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予防保健にかかわるさまざまな専門家から
2011年度 SPH 予防保健の実践と評価 予防保健にかかわるさまざまな専門家から、 予防保健の取り組み、研究、仕組み、現状、課題、 対策、将来像…など、 さまざまな話題をさまざまな角度から伺います。 本当は現場に出向いて行ってお聞きしたいお話しですが、 がまんしてください。 2011年度 SPH 予防保健の実践と評価 10:40-12:10 13:00-16:10 8/8 講義全体の説明 （佐々木）予防：社会を変え るか？個人を変えるか？ 等々力英美先生（琉球大学医学部医学科） 戦後沖縄の食と健康の変遷と地域介入研究 （チャンプルースタディ） 8/9 芳賀めぐみ先生（厚生労働省栄養専門技官）専門技官の視点からみた健康 行政の舞台裏：地域行政から国の行政まで 8/10 久山町研究の成果：学生発表 （8/8講義終了時に宿題を出し ます） 清原裕先生（九州大学大学院医学研究科） 久山町研究：地域レベルのコホート研究の 舞台裏 （佐々木）予防保健の実践力 と評価力をつける：講義と討 論 村山伸子先生（新潟医療福祉大学大学院） 地域における生活改善活動の実際（新潟県 とバングラデシュの事例から） 8/12 古井祐司先生（東京大学22世 紀医療センター）特定健診・ 保健指導の仕組み・現状・課 題 （佐々木）予防保健の実践力と評価力をつ ける 8/11 成績評価 出席日数 + 各講師との討論への質問提出数 1 序論（佐々木敏） 社会をどのように変えるか？ 個人をどのように変えるか？ 「食環境」とは？ お店（買う・食べる） 社会 家庭・学校など 食卓×習慣 食卓 料理 食品 栄養素 疾患 （代謝） すべてがつながっている 2 （例） 古くて新しい食塩問題 「食塩の疫学」から「健康政策」まで （基本姿勢） 病気から社会を見るのではない 社会から病気を見るのである ■ 高血圧の基準（数値）はどのように決められたか？ 拡張期血圧 -79 -120 120-9 収縮期血圧 130-9 140-59 160-79 180- 80-4 85-9 90-9 100-9 110- (mmHg) 至適 正常 正常高値 Ⅰ度高血圧 Ⅱ度高血圧 Ⅲ度高血圧 高血圧治療のガイドライン2009（日本高血圧学会） 3 ■ 高血圧の基準（数値）はどのようにして決められたかご存 じですか？ 高血圧になりやすいラットやマウスで実験して決めた 病院を受診した血圧が高めの人の血圧をたくさん測って決 めた 脳卒中や心筋梗塞にかかった患者さんの血圧をたくさん 測って決めた 健康な人（脳卒中にも心筋梗塞にもかかっていない）の血圧をたく さん測っておいて、だれが脳卒中や心筋梗塞にかかるかを 何年も見て、脳卒中や心筋梗塞にかかった人とかからな かった人の健康なころの血圧を比べて決めた ■ 正解は４番です 血圧と循環器疾患（脳卒中・心筋梗塞）の関係 高血圧は、脳卒中と心筋梗塞という2つの大きな病気の原因となります。 脳卒中と心筋梗塞はともに動脈、つまり、循環器の病気なので、まとめて循環器疾 患と呼ばれます。 血圧 ここ以上だと高 血圧といわれる 循環器疾患のかかりやすさ 循環器疾患のかかりやすさ 血圧と循環器疾患のかかりやすさの関連を示す概念図はどちらでしょうか？ 血圧 ここ以上だと高 血圧といわれる 血圧にはここからが危ないという境目はありません。 高ければ高いほど危ない。低ければ低いほど安全。 4 なぜ高血圧が怖いのか？ コホート研究のひとつ 9.0 8.0 7.7 6.7 7.0 相対危険 6.0 5.0 4.0 3.9 4.0 2.8 3.0 2.0 3.2 1.7 1.0 2.2 1.8 1.0 0.9 0.0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 収縮期 拡張期 <120 and <80 <130 and <85 <140 and <90 <160 and <100 <180 and <110 それ以上 1980年に測った血圧と、その後14年間の循環器疾患（脳卒中+心筋梗塞） による死亡数との関係（男性4245人、女性5393人） Nippon Data 80 Research Group. J Human Hypertens 2003; 17: 851-7. 収縮期血圧が160mmHg を超えるか拡張期血圧が100mmHgを超えると、血圧が低めの人に 比べて、その危険は女性2.2倍、男性では6.7倍になった。 なお、研究によって、どの人たちを調べたかなどが異なるため、結果は少しずつ異なる。 細かい数字のちがいを気にするのではなく、全体の傾向を読み取ってもらいたい。 100万人の血圧を測って、その後… 心筋梗塞で死亡したか否か 50-59歳でもっとも血圧が低かった人たちの死亡率に比 較した死亡率 脳卒中で死亡したか否か 80-89歳 80-89歳 70-79歳 70-79歳 60-69歳 60-69歳 50-59歳 50-59歳 40-49歳 収縮期血圧(mmHg) 収縮期血圧(mmHg) どの年齢で も、収縮期 血圧が20ｍ ｍHg上が ると死亡率 は2倍程度 に上がる。 Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 1903-13. 血圧：低ければ低いほど好ましい 5 食塩摂取量と加齢に伴う血圧上昇量 傾き 血 圧 1.4 1.2 年齢に対する調整した 収縮期血圧の勾配（mmHg/年） 1.0 0.8 現在食塩を15g/日摂取している20 歳のひとが、きょうから8g/日にし たとすると、しなかった場合に比 べて、60歳になったときの血圧の ちがいは16.3mmHgになる。 