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平成 27･28･29 年度物品買入れ等競争入札参加資格審査
江戸川区 平成 27･28･29 年度物品買入れ等競争入札参加資格審査申請の手引き この要領には、平成 27 年・28 年・29 年度において江戸川区が行う物品の買入れ及び その他の契約（工事の請負、設計、測量及び地質調査の委託を除く）の競争入札に参加 を希望する際の申請要領及び申請書類の書き方等が記載されています。 申請書類の作成・提出にあたっては、この要領をお読みになり、間違い・記入もれのない ようお願いいたします。 問い合わせ 江戸川区役所 総務部 用地経理課 契約係 目 ＴＥＬ ０３－５６６２－１００５ 次 （申請要領） Ⅰ 受付期間・日時等 ······················································································································· 2 Ⅱ 申請の制限 ·································································································································· 4 Ⅲ 審査基準日 ·································································································································· 5 Ⅳ 審査対象営業年度一覧 ··········································································································· 5 Ⅴ 登録の有効期間等····················································································································· 5 Ⅵ 申込種目について ····················································································································· 6 Ⅶ 申請書及び添付書類等 ··········································································································· 8 Ⅷ その他の注意事項 ····················································································································· 10 Ⅸ 組合の申請について ················································································································· 10 （申込書類記載要領） Ⅰ 物品買入れ等競争入札参加資格審査申請書 ·································································· 11 Ⅱ 受付票 ··········································································································································· 11 Ⅲ 営業概要総括表 ························································································································· 11 Ⅳ 営業種目別表······························································································································ 15 Ⅴ 使用印鑑届 ·································································································································· 