骨粗霧症:診 断と治療の進歩 - J

骨粗霧症:診 断と治療の進歩
トピックス
皿.骨 粗霧症の診断
2.骨
伊東
昌子
折の診断
高尾正一郎
要
脊 椎X線
上谷 雅孝
旨
写 真 に 基 づ く椎 体 計 測 は 骨 粗 鞍 症 の 診 断 と 治 療 効 果 判 定1こ不 可 欠 で あ り,定 量 的 あ る い は 半
定 量 的 な 評 価 を お こ な う.骨 脆 弱 性 に よ る 骨 折 は 骨 盤 骨 や 四 肢 骨 に も認 め ら れ る が,そ
る 場 合,な
る.骨
ら び に 骨 折 の 良 性 ・悪 性 の 鑑 別 診 断 に はCT,
MR,骨
シ ンチ グ ラム な どの 検 査 法 が必 要 と な
折 の 診 断 に お け る 放 射 線 学 的 な ア プ ロ ー チ を 中 心 に 述 べ る.
〔日 内 会 誌
Key
の診 断 に 苦慮 す
words:骨
粗 巻 症,骨
軟 化 症,
94:663∼669,2005〕
insufficiency fracture
cident fracture)を 評 価 す る こ と は,骨 粗 霧 症 の
診 断 や 重 症 度 評 価,あ
は じめ に
るい は 治療 効 果 の評 価 に
重 要 で あ る.
腿骨
通 常 の 胸 部X線 側 面 撮 影 で 脊 椎 の圧 迫 骨 折 が 発
頸 部 骨 折 は 寝 た き りの 原 因 と して 上 位 に ラ ン ク
見 され る こ と も多 い1).閉 経 後 女 性 の ル ー チ ン胸
づ け られ て お り,脊
部 撮 影 で14%に
骨 粗 巻 症 に 伴 い 発 生 す る 骨 折 の う ち,大
椎骨 折 を有 す る こ とは次 の
骨 粗 巻 症 性 骨 折 の 高 リ ス ク を 意 味 し,多
と患 者 のquality of life(QOL)を
発する
損 な う.こ
告 が あ る.こ
のよ
圧 迫 骨 折 が 認 め られ た とい う報
の よ う な 圧 迫 骨 折 の ほ とん ど は 無
症 状 で あ り,半 数 以 上 が 見 逃 さ れ て い る.し
うな骨 折 の診 断 に は放射 線 学 的 なア プ ロー チ が
し,椎
必 要 で あ る.本
ク は 通 常 の3∼5倍
章 で は,骨
じ る 骨 折 につ い て,と
の 脆 弱化 に伴 って 生
べ る.
少 させ る こ とが で きる
こ と を 知 っ て お くべ き で あ る.
2)脊
1.脊
で あ り,適 切 な 治 療 に よ っ て
こ の リス ク を40∼50%減
くに 脊 椎 骨 折 を 中 心 に 述
か
体 骨折 に続 発 して他 の 骨折 が起 こ る リス
椎骨折
椎X線 写 真 に よ る圧 迫 骨 折 の 評 価 法
脊 椎 圧 迫 骨 折 の 分 類 と して は,撰 状 椎(wedge),
魚 椎(biconcave),扁
1)脊
が あ る(図1).一
椎 骨 折評 価 の重 要性
う 契 機 と な り,ま
既 存 骨 折(prevalent
い とう
〓症 の 診 断 と モ ニ タ リ ン グ に 重 要 で あ る.椎
っ て,脊 椎X線 写 真 に よ り,
まさ こ,た か お
般 に撰状 椎 は胸 腰椎 移 行 部 に
脊 椎X線 写 真 を用 い た椎 体 計 測 法 は,脊 椎 骨 粗
た 次 の 骨粗〓巻 症 性 骨 折 の 高 リ
fracture)と
crush)
多 く,魚 椎 は腰 椎 に 多 い 。
脊 椎 骨 折 を 有 す る こ と は 骨 粗〓 症 の 存 在 を 疑
ス ク を 意 味 す る.従
平 椎(compression,
体
計 測 に よる脊椎 圧 迫 骨 折 の評 価 基 準 につ い て は
新 規 骨 折(in
多 くの 報 告 が あ る が,基
し ょうい ち ろ う,う えた に
高 さ の 比 の 算 出,隣
ま さた か:長 崎 大学 放 射 線科
(57)
日本 内科学 会雑誌
本 的 に は同 一椎 体 で の
り合 う椎 体 で の 高 さ の 比 の
第94巻
第4号
・平成17年4月10日
664
あ る.胸 腰 椎 側 面X線 写 真 は,X線
の斜 入 に よ っ
て 左 右 の 辺 縁 が 上 下 に ず れ て 見 え た り,後
左 右 に ず れ て 見 え る た め,ポ
縁も
イ ンテ ィ ングの 再
現 性 が 低 く な る こ と は 知 っ て お くべ きで あ る.