0.6 0.4 0.2 0.0 -0.2 ● ● ● ● 年齢 ● ● ● ● ●● ● ● ● ●● ● ● ●●● ●● ● ●● ● ● ● ● ● ●● ● ● ● ● ● ● ● ●● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 食塩１g/日摂取による年間収縮期 血圧上昇量は0.05812mmHg 50 100 150 200 250 24時間尿中Na排泄量（mmol） 24時間尿中排泄量と加齢に伴う収縮期血圧の上昇量との関連 インターソルトスタディ（世界52か所、１万人で24時間尿中Na排泄量と血圧を測定） 100 mmol Na = 食塩5.85g Intersalt study group. BMJ 1988; 297: 319-28 横断研究 (cross-sectional study) 病気を防ぎたかったら、 「ヒトはなぜ病気になるのか」を 知らなくてはならない。 「ヒトはなぜ病気になるのか」を 知りたかったら、 患者ではなく、 健康な人から調べ始めなくてはならない 6 食塩と高血圧（減塩による血圧降下） それぞれの食塩濃度の食事を30日間続けて摂取した後の収縮期血圧 （平均値）（DASH trial） (n=192) 研究方法：介入研究（ランダムな順序によるクロスオーバーデザイン） 割付デザイン 収縮期血圧(mmHg) 140 1か月め 2か月め 3か月め n 1 L M H 33 2 L H M 33 3 M L H 33 4 M H L 30 120 5 H L M 31 115 6 H M L 28 135 133.0 130.9 130 126.3 125 110 食塩摂取量 （g/日） 8.2 6.2 介入研究 (intervention study) 減塩による降圧効果（その２） 3.7 Sacks, et al. N Engl J Med 2001; 344: 3-10. Obarzanek, et al. Hypertension 2003; 42: 459-67. 減塩の効果はすぐに出るのか？ 8.2g食から3.7g食に変えたときの収縮期血圧の変化を１週間ごとに測った結果 減塩開始の１週間後にはすでに下がり始めていて、その後は徐々に減少量が小 さくなっていったようすがわかる。つまり、減塩をすると、どんどん血圧が下 がるのではなく、１か月少しくらい落ち着くものと思われる。 Obarzanek, et al. Hypertension 2003; 42: 459-67. 7 減塩による降圧効果（その２） 個人差はどれくらいあるのか？ 食塩感受性の有無は存在するのか？ 8.2g食から3.7g食に変えたときの収縮期血圧の変化を１週間ごとに測った結果 -5mmHgのところの人数がもっとも多くなっているが、左右にばらついている。 5mmHg以上血圧が上がった人が15％くらい。減塩への血圧の反応はかなりの個人差がある。 その一方、ばらつき（分布）はほぼ左右対称形。 しばしば、「食塩への感受性の有無」 といわれるが、もしもこの感受性をもっている人ともっ ていない人に二分されるのであれば、分布は２つの山をもつはず。そうではなく、山が１つに なっているのは、反応の個人差は大きいものの、感受性あり、感受性なしときれいに分かれる （遺伝子ありなしのように）のではないことを示す。 Obarzanek, et al. Hypertension 2003; 42: 459-67. 未来を予測してみましょう 現在14g/日の食塩を毎日食べている35歳の男性が、そのまま食べ続けて65歳に なった場合と、7g/日に減らして65歳になった場合の血圧の差は、 収縮期血圧（mmHg） 170 160 14g/日の場合 150 140 7g/日の場合 男性 130 女性 120 年齢（歳） 110 35 45 55 65 75 1971年循環器疾患基礎調査 X年後の収縮期血圧（mmHg）≒現在の血圧＋0.058×X年×食塩摂取量(g/日） 8 あなたはこの30年間で塩を何キロ食べましたか？ 1日あたり14g＝153キロ。 1日あたり7g＝77キロ。 収縮期血圧（mmHg） 170 160 14g/日の場合 150 140 男性 7g/日の場合 130 女性 120 13歳分の差 110 35 45 52 年齢（歳） 55 65 75 1971年循環器疾患基礎調査 X年後の収縮期血圧（mmHg）≒現在の血圧＋0.058×X年×食塩摂取量(g/日） 当たり前ですが、 （疫学）研究の結果はわれわれにたくさんの示唆を 与えてくれます。 でも、 この当たり前が世の中に あまり伝わっていません。使われていません。 なぜだろう？ 「科学リテラシー」のひとつ、「健康情報リテラシー」の 貧しさのためか？ 9 記述疫学研究 24時間尿中Na排泄量から計算したNaCl排泄量（国別平均値、g/24h） 18 16 14 12 No salt culture 10 8 6 4 2 0 スペイン、ポルトガル、イタリア。 日本、韓国、中国北部。 BMJ 1988; 297: 319-28から改変引用. 24時間尿中排泄量（200人ずつの平均値）全世界52地域、10079人 ナトリウム(Na)とカリウム(K)は摂取量の8割が尿に出てくることを利用 K排泄量 (mmol/24h) 地中海（イタリ ア・スペイン・ポ ルトガル） 日本（３地域） 東アジア（中国 北部、韓国） 未開地域 Na排泄量 (mmol/24h) Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297: 319-28. 文明地域の中では、 日本を含む東アジアは、高塩分、低カリウム食である点に注意 地中海食は、カリウムは豊富。しかし、食塩はけっこう多い。 