15 Ⅵ 委任状 ··········································································································································· 15 （営業種目分類表・コード表） 〔別表①〕営業種目分類表 ·············································································································· 16 コード表 ················································································································································ 21 営業年数早見表································································································································· 22 （記入例） 営業概要総括表································································································································· 23 営業種目別表 ····································································································································· 24 １ 申請要領 Ⅰ 受付期間・日時等 １ 受付期間 平成２６年１０月２０日（月）～平成２６年１０月３１日（金） 継続申請者 → 平成２４･２５・２６年度に江戸川区に入札参加の業者登録の申請を行った方は 下表のとおり平成２４・２５・２６年度の受付番号により受付日を指定します。 ただし、組合の方の申請については、１０月３１日（金）を指定します。 新規申請者 → 平成２４･２５・２６年度に江戸川区に入札参加の業者登録の申請を行わなかった方は １０月３１日(金)を指定します。 （受付指定日一覧） 平成２４・２５･２６年度 受付番号 受付日 午前 午後 １０月２０日(月) 0001 ～ 0270 272 ～ 601 １０月２１日(火) 0602 ～ 0892 0894 ～ 1211 １０月２２日(水) 1212 ～ 1518 1520 ～ 1823 １０月２３日(木) 1824 ～ 2148 2149 ～ 2544 １０月２４日(金) 2545 ～ 2973 2995 ～ 3505 １０月２７日(月) 3510 ～ 3936 3945 ～ 4272 １０月２８日(火) 4274 ～ 4541 4543 ～ 4732 １０月２９日(水) 4733 ～ 4885 4886 ～ 5018 １０月３０日(木) 5019 ～ 5137 5138 ～ 0000 １０月３１日(金) 組合 組合 ・ 新規 ２ ・ 新規 ２ 受付時間 午前９時 ～ 午前１１時１０分 午後１時 ～ 午後３時３０分 ※ 順番にお呼びしますので、番号札を取ってお待ちください。 ※ 指定の時間までに入札室に入室してください。 混雑状況によっては、午前中受付分の手続き終了が正午を経過することが あります。 ３ 受付場所 江戸川区役所 ５階 入札室 （東京都江戸川区中央１－４－１） ※ 郵送による申請は受付しておりません。 ４ その他 ○ 申請受付後、こちらから連絡がない場合は、登録が終了したものとご理解ください。 登録済の通知等は送付しません。 ○ 行政書士の方などが申請業務をまとめて代行して行う場合は、１回当たり２業者分まで の申請とします。この場合、申請手続き代行の委任状を提出してください。 なお、委任状は下記よりダウンロードできます。 物品買入れ等競争入札参加資格審査申請書式 ３ Ⅱ 申請の制限 （１）地方自治法施行令第１６７条の４並びに江戸川区契約事務規則第４条に挙げる事項のいずれ にも該当しないこと。 地方自治法施行令第１６７条の４ 第１項 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当該入札に係る契 約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させることができない。 