3)椎
体 圧 迫 骨 折 に お け る 良 ・悪 性 の 鑑 別
脊 椎 は 骨 転 移 の 好 発 部 位 で あ り病 的 骨 折 を 来
す こ とが 少 な く な い が,良
性 圧 迫 骨 折 との 鑑 別
が 問 題 に な る こ と も し ば し ば で あ る.X線
骨 シ ンチ グ ラ ム,computed
magnetic
resonance
tomography(CT),
imaging(MRI)は
に 用 い られ る が,と
写 真,
そ の鑑 別
き に十 分 な鑑 別 が 困 難 な 時
も あ る.
単純 写 真 で骨 破 壊 像 が 明瞭 であ れ ば腫 瘍 性 病
変 が 考 え ら れ る が,そ
の変 化 が 軽微 な症 例 で は
単 純 写 真 だ け で は 鑑 別 が 困 難 な こ と が 多 い.CT
は 単 純 写 真 よ り も骨 破 壊 や 骨 折 の 有 無,脊
椎周
囲 の 腫 瘤 形 成 な どの 評 価 が 容 易 で あ り,鑑 別 診
断 に 役 立 つ こ と が 多 い.MRIで
は,急
性 あるい
は亜 急 性 の圧 迫 骨 折 の場 合 にみ られ る骨 髄 の反
応 性 の 異 常 信 号 に よ っ て,腫
図1.椎 体 圧迫 骨折の タイ プ
(1)〓 状 椎(2)扁 平 椎(3)魚
椎
に な る.一
(T1強
算 出 で あ る.つ
ま り,一 般 に椎 体 計 測 は 第4胸
椎 か ら第4腰
椎 ま で を,椎
央 高(Hm)・
後 縁 高(Hp)を
比,且m/Hp比
般 に は,良
瘍 との鑑 別が 困難
性 骨 折 は帯状 の異 常 信 号
調 画 像 で 低 信 号, T2強
調 画 像 あ る い はGd
体 前 縁 高(Ha)・
造 影 で 等 信 号 が 多 い)を 特 徴(図3)と
中
し,悪
性
骨 折 は 椎 体 お よ び椎 弓 根 に 見 られ る び ま ん 性 の
算 出 し て, Ha/Hp
異 常 信 号(Tl強
の 他,後 縁 高 に つ い て は そ の 上 下
調 画 像 で 低 信 号, T2強
調画像
あ る い はGd造 影 で 高 信 号 又 は 不 均 一 な 信 号)と
の 椎 体 の 後 縁 高 と比 を 求 め,そ れ ぞ れ 定 め た カ ッ
椎 体 後 面 の 膨 隆 を特 徴 とす る(図4).し
トオ フ 値 と比 較 す る 方 法 で あ る.国
が ら画 像 診 断 の み で は鑑 別 が 困 難 な こ と も あ り,
際的に よく
用 い ら れ て い る 圧 迫 骨 折 の 評 価 法 の 一 つ と して
は,視
分 類 は,正
央,お
よ そ20∼25%低
下),中
technique2)が
常(grade
椎 体 前 縁,中
O),軽
あ る(図2).そ
度 変 形(grade
下 し,椎
等 度 変 形(grade
お お よ そ40%低
日本 内科学会 雑誌
央,お
2,椎
体 前 縁,中
(vacuum
1,
・平成17年4月10日
血 性 壊 死 あ る い は骨
折 の 非癒 合
に よ る 亀 裂 内 に ガ ス が 貯 留 し た もの で,と
液 体 貯 留 が 見 ら れ る こ と が あ る.腫
きに
瘍 や 骨髄 炎
に よる圧 迫骨 折 で見 られ る こ とは きわめ て稀 で
央,お
下
あ る.こ の ガ ス 像 と ほ ぼ 一 致 し てT2強
液 体 を 示 す 強 い 高 信 号 が 見 ら れ る.