10 食塩摂取量（g/日）の分布 ていねいな16日間秤量式食事記録法による 30～69歳の男女95人ずつ（男性の一部が 70歳以上）、長野・大阪・鳥取 25 女性: 10.6±2.0 20 15 高血圧学会 <6g 男性: 12.7±2.4 食事摂取基準 <7.5, <9g 10 5 <1 <2 <3 <4 <5 <6 <7 <8 <9 <10 <11 <12 <13 <14 <15 <16 <17 <18 <19 <20 <21 <22 <23 <24 <25 0 Okubo, et al. Public Health Nutr 2006; 9: 651-7, Murakami, et al. Br J Nutr 2008; 99: 639-48 などで用いたデータを解析 6g/日の人はいなかった。 食事摂取基準（男性9g/日未満、女性7.5g/日未満）はそれぞれ3人ずつ。 個人を知るには他の個人との 集団を知るには他の集団との 比較が必要である 11 参考：昭和55年循環器疾患基礎調査報告 厚生省公衆衛生局編 日本心臓財団 血圧別の人口分布（人口=10万人とすると） 30000 【現状】 25000 20000 15000 10000 5000 0 <119 120- 125- 130- 135- 140- 145- 150- 155- 160- 30000 全員の血圧が5mmHg 下がった場合 25000 20000 15000 Population strategy Population approach 10000 5000 0 <119 高血圧者を全員 治療した場合 High-risk strategy High-risk approach 120- 125- 130- 135- 140- 145- 150- 155- 160- 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 <119 120- 125- 130- 135- 140- 145- 150- 155- 160- 佐々木敏. EBNと栄養疫学. 同文書院, 2005. １年当たり死亡数の分布（人口が10万人の場合） 100 現状 80 8 60 6 40 4 20 365人死亡 0 2 <119 0 <119 120- 125- 130- 135- 140- 145- 150- 155- 160- 100 アメリカ人男性（35万人）を6年間 追跡した結果から類推して作成。 80 1000人当たり年間死亡数 40 Stamler. Hypertension 1991;17:I-16-I-20. 120- 125- 130- 135- 140- 145- 150- 全員の血圧が5mmHg下がった場合 155- 160- 320人死亡 60 20 0 <119 100 120- 125- 130- 135- 140- 145- 150- 高血圧者を全員治療した場合 80 155- 160- 316人死亡 60 40 20 0 <119 120- 125- 130- 135- 140- 145- 150- 155- 160- 佐々木敏. EBNと栄養疫学. 同文書院, 2005. 12 国民が3g/日の減塩ができたら減少すると期待される死亡数（％）（USA） #14055. Bibbins-Domingo, et al. N Engl J Med 2010; 362: 590-9. 問題：その恩恵を感覚として感じることができない。 個人の利益 vs. 集団の利益 個人の（見かけ）の利益を優先して、 集団の利益（確率的に個人に割り振られる）を 失ってはならない セシウム汚染牛肉問題： 全頭検査は是か非か？ 日本はBSE問題で牛の全頭検査を実施した経験がある。参考になるか？ 13 日本人の食事摂取基準（2010年版）* ナトリウムの食事摂取基準（mg/日、（ ）は食塩相当量 [g/日]） 性別 男性 女性 目安量 目標量 0～5（月） 推定平均 必要量 － 100（0.3） 6～11（月） － 600（1.5） 年齢 － 推定平均 必要量 － 100（0.3） － － － 600（1.5） － 目安量 目標量 1～2（歳） － － （4.0未満） － － （4.0未満） 3～5 （歳） － － （5.0未満） － － （5.0未満） 6～7 （歳） － － （6.0未満） － － （6.0未満） 8～9 （歳） － － （7.0未満） （8.0未満） － － － 10～11 （歳） － － － （7.0未満） （7.5未満） 12～14 （歳） － － （9.0未満） － － （7.5未満） 15～17 （歳） － － （9.0未満） － － （7.5未満） 18～29 （歳） 600（1.5） － （9.0未満） 600（1.5） － （7.5未満） 30～49 （歳） 600（1.5） － （9.0未満） 600（1.5） － （7.5未満） 50～69 （歳） 600（1.5） － （9.0未満） 600（1.5） － （7.5未満） 70以上（歳） 600（1.5） － （9.0未満） 600（1.5） － （7.5未満） 妊婦（付加量） － － － 授乳婦（付加量） － － － 生存に必要な量 *食事・栄養摂取に関するガイドライン： 厚生労働省から5年ごとに発表されている 生活習慣病の 一次予防のため 日本人の食事摂取基準（2010年版） 厚生労働省から5年ごとに発表されている。エネルギー・栄養素摂取 量に関する基準：昔は栄養所要量と呼ばれていたもの エネルギーと34種類の栄養素について、健康維持・増進、生活習慣病 一次予防の観点から、摂取すべき量が示されている。 食事改善（食事指導、食教育など） 給食管理 他のガイドラインの基礎資料 栄養成分表示 食生活指針など 食事に関する あらゆる基準 やガイドライ ンは「食事摂 取基準」に基 づいている フードガイド・フードピラミッド （食事バランスガイド） 国民に直接に伝えるための食事ガイド 参考図書 佐々木敏、食事摂取基準入門--そのこころを読む--. 