第２項 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当する と認められるときは、その者について３年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させない ことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者に ついても、また同様とする。 （１）契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量 に関して不正の行為をしたとき （２）競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げたとき又は公正な価格の成立を害 し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。 （３）落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。 （４）地方自治法第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の 執行を妨げたとき。 （５）正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。 （６）この項（この号を除く。 ）の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を 契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。 （参考）江戸川区契約事務規則第４条 第１項 区長は、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号。以下「政令」という。）第 167 条の４ 第２項各号のいずれかに該当すると認める者に対し、次の措置をとることができる。 （１）一般競争入札又は指名競争入札に参加させないこと。 （２）随意契約の相手方としないこと。 第２項 前項の措置を行う期間は、当該事実のあつた日又は当該決定をした日から起算して２年の範 囲内で別に定める。 第３項 入札者及び契約の相手方が、代理人、支配人その他の使用人として使用する者についても、 前２項の規定を準用する。 （２）新規に創立または創業された方で、まだ決算を行っていない方は申請できません。 ４ Ⅲ 審査基準日（平成２６年１０月２０日～３１日の申請期間に限りこの基準日を設けます） 平成２６年７月１日を基準日として審査します。 ＊財務諸表等の提出の際には、次の審査対象営業年度一覧を参照してください。 Ⅳ 審査対象営業年度一覧 法人の場合 個人の場合 Ⅴ 決算月 （財務諸表等の提出の際に参考にしてください） 財務諸表の決算期（早見表） 1 月決算 平成 25 年 02 月 から 平成 26 年 01 月まで 2 月決算 平成 25 年 03 月 から 平成 26 年 02 月まで 3 月決算 平成 25 年 04 月 から 平成 26 年 03 月まで 4 月決算 平成 25 年 05 月 から 平成 26 年 04 月まで 5 月決算 平成 25 年 06 月 から 平成 26 年 05 月まで 6 月決算 平成 25 年 07 月 から 平成 26 年 06 月まで 7 月決算 平成 24 年 08 月 から 平成 25 年 07 月まで 8 月決算 平成 24 年 09 月 から 平成 25 年 08 月まで 9 月決算 平成 24 年 10 月 から 平成 25 年 09 月まで 10 月決算 平成 24 年 11 月 から 平成 25 年 10 月まで 11 月決算 平成 24 年 12 月 から 平成 25 年 11 月まで 12 月決算 平成 25 年 01 月 から 平成 25 年 12 月まで 平成 25 年 01 月 から 平成 25 年 12 月まで 全 者 登録の有効期間等 １ 今回の申請に基づく競争入札参加資格は、平成 27 年 4 月 1 日から平成 30 年 3 月 31 日まで の間有効です。 ２ 申請書類に虚偽の記載等をした場合、また申請内容に重大な誤りがあった場合は、入札参加 資格を取り消すことがあります。ご注意ください。 ３ 江戸川区では原則として､新規に業者登録をして頂いてから、一年を経過するまで入札（見積合 せ）に参加することができません。これは、経営の安定性・信頼性等を確認させていただくためで す。一年を経過した時点で、指名業者登録名簿に登載いたします。 ４ 申請を受理され、指名業者登録名簿に登載された後、必ずしも指名競争入札の指名を受けら れるとは限りません。 ５ 区内産業の活性化および区内業者育成という考えから、指名は区内業者優先になります。 ５ Ⅵ 申込種目について １ ２ ３ ４ 申込業種の分類については、Ｐ１６別表①「営業種目分類表」のとおりです。 営業種目及び取扱品目の分類は、内容をよく確認して申請してください。 申請できる営業種目は、１０種目までとします。 