よ び/あ る い は後 縁 高 が
第4号
cleft)(図5)は,阻
折 後 の 偽 関 節 と考 え ら れ て お り,骨
下),重 度 変 形(grade
下 し,椎 体 面 積 が40%低
第94巻
の
体 面 積 が10∼20%低
し,椎 体 面 積 が20∼40%低
体 前 縁,中
椎 体 圧 迫 骨 折 で 認 め られ る椎 体 内 の ガ ス 像
よ び/あ る い は 後 縁 高 が お お
よ び/あ る い は 後 縁 高 が お お よ そ25∼40%低
3,椎
経 過 観 察 で 初 め て 診 断 さ れ る 例 も み ら れ る3).
覚 的 な 評 価 法 で あ る半 定 量 的 計 測 法
semiquantitative
か しな
下)で
(58)
調画像で
665
図2.椎
体 の 前 緑高,中 央 高,後 縁 高 の ポ イ ン テ ィ ング とSemi管quantitative
O∼grade
3の
techniqueで
のgrade
シ ェー マ
左 図 の よ う に,椎 体 前 縁,中
央,後
縁 の 上 縁 ・下 縁 の6点
を 決 定(ポ イ ン テ ィ ン グ)し,そ
の長
さを算 出す る
図3.良 性圧 迫骨 折
73歳 男性.肺 癌 の既往 あ り.
T1強 調 画像 で第2腰 椎 に帯状 の低信 号領 域が認 め られ,第3腰
椎 には びまん性 に低 信号領域 が
見 られる.
骨シ ンチ グラム では数 椎体 に高集 積を認 め る.CTで は骨破 壊像 はな い.第2,第3腰
度の違 い は,圧 迫 の程 度 と骨折の 新鮮 度の違 い と考 え られる.
椎で信 号強
な い.
2.骨
骨 盤 骨 や 大 腿 骨 頸 部 はIFの 好 発 部 位 で,多
盤 骨骨折
発
す る こ と が 多 く,骨 硬 化 性 変 化 や 溶 骨 性 変 化,
あ る い は そ れ らの 混 在 し た 病 変 と し て 認 め られ
骨 粗 霧 症 に関連 した骨 盤 骨骨 折 の う ち臨床 上
間 題 と な る の は,insufficiency
あ る.IFは,骨
粗 霧 症,骨
治 療 後 に 生 じ る骨 折 で,明
る(図6).軟
fracture(IF)で
軟 化 症,ま
骨IFのX線
た 放射 線
骨 下 骨 に発 生 す る こ と も あ る.仙
所 見 は し ば し ば 軽 微 で,腸 管 ガ ス の 重
な り の た め に 指 摘 困 難 な こ と も多 い.ま
ら か な 外 傷 歴 を伴 わ
(59)
日本内 科学会雑 誌
第94巻
第4号
た部 位
・平 成17年4月10日
666
T1強 調画像
T2強 調画像
図4.悪 性圧 迫骨 折
55歳 女 性.胃 癌 の病歴 と急性背 部痛 あ り.第4腰 椎 はT1強 調 画像 で びまん性 に信 号強 度の 低下
を認め,T2強 調画 像 で不均一 な高 信号 を認め る.
椎 体の後 方へ の膨隆 が見 られ る.
T1強 調画像
80歳
T2強 調画像
図5.vacuum
c管eftを有 する脊 椎骨 折
女性.レ ン トゲ ン写真 にて圧 迫骨 折を起 こ した椎体 内 にガス像 を認 め る.T1強 調画 像で は,
低 信号 を呈 してい るが,T2強
考 え られ る.
調画 像で は線状 の高信 号 を認 め, vacuum
cleftに相当 して い ると
に よ っ てX線 所 見 が 異 な り,特 に 恥 骨 や 坐 骨 で は
3.四
骨 吸 収 が 強 く,腫 瘍 と 紛 ら わ しい こ と も多 い.