同文書院、2010 14 栄養成分表示 加工食品につけられる（ことがある）。 義務ではないが、エネルギー、たんぱく質、脂質、炭水化物、ナトリウ ムは必須。それ以外は自由 他の国では、 percent daily value といって、これを食べると一日に食べたい量 （またはこれ以上食べたくない量）の何％になるかを同時に表示し ている場合もある この場合なら、 男性（成人）： 5.8÷9.0＝64% 女性（成人）： 5.8÷7.5＝77% http://www.caa.go.jp/foods/index5.html 15 食事バランスガイド 国（厚生労働省・農林水産省）が定めた実践のための食事ガ イドでは、残念ながら、「減塩」はあまり重要視されていな いようにみえる。 ■料理（主食、副菜、主菜）で表現したのが画期的 ■水、お茶、菓子、嗜好飲料、運動が外に添えられている ■豆類（大豆製品）が主菜（肉・魚など）に含められている ■塩・油脂などの調味料が（少なくとも図には）入っていない 食塩はイラスト化しに くいという弱点がある かもしれないが… 基本概念はすばらしい・・と思う。 しかし、内容は・・？ 科学的根拠（研 究）が希薄。 行政は 手を打っている または、手を打とうとしている （効果は疑問？） （まだ頼るべき科学も不十分？） 16 世の中を動かすには、 親しみやすい、記憶に残りやすい、好感度の高い、 メッセージがたいせつ あなたは一生のあいだに食塩を何キロ食べることにしますか？ 『減塩』から『節塩』へ お塩のエコ（eco） ■減塩のイメージは後ろ向き ■子ども（幼児）には「減」ではない 「味の要、命の要」のお塩を大切に楽しみましょう♪ 食塩摂取量（全年齢の平均値、g/日）の推移 3日間または1日間食事記録法による 国民栄養調査・国民健康栄養調査 16.0 14.0 12.0 食事摂取基準 （2010年版） 10.0 （男性） 8.0 （女性） 6.0 4.0 2.0 0.0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 国民（全年齢）の平均値として12～14g/日程度で推移してきた。最近 、11g/日程度にまで減少。 17 ところが…、薄味にはなっていない 3日間または1日間食事記録法による 国民栄養調査・国民健康栄養調査 食塩濃度（g/1000kcal） 食塩/エネルギー（カロリー）×1000 2400 エネルギー摂取量の推移 2300 g/日* 2200 2100 2000 1900 1800 1700 1600 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 過去30年間の「減塩政策」は成功とはいえないのではないか？ 食塩摂取量の日米比較： 1000kcal摂取あたりグラム数（平均値） 7 6.1 平均摂取量（g/1000kcal） 6 5.0 5.2 5 4.8 4.0 4 3.9 5.5 5.6 5.3 5.3 5.7 5.5 5.8 4.6 3.9 3.8 6.6 6.2 6.0 4.2 4.1 4.1 3.9 4.0 4.0 6.6 3 男性（日本) 2 女性（日本) 男性（USA) 1 女性（USA) 年齢（歳） 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 日本：国民健康・栄養調査 2006 （n=8864, 1日間記録法による） USA: NHANES 2003-2006（n=16822, 24時間思い出し法による） #14054. Institute of Medicine (US) Committee on Strategies to Reduce Sodium Intake. Strategies to Reduce Sodium Intake in the United States. 2010: 1-493. 18 記述疫学研究はすべての基本 特に時系列研究はたいせつ 19 危険因子はわかった（としよう） でも、 人（社会）はそれを止めない。 どうすれば止めてくれるのだろう？ （危険因子探しに終わってはいけない） 「たばこは健康に悪い」 わかっちゃいるけど… 情報を そのまま伝える 理性に訴える 20 恐怖をあおる （しかたがないけど） 感性に訴える 21 人の行動をどうやって変えるか？ 理性に訴える 情報・環境・商品 の 提供 感性に訴える 強制的に変える Population approach 危険因子 への 曝露 が適する条件 疾患 両方ともありふれていること 両者の関係がほぼ全員に成立すること ■その方策（減塩）によって、ほぼすべての人がその恩恵に浴すること （性・年齢・遺伝背景などによるちがいがないか少ないこと） ■その方策（減塩）によって、不利益を被る人がほとんどいないこと ■その方策（減塩）が、個人の努力よりも社会の努力によるほうが実施 しやすいこと ■その方策（減塩）に要する経費が安価なこと 減塩による高血圧予防はPopulation approachが適している 22 Population approach 環境を変える 「無意識のうちに変えてしまう」ことがたいせつ 人は塩をちゃんと味 わって食べている か？ 食堂や飛行機の中で、 1900人以上を対象とし て、ソルトシェーカー の穴の面積と食塩使用 量の関係を調べた。 #2966. Greenfield H, et al. Nature 1983; 301: 331-2 23 注文したメニューのエネルギー量と本人が認識していたエネルギー量のちがい （アメリカのファストフード店で行われた研究） アメリカのファストフード店 で、食べ終わった人に「いま 食べた（正しくは、注文し た）ものは何キロカロリーだ と思いますか？」