営業種目 028 の「百貨店・総合商社」のうち、02「総合商社」に該当する方は、多種目において 平均的売上比率があり、資本金 10 億円以上で、かつ総売上高が 1 兆円以上あるものに限り ます。 ５ 営業種目 101 の印刷関係は、印刷機械設備の所有者に限ります。 ただし、品目番号 10「ＤＴＰ・デザイン」及び品目番号 11「印刷物の企画・編集」のみに申請を 希望する場合はこの限りではありません。 ６ 下記に挙げる種目番号に申請する場合は、下表の添付書類欄に記載した「登録証明書」又は 「許可書」等を「営業種目別表」と一緒に綴じて（営業種目別表を一番上にし、ホチキスで左側 を２箇所綴じる）提出してください。 登録証明書等を必要とする営業種目一覧 種 目 番 号 営 業 種 目 添 付 書 類 （写） 010 自動車・自転車 ・自動車整備事業指定 ・自動車分解整備事業認証 011 燃料・ガス・油脂 ・液化石油ガス販売事業者登録証 019 医療用機械器具 020 医薬品 衛生材料 介護用品 （車検整備・分解整備を行う方のみ） （ＬＰガスを扱う方のみ） ・医療用具製造業許可証 ・医療用具販売業届・賃貸業届 ・高度管理医療機器等販売業届・賃貸業許可証 ・医薬品販売業許可証〈一般〉 ・医薬品販売業許可証〈薬種商〉 ・毒物劇物特定品目販売業登録票 ・麻薬卸売業者免許証 ・医薬品販売業許可証〈一般〉 （医薬品を扱う方のみ） ・医薬品販売業許可証〈薬種商〉 （小売を扱う方のみ） ・医療用具販売業届・賃貸業届 （医療用具を扱う方のみ） ・医療用具販売業届・賃貸業届 025 工業薬品 防疫剤 ・医薬品販売業許可証〈一般〉 ・毒物劇物一般販売業登録票 ・毒物劇物一般販売業登録票 026 警察・消防・防災用品 ・消防設備業届出証明書 099 不用品買受 ・古物商許可証 ６ （消防設備を扱う方のみ） 種 目 番 号 営 業 種 目 104 電気･暖冷房等設備保守 ・消防設備業届出証明書 105 警備･受付等 ・認定証 （警備を行う方のみ） ・営業所設置等届出受理証 ・機械警備業務開始届出受理証 （機械警備を行う方のみ） 109 浄化槽・貯水槽清掃 ・浄化槽清掃業許可証 （浄化槽清掃を行う方のみ） ・浄化槽保守点検業登録通知書 （浄化槽保守点検を行う方のみ） 110 道路･公園管理 ・建設業許可証明書〈造園〉 112 廃棄物処理 ・特別管理産業廃棄物処分業許可証・収集運搬業許可証 ・産業廃棄物処分業許可証・収集運搬業許可証 ・一般廃棄物処分業許可証・収集運搬業許可証 113 管渠清掃 ・産業廃棄物処分業許可証・収集運搬業許可証 ・一般廃棄物処分業許可証・収集運搬業許可証 運搬請負 ・一般旅客自動車運送事業免許 （一般旅客自動車運送事業を行う方） ・特定旅客自動車運送事業免許 （特定旅客自動車運送事業を行う方） ・貨物自動車運送事業許可 （一般貨物自動車運送事業を行う方） ・利用運送事業許可 （貨物運送取扱事業を行う方） ・海上運送事業許可 (海上運送事業を行う方) ･倉庫業許可 （保管業を行う方） 122 検査業務 ・衛生検査所登録証明書 （臨床検査を行う方のみ） ・病院(診療所等)開設許可証 (集団検診を行う方のみ) ・計量証明事業登録証 （その他の検査を行う方） 128 クリーニング ・クリーニング所開設確認済証 131 賃貸業務 ・高度管理医療機器等賃貸業許可証 190 労働者派遣 ・一般労働者派遣事業許可証 ・特定労働者派遣事業届 114 添 付 書 類 （写） （消防設備を扱う方のみ） （樹木・花壇保護を扱う方のみ） （医療器械を扱う方のみ） 〔注意〕上記以外の種目でも登録、免許又は許可等を必要とする場合は、登録証明書 等の写しを提出してください。 ７ Ⅶ 申請書及び添付書類等 1 提出書類のうち●印のあるものは、様式指定用紙を使用してください。 2 添付書類及び提示書類は、次のＡ、Ｂ、Ｃのとおりです。 A 申請書を表紙にして番号順にホッチキス等で止めて提出するもの No 書 類 名 提出 部数 法 人 の 場 合 個 人 の 場 合 1 ●申請書 １枚 法人で組合関係の申請書は様式が異なります。（P１０参照） 2 履歴事項全部証明書 1通 法人の方 → 登記簿謄本〔正本〕 個人で商号を用いている方のみ → 商業登記簿謄本〔正本〕 3 印 鑑 証 明 書 （正本） 1通 法人の方 → 法務局長等の発行する代表者（実印）の印鑑証明書 個人の方 → 区市町村の長が発行する印鑑証明書 4 ●使 用 印 鑑 届 1通 5 ●委任状（営業行為） 1通 6 財務諸表（写） 1通 実印以外の印鑑を使用する場合に必要 ＊実印に類似した印鑑は、使用しないでください。 ＊委任状を提出する方は、不要です。 入札、契約、代金の請求等を代理人に委任する場合に必要 ＊代理人印は、代理人を特定できるものを使用してください。 （Ｐ１５参照） 法人の方 → 審査対象営業年度の決算に関するもの ・貸借対照表 ･損益計算書 個人の方 → 平成２５年１２月３１日現在の ・貸借対照表 ･損益計算書 登記上の本店所在地と実際の本店所在地が異なる場合のみ、実際の本店所在地を確認できる 以下のどちらかの書類を書類Ｎｏ．