骨 シ ン チ グ ラ ム やCT,
MRIは
肢骨骨折
病 変 を鋭 敏 に と ら
大 腿骨 頸 部 は骨 粗 霧 症 に伴 う骨 折 の 好 発 部位
え る こ とが で き,仙 骨 に お け るH型 の 病 変 と い う
特 徴 的 分 布 が 腫 瘍 との 鑑 別 に 最 も重 要 で あ り,
で あ る.骨 折 線 が 不 明 瞭 で,骨 の偏 位 を伴 わ な
骨 シ ンチ は 多 発 性 骨 折 の 分 布 を 把 握 す る の に 有
い場 合 に は骨 折 の 同定 が 困 難 な こ とが あ る.骨
用 で あ る.
皮 質 の連 続性 の消 失 や 骨頭 の 角 度 の変 化 に も注
日本 内科学会 雑誌
第94巻
第4号
・平成17年4月10日
(60)
667
図6.77歳
A.仙
女 性,骨
盤 骨insufficiency
骨 の 両 側 に 軽 度 の 骨 硬 化 性 変 化 を 認 め る(黒 →).左
化 性 変 化 が 混 在 し た 病 変 が み られ,骨
B.坐
骨CT像
C.仙
骨MR像
D.骨
シ ン チ(後
(→).骨
fracture
恥 骨 上 枝 お よ び 坐 骨 に は 骨 破 壊 と骨 硬
腫 瘍 と 紛 らわ しい(白
→).
で は 仙 骨 にH型 の 信 号 の 変 化 を 認 め る 管
面 像)で
は 仙 骨 のH型 の 集 積,恥
盤 骨 の 病 変 の 分 布 はinsufficiency
図7.21歳
女 性,Crohn病
骨,坐
fractureに
骨,第10胸
椎 へ の 集 積 が 認 め られ る
特 徴 的 で あ る.
でス テ ロイ ド投与 中,転 倒 によ る右 大腿 骨頸部 骨折
股 関 節の 単純写 真(A)で,右
大 腿骨 頸部 に骨皮 質の わずか なず れが認 め られる(→).MRI
1強 調 画 像(C)で
は右 大 腿骨頸 部の 骨折線(→)お よび周 囲の浮 腫性 変化 が明 らかで ある.
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日本 内科学 会雑誌
第94巻
第4号
T
・平成 で7年4月10日
668
図8.68歳
女性
脛 骨 のinsufficiency
お よ びreinforcement
line(bone
fracture
bar)
骨 は全 体 に 骨 梁 に 乏 し く,骨 皮 質 も 薄 い.脛
に は 帯 状 の 骨 硬 化 像 が み られ,脆
見 で あ る(→).骨
骨 外顆
弱性骨 折 を示す所
髄 を 横 走 す る よ う な 線 状 構 造 は骨
粗〓 症 に 伴 うreinforcement
別 す る 必 要 が あ る(矢
lineで あ り,骨 折 と 区
図9.48歳
女 性,ス デ ロイ ド性骨 粗霧症 によ る圧
迫骨 折
SLEに てス テ ロイ ド内服中. Th 12椎 体 に椎 体の 著
明な 扁平化 を伴 う圧 迫骨折 を認 め る.骨 硬 化 像を 伴
い,ス テ ロイ ド骨粗 霧症 によ る圧迫 骨折 に特 徴的 と
さ れる.
頭).
図10,40歳
女 性,低
リ ン血 性 骨 軟 化 症(く
全 体 的 に 骨 梁 は 粗 造 で あ る.両 側 大 腿 骨 の 蛮 曲(bowing)が
zone(pseudofracture)を
認 め る(→).骨
盤 骨 や 大 腿 骨 の 腱 ・靱 帯 付 看 部 に は 過 剰 な 骨 化 を 認
め る.
7年 後(B)に
日本 内科学 会雑誌
第94巻
は左 大 腿 骨 頸 部 は 骨 折 を き た して い る(→).
第4号
・平成17年4月10日
る 病)
あ り.左 大 腿 骨 頸 部 内 側 にLooser's
(62)
669
意 す る 必 要 が あ る 。 骨 シ ンチ グ ラ ム やMRIは
の よ う な 骨 折 の 発 見 に 有 用 で あ る.特
こ
完 全 骨 折 に 至 る こ と もあ る.
にMRIは
骨 折 に 伴 う骨 髄 の 浮腫 性 変 化 を 敏 感 に 捉 え る こ
と が 可 能 で,特
5.骨
異 性 に 優 れ て い る こ とか ら有 用
折 診 断 に お ける各 放 射線 学 的 ア プ
ロー チ
性 が 高 い(図7).