と尋ねた。 注文したメニューのエネルギー量と本人が認識していたエネルギー量のちがい （アメリカのファストフード店で行われた研究） 実際のエネルギー量と 推定されたエネルギー 量の関係をもっともよ く表す曲線 実際のエネルギー量（kcal） y=x Wansink B, et al. Ann Intern Med 2006; 145: 326-32. 24 食べる量は「袋の大きさ」に比例するか？ 間食 （おやつ） A群 好きなだけ食べて よいです♪ 夕食 12人 好きなだけ食べて よいです♪ おかわり自由 B群 ルール： 袋に手を突っ 込んで食べる 12人 C群 女性34人 男性26人 12人 D群 12人 E群 12人 １習慣以上の間隔を置いて、この実験を５回繰り返 しました。全員が５つすべてを体験しました。 Rolls, et al. Appetite 2004; 42: 63-9. 食べる量はポーションサイズ（袋の大きさ）に比例する 1800 288 夕食 1600 間食（ポテトチップ） 1400 摂取量 (kcal) 1200 0 148 114 36 81 8 0 66 142 1229 1000 1167 800 600 928 914 873 833 271 295 886 1241 1179 142 212 1079 400 200 0 136 185 女性 (n=34) 319 330 443 452 男性 (n=26) 肥満していない若年男女に間食に５種類の袋入りポテトチップを自由摂取させ、間食とその後の夕食の 摂取エネルギー量を測定した。全員がすべての袋を食べた（試験の感覚は1週間以上離した） 間食（ポテトチップ）摂取量は袋の大きさに有意に比例した（p<0.001）。間食+夕食摂取量も袋の大き さにほぼ比例した。大きな袋を食べたときでも夕食を食べ控える現象はあまり起こらなかった。 Rolls, et al. Appetite 2004; 42: 63-9. 25 いっしょに食べる相手によって食欲は変わるか？ いっしょに食べたもの M&M Granola いっしょに食べる人 2人で映画を見ながら食べても らいました。 #14412. McFerran B, et al. J Consumer Res 2009. いっしょに食べる相手によって食欲は変わるか？ やせている人と食べるときのほうが よく食べた。 相手がたくさん食べるときは、やせ ている人と食べるときのほうがよく 食べた 相手がほとんど食べないときは太っ ている人と食べるときのほうがよく 食べた。 #14412. McFerran B, et al. J Consumer Res 2009. 人は（太っている人よりも）やせている人の食行動の影響を大きく受ける。 26 社会環境を変えよう！ ■コンビニ弁当の「しょうゆさし」を撤廃したい （使わないのにもったいない） ■インスタント麺の袋や容器に「粉末スープはお好みに合わせてお使いく ださい」と付けたい（「別に使わなくてもいい」ということを知っています か？） ■小皿料理運動を展開したい（みんなもっと居酒屋に行ったらいいと思う。お 酒が増えるからダメか！） ■「ポテトもいかがですか？」と誘う店員は痩せていたら禁止（無理か！） ■コーラのCMのモデルは痩せていたら禁止（無理か！） 社会の前に自分・わが家の環境を少しだけ変えよう！ そういえば、5年前の引越しでテレビを捨てて以来、テレビがない。 ときどき、見たいと思う。買おうかなと思う。ホテルに泊まるとテレビに見 入ってしまう。 近所のお店の種類と数に食塩とカリウムの摂取量は影響を受けるか？ 18-22歳女性（全国の15大学に在学する904人） 24時間蓄尿（NaとK排泄量を測定） 住所から位置（緯度・経度を算出） 全国電子電話帳（ビジネス版）+企業HPなど 店名からお店を分類 住所から位置（緯度・経度を算出） 肉屋 魚屋 八百屋・果物屋 パン屋・お菓子屋 米屋 コンビニ スーパーマーケット 0.5mile (0.8km) 住所 #13231. Murakami K, et al. Br J Nutr 2010; 104: 1043-50. お店の分類が難しかった、位置情報への変換に時間を要した 27 近所のお店の種類と数に食塩とカリウムの摂取量は影響を受けるか？ 高Na 悪い 低K P for trend 0.06 0.03 0.049 良い 低Na 高K 調整変数：調査年、地方、市町村の別、大学の種類、居住状況、 外食頻度、身体活動レベル、BMI、他のすべてのお店の数。 #13231. Murakami K, et al. Br J Nutr 2010; 104: 1043-50. パン・菓子・米のお店＝高Na・低K 野菜・果物のお店＝低Na・高K 引越しをするときには、 近所のお店をきちんと調べよう 家庭外環境もたいせつですが、家庭内環境も… 28 カリウム摂取量は教育歴に関連した。食塩摂取量は関連しなかった 日本人妊婦の摂取量（n=1002） 2500 Na: p=0.79, K: p=0.0002 Na 習慣的摂取量 （mg/1000kcal） 2040 2037 2030 2000 1500 K 1101 1161 1188 中(n=413) 高(n=266) 1000 500 低(n=323) 教育歴 （追加）家庭の収入はどちらにも関連していなかった。 Murakami, et al. Nutr Res 2009; 29: 164-72. 減塩には環境の改善 が適している。 高カリウムには、教育が適しているかもしれない。 結婚相手は、・・・ 親から子どもに遺伝するのは遺伝子だけではない 行動や意識、規範も遺伝する（家庭環境・家庭教育） ところで、あなたはあなた自身をどのくらい知っていますか？ 