受講申込書

様式第１号（６(1)関係）
（その１）
平成 28 年度愛媛県強度行動障がい支援者養成研修（基礎研修）受講申込書
平成
愛媛県知事
年
月
日
様
事業所長
氏
名
㊞
次の者に標記研修を受講させたいので、申し込みます。
ふ
り が な
生年月日
氏
名
㊞
性
S・H
年
月
日
□男・□女
別
強度行動
障がいを
有する者
に対する
支援経験
□有
□無
□予定
〒
受
講 者
の住所・連絡先
事業所名称
事業所所在地
現
所
属
TEL：
E-mail：
法人名：
連
事業所名：
〒
担当者
TEL：
□短期入所
□共同生活援助
□施設入所支援
□児童発達支援 □行動援護
事業所の
サービス種別
絡
□障害児入所支援
□重度訪問介護
□上記以外（種別：
）
※事業所における強度行動障がいを有する利用者数
（
）名
※重度障害者支援加算、重度障害者支援加算Ⅱ、重度障害児支援加算、強度行動障害児特別支援加算
の届出の有無
現 在 の 職種 と 実務 経
験年数（申込日現在）
□有・
□無
有の場合、届出書の写しを添付してください。
□
サービス管理責任者
（
年）
□
児童発達支援管理責任者
（
年）
□
サービス提供責任者
（
年）
□
相談支援専門員
（
年）
□
生活支援員
（
年）
□
その他職種（職種名：
）
（
年）
□ 行動援護従業者養成研修
□ 重度訪問介護従業者養成研修行動障害支援課程
□ 喀痰吸引等研修（□第１号・□第２号・□第３号）
取得済みの資格
□ 児童指導員
□保育士
□ 行動援護事業に従事
□ その他（
□ 重度訪問介護事業に従事
□ 加算の算定
受講目的
□ 強度行動障がい児者支援の知識・技術の取得
□ その他（
障がいの有無
）
）
受講上の配慮事項（例：手話通訳、点字資料、車椅子・電動車椅子使用、介助者同行など）
□有 ・□無
※同一事業所から複数名申し込む場合は、受講推薦 推薦順位
順位を御記入ください。
※御記入いただいた個人情報は当該研修の運営及び統計資料の作成に使用いたします。
開示することはありません。
番目／
人中
それ以外の目的で本人の了承なく個人情報を第三者に