３の後に綴じてください。 *建物の賃貸契約書の写し *公共料金の領収書の写し ※A 提出する ６ 財務諸表（写）について 貸借対照表の「流動資産」「総資産」「流動負債」「純資産合計の額」、損益計算表の「売上高」以上５項目に ついて、それぞれの項目と決算額にラインマーカーで線を引いておいてください。 （例） 流動資産 10,000 千円 B 申請書にとじ込まずに提出するもの No 書 類 名 部数 1 ●営 業 概 要 総 括 表 １枚 ２枚 2 ●営 業 種 目 別 表 注 意 事 項 ← 申 込 営 業 種 目 が５種 目 以 内 ← 申 込 営 業 種 目 が６種 目 以 上 ２枚 目 は売 上 高 欄 のみ記 入 、左 上 ホチキス止 め 申 込 営 業 種 目 ごとに各 １枚 必 要 ＊営 業 種 目 によっては両 面 印 刷 する。 （営 業 種 目 別 表 裏 面 A・Ｂ 参 照 ） 営業に関し登録、免許又は許可等を要件とする場合（Ｐ６～７参照） ＊対象となる「営業種目別表」をいちばん上にしてホチキス止め （左側２ケ所）する。 3 登録証明書等（写） 1通 4 ●受付票 （平成 27・28・29 年度） 1枚 両 面 印 刷 する。（厚 紙 が 望 ましい） 5 ●委任状（申請手続） 1通 行政書士等に資格審査申請を委任したときは委任状原本を提出して ください。 ６ ●納税状況等について の調査同意書 1通 記入は本店、押印は実印での押印 ８ Ｃ 提示するだけのもの No 1 書 類 名 納 税 証 明 書 (正本) 部数 注 意 事 項 法人の方 ① 納税証明書（その３の３） 「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明 ② 法人税（その１） ※①、②税務署 ③ 法 人 事 業 税 (都 税 のみ) ※③都 税 事 務 所 各 1通 個人の方 ① 納税証明書（その３の２） 「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明 ② 所得税（その１） ※①、②税務署 ※ 納税証明書は納税額が０円でも必要です。必ずご用意ください。 ※ 審 査 対 象 営 業 年 度 の納 税 証 明 書 をご用 意 ください。 2 3 身分証明書 （正本） 登記されていないことの 証明書(正本) １通 １通 個人で商号を用いないで営業している方のみ → 市区町村長が発行する身分証明書 ※身分証明書が発行されない外国籍の方の場合、破産者でないこと 及び成年後見制度開始前の禁治産者、準禁治産者に該当しないこ とについて、記名押印または署名（サイン）のある宣誓書を提出してく ださい。 個人で商号を用いないで営業している方のみ ※ 指定法務局等の登記官が発行するものです。資格審査で必要とし ている証明書は「登記されていないことの証明書（成年被後見人、被 保佐人、被補助人、任意後見契約の本人とする記録がない。）」で す。 証明書の発行手続きは、本籍・住所地に関係なく、全国の法務 局・地方法務局の本局戸籍課窓口において行っています。 東京法務局 問い合わせ ０３－５２１３－１３６０ URL http://houmukyoku.moj.go.jp/tokyo/frame.html 4 5 平成 24・25・26 年度 受付票 平 成 24・25・26 年 度 に登 録 をした方 のみ 契約書等 営 業 種 目 別 表 の契 約 実 績 欄 に記 載 した契 約 に対 応 するもの ・契 約 書 は、件 名 、契 約 の相 手 方 、契 約 期 間 、契 約 金 額 の確 認 できるページの写 しのみでも可 。 ・ 契 約 書 が ないものに つい ては 、納 品 書 等 金 額 の 確 認 で き る 書 類 (写 し可 )をお持 ちください。 ９ Ⅷ その他の注意事項 １ 申請書類に用いる文字は日本語に限ります。楷書で､黒色のボールペンを使用して丁寧に記入 してください。 ２ 金額は原則として ｢千円未満切り捨て｣ です。 ３ 申請書等の提出に際しては、申請書類及び提出書類の内容を十分に説明できる方が持参してく ださい。郵 送 による提 出 は、受 け付 けておりません。 ４ 行政書士の方などが申請業務をまとめて代行して行う場合は、１回当たり２業者分までの申請とし ます。この場合、申請手続き代行の委任状を提出してください。なお、委任状は下記よりダウンロ ードできます。 物品買入れ等競争入札参加資格審査申請について ５ 履歴事項全部証明書、印鑑証明書、その他の証明書等は提出時の直前３か月以内に発行され たものとします。 ６ 申請受付後、申込書類の記載事項に変更が生じた場合は、速やかに変更手続きをしてください。 詳細は契約係ホームページ 各種書式ダウンロード → 変更届 http://www.youchikeiri.city.edogawa.tokyo.jp/buppin/shoshiki.html をご覧ください。 