29 Individual approach 「自分」を知る 人は、他人や社会ではなく、自分に興味がある ただし、 ■「動機づけ」「理解力」のあること、 ■「安い」こと、 が前提となる。 BDHQ（簡易型自記式食事歴法質問票）を 体験してみましょう あなたは？ 30 あなたは自分の 血圧を知っていますか？ 食塩摂取量を知っていますか？ なぜ、 リスクだけを教えて、どうすればよいかを正しく教えようと してこなったのか？ 製薬企業と治療医療の保護のためか？ 31 2011/08/12（金） 13:00-16:10 予防保健の実践と評価 佐々木敏 予防保健に求められる 調査法と教育法 対象者個人の興味と利益に着目して （例：BDHQ：簡易型自記式食事歴法質問票） 調査と教育：同時にできたら、最高！ 集団で個人指導ができたら最高！ 経費計算 人数 データ入力・計算時間 出力時間（秒/枚） 出力時間（合計） その他 合計時間 人件費（時間あたり） 諸経費（時間あたり） 総額 ひとりあたり（円） 33 15 12 79.2 15 109.2 3000 3000 10920 331 合計 分 秒 分 分 分 円 円 円 円 カラー 1枚あたり 12 枚 40 円 15840 円 480 円 811 円 実際には、もっと他にも必要でしょうが…。 1 「地域保健」で求められる質問票の条件 ■ 安い！（所内での労働・消耗品も計算に入れること） ■ 参加者の負担が少ない ■ 参加者にとって魅力的で役に立つ（結果が返る） ■ 応諾率が高い ■ 標準化が容易 ■ 欠損値や非論理値のチェックと再調査が容易 ■ データの入力と処理が容易かつ安価 ■ 知りたい情報が得られる ■ 妥当性がある程度明らかになっている 地域保健の担当者に求められる条件： 何を知るべきか、変数レベルまできちんと決められる能力がある 「食習慣を知りたい」とかぼんやりしたことは言わない。 「何を知るか」「何をあきらめるか」を根拠をつけて分けられる。 使い分けを知って おきましょう 現在、主に使われている食事調査法 食物摂取頻度法 食事歴法 食事記録法 思い出し法 陰膳法 生体指標 調査法には、それぞれ長所と短所があります BDHQ-A 4/43 2 ある１日の食べ方 ＝ 習慣ではない 健康な中年男性３人の１日ごとのエネルギー摂取量（16日間秤量食事記録調査） 4000 ていねいな食事記録による kcal/日 3500 3000 2500 2000 1500 食べるものは日々揺れている。「ある日」を調べても食習慣はあまりわからない。 １日間や数日間の食事記録では、個人の食習慣を把握するのは困難 ある健康な中年３人の１日ごとのビタミンD摂取量（16日間秤量食事記 録調査） 縦軸の単位はμg/日。赤線は目安量（5.5μg/日）。 30 A B C 25 20 15 10 5 0 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D08 D09 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 ていねいな食事記録による 3 目的は？ ビタミンD摂取量について、○○を知りたい。 ■ 平均 ■ 分布（平均、標準偏差、最小・最大） ■ 不足者率（たとえば、目安量[成人で5.5μg/日]を下回る人） ■ 骨密度との関連（相対危険） 日本では、１日間秤量食事記録法で行われることが多い 問題は？ 過小申告 成人男性における 国民健康・栄養調査（2005年）で得られた年齢 階級別のエネルギー摂取量の平均値と日本人のための食事摂取基準 （2010年版）の推定エネルギー必要量（身体活動レベルⅡ）の比較 3000 EER男性 2650 NNS男性 2650 2500 EER女性 2450 2147 2000 1950 1685 2162 2200 2000 1950 1730 1777 NNS女性 ほぼすべての食事 調査で過小申告は 起こる。 秤量食事記録法は、 「理想的ではない が、最善の方法で ある」 2200 1984 1700 1634 1500 18～29歳 30～49歳 50～69歳 70歳以上 過小申告の存在を知ること、認めることが大切。 調査法を批判してはならない！ 4 申告誤差の存在と程度を知っていること 例：女性のみ（73人） 3000 推定エネルギー B DHQによる摂 必要量 取エネルギー 平均 1978 1696 標準偏差 18 358 平均- 標準偏差 1960 1338 平均+ 標準偏差 1996 2054 EI/ EER(%) 平均 標準偏差 平均-標準偏差 平均+標準偏差 2500 2000 1500 - 14 18 - 32 4 1000 500 個人ごとにみると申告誤差がかなり大 きいことがわかる 1800 2000 2200 エネルギー調整をして申告誤差の影響を除かなければ、食事摂取基準との比較が 困難なことがわかる 全体としては14％の過小申告。30％の過小申告から4％の過大申告のあいだに7割 の人がいる。この範囲に入っていればまずまずだろう。 この講義に出席している学生 男女33人 （kcal/ 日） 平均 SD 推定エネルギー BDHQによる摂取 必要量（EER） エネルギー（EI) 224 4 33 3 17 02 6 75 EI/ EER(% ) 平均 SD 0 .75 0 .24 二重標識水法で測定した真のエネルギー 必要量（ER）のSDは男性 （200kcal/day）、女性（160kcal/day） 程度。 #6427. Brooks GA, et al. Am J Clin Nutr 2004; 79(Suppl): 921S-30S. 個人ごとにみると申告誤差が かなり大きいことがわかる この数値は明らかに真実ではない（おおむね、過小申告）。 5 どこでも起こる申告誤差（BDHQにおける例：エネルギー） 年齢（歳） n= 205 平均= -17％ 標準偏差= 20％ 許容限界の理論値はない。