橈
骨 遠 位 部 で は い わ ゆ るColies骨 折 が よ く発 生
す る.遠
位 骨 片 が 背 側 に 偏 位 す る も の で,通
は 正 側2方
簡 便 な単 純X線 写 真 の 骨 折 の 存 在 診 断 にお け る
常
役割 は 大 きい.骨
向 の 撮 影 で 明 ら か な こ と が 多 い が,
粗〓 症 の 診 断 と 治 療 効 果 判 定
の た め に,脊 椎X線 写 真 に 基 づ く椎 体 計 測 は 不 可
偏 位 の 少 な い 場合 は 見 逃 し や す い こ と は 知 っ て
欠 の 評 価 法 で あ る.た
お く必 要 が あ る.
位 で あ っ た り,変 形 を伴 わ な い 骨 折 で あ っ た 場
皮 質 骨 の 断 裂 を 伴 わ な い 骨 折 はX線 写 真 で は 診
断 困 難 で あ る が,治
合 に は,診
癒 期 に な る と帯状 の骨 硬化
性 変 化 と し て 描 出 さ れ る.ま
た,大
line(bone
bar)が
腿骨や脛骨
あ る(図8).こ
断 が 難 し い.CTは,
X線 被 曝 の 問 題
が あ る が 骨 折 線 や 骨 片 の 描 出 に 有 用 で あ り,三
次 元 再 構 成 画 像 に よ っ て 骨 折 の 全 体 像 の 把 握 や,
で 比 較 的 よ く見 ら れ る 所 見 と し て,reinforce
ment
だ し解 剖 学 的 に 複 雑 な 部
複 雑 な 解 剖 構 造 を 呈 して い る 領 域 の 観 察 に 役 立
れ は骨
ち,単
純 写 真 で認 識 で きな い骨 折 や 関節 内 骨折
髄 を横 断 す る よ う な 枝 分 か れ を 伴 う細 い 線 状 構
が 明 瞭 に 描出 で き る.MRIはCTと
造 と して 描 出 さ れ,慢
節 内 病 変 ・骨 髄 病 変 ・軟 部 組 織 病 変 の 描 出 に優
性 的 な ス トレ ス に よ る 骨
新 生 を見 て い る もの と推 測 さ れ て い る.
れ て い る.骨
シ ンチ グ ラ ム は 異 常 所 見 の 特 異 度
が 低 い とい う 問 題 点 が あ る が,骨
4管 骨 折 を き た す 他 の 疾 患
は 高 く,潜
比 較 す る と関
折 の描 出 感 度
在性 骨 折 や 多発 骨 折 の評 価 に有 用 で
あ る.
骨 粗 霧 症 に よ る椎 体 変 形 と 鑑 別 が 必 要 な疾 患
と し て,骨
病,椎
軟 化 症osteomalacia,
間 板 変 性 性 疾 患 が あ る.ス
こ れ らモ ダ リ テ ィ ー の 長 所 と 短 所 を 理 解 し て
Shauermann
骨折 の診 断 に お け る検査 の道 応 を決定 す べ きで
テ ロ イ ド骨 粗
あ る.
懸 症 に よ る 圧 迫 骨 折 で は 圧 潰 ・変 形 し た椎 体 に
文
硬 化 性 変 化 が 見 ら れ る の が 特 徴 と され る(図9).
骨 軟 化 症 に 特 徴 的 なLooser's
骨 折(pseudofracture)は,大
尺 骨 近 位 部 伸 側,肩
zoneあ る い は 偽
枝 な ど に 好 発 す る,2∼3mm幅
る 透 亮 像 で あ る(図10).典
1) Kim N, et al : Underreporting of vertebral fractures on
routine chest radiography. AJR 172: 297-300, 2004.
2) Genent HK, et al : Vertebral fracture assessment using
a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 8:1137
1148.1993.
腿 骨 近 位 部 内 側,
甲 骨 の 腋 窩 縁,肋
骨,恥
献
骨
の 骨 皮 質 と1藍行 す
3)上
型 的 に は両 側 対称 性
谷 雅 孝,他:ス
ト レ ス 骨 折 と 病 的 骨 折.画 像 診 断
17:
655-664,1997.
で,周 囲 に 骨 硬 化 あ る い は 骨 膜 反 応 を 認 め る が,
(63)
日本内科挙会雑誌 第94誉 第4号・平成17年4月10日