Ⅸ 組合の申請について ① 以下に示す組合の方は、組合として申請してください。審査方式は２つあり、どちらかの方式を 選択していただきます。ただし企業組合・協業組合については、審査方式は指定になります。 組合として申請する 登録申請の方式 事業協同組合 事業共同小組合 協同組合連合会 「組合売上高審査方式」又は 商工組合 商工組合連合会 商店街振興組合 「審査対象事業者審査方式」の 商店街振興組合連合会 ひとつを選択する 企業組合 協業組合 「組合売上高審査方式」のみ ※上記以外の法人格を有する組合の方は単体企業として申請してください。 ②審査方式 組合売上高 審査方式 審査対象営業年度の組合の決算に基づく申請データ（経営状況・売 上高等）により資格審査を行います。 審査対象事業者 審査方式 組合の理事が所属する事業所（組合員）の中から、５者を限度として審 査対象事業者を選出し、審査対象事業者の審査対象営業年度の決算に 基づく申請データ（経営状況・売上高等）により資格審査を行います。 審査対象事業者は、組合が申請する前に、それぞれ個別に申請が承 認されている必要があります。（事前に入札参加資格申請手続きが完了 している事業者のみ、審査対象事業者とすることができます。） ③組合の定款に共同受注の定めのない営業種目には申請できません。 ④申請書・添付書類 P８Ⅶ 申請書及び添付書類等、平成２７・２８・２９年度物品買入れ等入札参加資格審査申請書 （組合売上高審査方式）、（審査対象事業者審査方式）を参照してください。 １０ 申請書類記載要領 一般的注意事項 1 申請書類に用いる文字は日本語に限ります。楷書で黒色のボールペンを使用して丁寧に記入してください。 2 各印鑑の押印の際には、印影が鮮明になるよう丁寧に押印してください。 3 ※印のついている欄、登録及び処理区分欄には、記入しないでください。 4 申請書類は､特に指定がない限り平成26年7月1日現在（以下「基準日」という)で記入してください。 5 履歴事項全部証明書、印鑑証明書、その他証明書等は提出時の直前３ヶ月以内に発行されたものとします。 6 申請書類に虚偽の記載をした場合は、入札参加資格を取り消すことがあります。 7 書類の提出は、申込内容を十分説明できる方が持参してください。 8 金額は､原則として｢千円未満切捨て」で記入してください。 Ⅰ 物品買入れ等競争入札参加資格審査申請書 1 受付番号欄・・・新規申込者「空欄のまま」、継続申請者「24･25･26年度の受付番号」を記入してください。 2 種目番号及び営業種目の欄には、別表①（Ｐ１６～Ｐ２０）「営業種目分類表」により記入してください。 （２種目以上申し込む場合、種目番号の若い順に記入。１０種目まで申請できます） 3 日付は、申請する日を記入してください。 4 申請者の欄は、本社の所在地（登記上の所在地と実際の所在地が異なる場合は、実際の所在地）と、 商号又は名称、及び代表者氏名を記入し、実印を押印してください。 Ⅱ 受付票（表面、裏面があるので両面印刷してください） 1 受付票は「競争入札参加有資格者」としての『資格証明書』となるものです。作成にあたっては特に注意を してください。また、登録内容の変更があった場合､その都度使用しますので､大切に保管してください。 2 受付番号欄には何も記入しないでください。（審査終了後、担当者が記入します) 3 申込種目番号の欄には、別表①（Ｐ１６～Ｐ２０）「営業種目分類表」により申請する種目番号を記入してください。 4 申込者欄の記入 本店所在地､商号又は名称、代表者役職･氏名欄の最初の行に記入してください。これらは「営業概要 総括表」と一致します。 5 代理人欄の記入（代理人を指定する場合に記入） 所在地､支店名等、役職･氏名は、営業概要総括表と相違の無いよう、正確に記入してください。 6 申込印の押印・・・申込印欄に実印を押印。実印以外で契約行為を行う場合、使用印鑑又は代理人印鑑も 忘れずに押印してください。 7 裏面は何も記入しないでください。（申込後､変更があった場合に使用します） Ⅲ 営業概要総括表 （Ｐ２３ 記入例を参照） １ 各項目の説明を参照し、すべての項目について記入してください。 2 受付番号及び※印の欄は、記入しないでください。 ＊継続して申請する方へ 平成27･28･29年度の申請書類に記載されている事項は､「平成24･25･26年度の受付票」で登録し ている内容と一致している必要があります。変更手続きをしていない登録事項がある場合は、契約 係へ事前に変更届を提出してください。申請日当日の変更届は受け付けませんので、ご注意くださ い。 11 ② 産業分類 主たる事業：専業率が最も高い種目により判断し、該当産業分類に○をつける。 