どれを除外するかは難しい。 欠損値・非論理値（BDHQにおける例） 選択肢 低脂肪乳 1 2 3 4 5 6 7 8 9 欠損 対象者 5 33 11 12 7 11 124 0 0 2 205 普通乳 玄米・胚芽 米・・ 7 62 25 33 16 13 49 0 0 0 205 21 46 58 80 0 0 0 0 0 0 205 コーヒー・紅 主食のある ごはん 茶に入れる 朝ごはん 砂糖 12 37 147 0 0 0 0 0 0 9 205 156 8 6 5 2 6 5 4 13 0 205 2 0 2 8 65 94 24 7 3 0 205 できるだけ発生を少なくする構造的工夫がたいせつ チェックし、再調査する姿勢・仕組みがたいせつ 6 おそらく非論理回答（BDHQにおける例） 食品 低脂肪乳 (g/日) 普通乳 鶏肉 豚肉・牛肉 ハム レバー いか・たこ・えび・貝 骨ごと魚 ツナ缶 干物 脂がのった魚 脂が少ない魚 たまご とうふ・油揚げ 納豆 いも 頻度 食べなかった 食べなかった 週に1回 週に1回 食べなかった 食べなかった 週に1回未満 食べなかった 食べなかった 週に1回 食べなかった 食べなかった 週に1回 週に1回 週に1回 食べなかった 食品 漬物（緑葉野菜） 漬物（その他） 生（レタス・キャベツ） 緑葉野菜 キャベツ にんじん・かぼちゃ だいこん・かぶ 根菜 トマト きのこ 海草 洋菓子 和菓子 せんべい ｱｲｽｸﾘｰﾑ 栄養価計算結果は、327kcal/日 … 頻度 食べなかった 毎日1回 食べなかった 食べなかった 食べなかった 食べなかった 食べなかった 週に1回 食べなかった 食べなかった 食べなかった 食べなかった 食べなかった 食べなかった 食べなかった 食品 柑橘類 かき・いちご その他 マヨネーズ パン そば うどん ラーメン パスタ類 緑茶 紅茶・ウーロン茶 コーヒー コーラ 100％ジュース めし みそ汁 お酒 頻度 食べなかった 食べなかった 週に1回未満 食べなかった 週に4～6回 食べなかった 週に1回未満 食べなかった 食べなかった 飲まなかった 飲まなかった 週に2～3杯 飲まなかった 飲まなかった 食べなかった 食べなかった 飲まなかった 解析に含むか、除くか？ チェックし、再調査する姿勢・仕組みがたいせつ BDHQの解析例：年齢階級別平均値 推定エネルギー必要量を摂取していると仮定 女性163人、20～69歳、申告誤差が総エネルギーで±40％未満 総脂質(%E) 食塩相当量（g/日） カリウム(mg/日) 年齢階級 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代 60歳代 人 21 41 47 38 16 カルシウム(mg/日) 7 BDHQの特長 （簡易型自記式食事歴法質問票） 【個人結果帳票】 種類が多い （一般基本編、食事バランスガイド編、疾 患編[4種類]、栄養素編[11種類]、詳細編な ど） 見やすい（少しややこしい） 数多くの知見に基づいている 迅速 【質問票】 科学的に設計されている 妥当性が検証されている 【データ】 EXCELファイル 決まったファイル構造 解析方法が定型化されている 記入しやすい（15分） チェックしやすい 入力しやすい 詳しくは、 「EBNJAPAN」にて 結果の表示方法は科学的であるべき （現実には難しい場合も多いが…） 日本人の食事摂取基準（2010年版） EAR＝推定平均必要量、RDA＝推奨量、AI＝目安量、DG＝目標量 根拠あり 根拠希薄 8 必要なのは、アセスメントである アンケートではない 対象者からみれば、 調査ではない、アセスメントである × 食習慣についての調査結果がでましたので… ○ お食事についてお聞きしました結果ができましたので… 対象者に魅力的な（役に立つ）食事アセスメントとは？ ヒトは自分に興味がある 9 どこにでもある最悪のシナリオ 日本人は食事の欧米化によって脂肪の摂取量が多くなりすぎています。 食塩の取りすぎはよくありません。 牛乳・乳製品が足りていません。 野菜が足りていません。1日に350ｇが目安です。 主食、副菜、主菜、牛乳・乳製品、果物がそろった食事ができていません。 最近、朝食を抜く人が増えています。 （大阪バージョン） そやさかい、 脂肪の取りすぎに注意し（串カツの衣は剥ぎ…衣はいだら単なる肉 や）、減塩に励み（ソースつけるの禁止）、牛乳・乳製品を欠か さずに取り、野菜を350ｇ食べ（そもそもいま何ｇ食べとんのか知 らんのに）、主食、副菜、主菜、牛乳・乳製品、果物がそろっ た食事に気をつけ（お好み焼きは何や？） 、朝食を食べるよう に心がけましょう。 あなたの心に響きますか？ 対象者に魅力的な（役に立つ）食事アセスメントとは？ 食品や料理だけで 食事指導をしてはいけない 10 「パン派」の人よりも「ごはん派」の人のほうに気をつけてもらいたいことは？ 相対的な摂取量（％） 180 160 大豆 140 魚 野菜 120 100 肉 果実 80 乳製品 60 菓子 40 20 0 パン -5～-7回 ごはん -1～-4回 0～2回 3～5回 6～7回 朝食の主食（ごはん－パン）[回/週]と１日に食べる食品の関係 1771人の女子大学生 Sasaki, et al. J Community Nutr 2002; 4: 83-9. もう1枚、見てみましょう。 「パン派」の人よりも「ごはん派」の人のほうに気をつけてもらいたいことは？ 食塩 相対的な摂取量（％） ビタミンC 鉄 食物繊維 カルシウム 総脂質 飽和脂肪酸 1枚前と同じ人たちです。 栄養価計算をして、 栄養素摂取量を示しました -5～-7回 -1～-4回 0～2回 3～5回 6～7回 朝食の主食（ごはん－パン）[回/週]と栄養素摂取量の関係 1771人の女子大学生 Sasaki, et al. J Community Nutr 2002; 4: 83-9. 「気をつけてもらいたいこと」は同じでしたか？ ちがった場合は、どこがちがいましたか？ なぜ、そのように考えてしまったのでしょうか？ 詳しくは、 「栄養と料理４月号」にて 11 対象者に魅力的な（役に立つ）食事アセスメントとは？ 病名だけで食事指導をしてはいけない ２つの「健診の結果（食事指導付き）」をお見せします。 あなたご自身の結果だと考えてください。 どちらが魅力的ですか？ ① 健診の結果、血圧が高く、LDLコレステロールが高いことがわ かりました。 収縮期血圧： 142mmHg 拡張期血圧： 86mmHg LDLコレステロール： 154mg/dl コメント 塩辛いものを避け、揚げ物にも注意してください。 ラーメンのスープなどはできるだけ残すようにしてください。 塩分を少なくするためには、お酢をうまく使うことをお勧めし ます。おしょうゆの代わりにレモンをかけて食べるのもよいで す。 揚げ物は避けてください。揚げ物を食べるときには衣はできる だけ食べないように気をつけてください。 野菜はたっぷり食べるようにしてください。コレステロールの 多い食品（イクラなど）には気をつけてください。 12 ② 健診の結果、血圧が高く、LDLコレステロールが高いことがわかり ました。 収縮期血圧： 142mmHg 拡張期血圧： 86mmHg LDLコレステロール： 154mg/dl 食塩摂取量： 約11.0g/日 アルコール： 約2.2合/日 飽和脂肪酸： 右の図 肉類 乳製品 あなた 魚類 2.1 平均的な日本人 4.1 2.4 0 卵類 2.3 2 油脂類 0.4 0.7 1.0 4 0.7 6 1.6 その他 1.3 2.4 0.8 8 10 12 ％E ＝ 総エネルギーにしめる割合（％表示） 食塩はほぼ日本人の平均に近く、気をつけたいところですが、問 題の中心は他にあるようです。アルコール摂取量が多いですね。 LDLコレステロールには飽和脂肪酸をとり過ぎないようにしたいと ころです。どの食べ物に問題があるか、図をみて考えましょう。 臨床データだけで行う食事指導は精度も効率も悪い 食塩 高血圧 カリウム エネルギー アルコール 漬物 みそ汁 麺類のスープ 煮物の時間 肉・魚類加工品 調味料（レモン！） 野菜 果物 煮汁に出ていく 精製すると減る ・・・ ・・・ へたな鉄砲も数撃ちゃ当る？ 人は、一度に、覚えるのは７つまで、 実行するのは３つまで、 だそうです。 13 食習慣を深く探る… 減塩の方法にもいろいろあるはずだ 「あなた」の場合、 ・調味料由来が多い（みそ汁？ 卓上調味？） ・魚介類由来が多い（干物、塩蔵が多いため？） BDHQによる 食習慣を深く探る… 食塩に大きく関連する食品摂取頻度や調味・調理法をチェックしよう 「あなた」の場合、 ・調味料由来が多い（麺類だ！ それに、みそ汁） ・魚介類由来が多い（干物、塩蔵が多い！） BDHQによる 14 食習慣を深く探る… カリウムをもっと＝野菜・果物だけではない BDHQによる 「あなた」の場合、 ・野菜・果物が少ない ・魚介類・いも類・乳類・調味料…など、あらゆるもの由来が少ない …なぜだろう？ 400mg/日摂取群に対する相対危険 Ca摂取量と女性の骨折の関係 （日本人[椎骨]・欧米人[大腿骨頭]） 1.6 日本の研究（4万人） 1.4 欧米の研究（17万人） 1.2 1.0 0.8 0.6 これくらい食べていた人たちの 骨の折れ方に比べて... 0.4 0.2 0.0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Nakamura, et al. Br J Nutr 2009; 101: 285-94. Bischoff-Ferrari, et al. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1780-90. Ca摂取量の非常に低い女性でリスクが上昇する可能性ある。 （注意）成人してからのCa摂取量の影響をみている。 15 推定平均必要量 1.0 推奨量 耐容上限量 目安量 0.5 0.025 摂取過剰によって健康障害が生じるリスク 摂取不足によって健康障害が生じるリスク （復習）鍋底型カーブ ● 0.0 習慣的な摂取量 550 650 850 【問題】 骨折予防のために、 カルシウムはたっぷり取るようにすべきですか？ ■550mg/日未満なら、 たっぷりとることを強くお勧めします。 ■ 550～650（70歳以上は600）mg/日なら、 もう少しとるほうがよいみたい。 ■ 650（70歳以上は600）mg/日なら、 これ以上とってもメリットはないかも。 他の危険因子のことを考えましょう。 個人の摂取量がわからなければ、指導できない 16 「地域保健」で求められる質問票の条件 ■ 安い！（所内での労働・消耗品も計算に入れること） ■ 参加者の負担が少ない ■ 参加者にとって魅力的で役に立つ（結果が返る） ■ 応諾率が高い ■ 標準化が容易 ■ 欠損値や非論理値のチェックと再調査が容易 ■ データの入力と処理が容易かつ安価 ■ 知りたい情報が得られる ■ 妥当性がある程度明らかになっている 地域保健の担当者に求められる条件： 何を知るべきか、変数レベルまできちんと決められる能力がある 「食習慣を知りたい」とかぼんやりしたことは言わない。 「何を知るか」「何をあきらめるか」を根拠をつけて分けられる。 2011/08/08-12 10:40-12:10, 13:00-16:10 予防保健の実践と評価 予防・保健実務実践のための基礎研究があまりに少ない 予防・保健実務実践のための関連領域教育があまりに少ない …と思わないか？ おつかれさまでした♪ 17