種 目 番 号 産 001～028､090（010の取扱品目番号14を 除く物品関係） 010（自動車修理） 101(印刷関係) 110(道路･公園管理）、114(運搬請負) 101、110、114を除く委託関係 兼業売上のうち工事の比率が高い者 ③ 商号又は名称 「１ 「２ 「４ 「３ 「１ 「９ 「３ 「９ 業 分 類 製造業」 卸売業」 小売業」 サービス業」 製造業」 その他」 サービス業」 その他」 ●法人の場合…次のとおり省略記号を使用してください。 株式会社…（株） 有限会社…（有） 社団法人…※ 財団法人…※ 協同組合…（協） 合名会社…（名） 合資会社…（資） 社会福祉法人…（福） 企業組合…（企業） 商業組合…（商業） 工業組合…（工業） 協業組合…（協業） ●個人の場合…商号または氏名を記入してください。 フリガナ (株）、(有)等の組織名称のフリガナは記入しないでください。 法人別等コード 別紙コード表（Ｐ２１）により番号を記入。 ※ 社団法人および財団法人は省略記号を使用せず、商号をすべて記入してください。 組織名称の前後 区分 組織名称の位置のコード番号を記入してください。 0 個人 1 法人名称の前 2 法人名称の後 3 その他 ④ 「代表者」 代表者の役職名、氏名を記入してください。 ⑤ 本店所在地 都道府県名から省略せずに記入する。例：東京都江戸川区中央一丁目４番１号 (主たる営業の本拠地） ・「○丁目」の○は、漢数字 ・「△番△号」の△は、算用数字 主たる営業本拠地が､登記上の本店所在地にない場合､この欄には主たる営業の本拠地 を記入し､登記上の本店は「⑥ 登記上の本店」欄に記入する。ただし、主たる営業の本 拠地を確認できるものを提出すること。 都道府県コード 別紙コード表（Ｐ２１） ｢３ 都道府県コード」 により記入 区市町村コード 別紙コード表（Ｐ２１） ｢４ 市区町村コード」 により記入 方書 営業所の住所にビル名等がある場合、記入してください。 ⑦ 代理人 代理人とは､代表者から委任を受けて｢入札､契約等の法行為を自分の名前で行う者」をいいます。 （入札書の提出や、契約書の受渡しをする営業担当者は代理人ではない） ※代理人を置く（社内の方1名に限る）ためには｢委任状」（指定様式)を提出する必要があります。 支店名等 ⑧ 代理人等の 所在地 代理人の所属する支店､営業所､営業部署等の名称を記入してください。 代理人の所在地を記入する。代理人を設けない場合は、空欄のままとする。 都道府県コード・市区町村コードは⑤本店所在地の記入方法と同じ。 12 ⑩ 電話番号 ⑪ ＦＡＸ番号 ⑫ 資本金 入札の指名通知の連絡を直接受けられる電話番号、ＦＡＸ番号を記入してください。 資本金額を記入してください。 株式会社、有限会社 合名会社、合資会社 財団法人、社団法人 社会福祉法人 特定非営利活動法人 組合 個人 ⑬ 営業年数等 履歴事項全部証明書の「資本の額」 貸借対照表の「資本金額」 貸借対照表の「基本金額」 貸借対照表の「基金」（基本財産） 貸借対照表の「正味財産の金額」 履歴事項全部証明書の「払込済出資の総額」 貸借対照表の「元入金」 ： ： ： ： ： ： ： 創業、創立のどちらかを丸で囲み、登記簿上の設立または創業年月日を記入してください。 別紙「営業年数早見表」（Ｐ２２）を参照してください。 ⑭ 届出印鑑 代表者実印：添付する印鑑証明書と同じ印鑑を押印してください。 実印以外の印で契約行為を行う場合、使用印鑑・代理人印のいずれかを○で囲み、 押印してください。 使用印鑑・・・契約者は代表者になります 代理人印・・・契約者は代理人になります ⑮ 審査対象営業年度 平成26年7月1日(基準日)の直前に終了した営業年度を記入します。 例）3月決算の法人の場合 (自)2504 (至)2603 ／個人の場合 (自）2501 (至)2512 ⑯ 経営状況 ・流動資産、総資産、流動負債 審査対象営業年度の貸借対照表の「流動資産」「総資産」「流動負債」の額を記入する。 ・自己資本 法人の場合・・・貸借対照表の純資産合計の金額を記入 個人の場合・・・（元入金）＋（本年利益）＋（事業主借）－（事業主貸） ※ 「自己資本」がマイナスの場合はマイナス値（例：－２０００）を記入 13 消費税以外は､審査対象営業年度の各税の納付済額(千円単位）を記入する。 ⑰ 納税状況 ※ 法人事業税(個人･他道府県を除く）、法人税は、課税額が0円でも納税証明書の提示が必要です。 ●法人事業税欄 法人の場合 都税を払っている場合 法人事業税の｢納付済み額｣を記入する。 他道府県税のみの場合 ｢他県」と記入する。 個人の場合 ｢個人｣と記入してください。 ●法人税・所得税欄 法人の場合 法人税の納付済み額を記入 個人の場合 所得税の納付済み額を記入 ●消費税及び地方消費税欄 記入の必要はありませんが、法人の場合は「納税証明書その３の３」、 個人の場合は「納税証明書その３の２」を提示してください。 消費税及び地方消費税について未納額のない証明書 ※ 証明書を提示できない方は、未納税額があるものとして扱います。 ⑱ 従業員数 審査基準日（平成２６年７月１日現在）の従業員数を記入してください。 ＊従業員数には派遣社員､出向社員、パート､アルバイトは含みません。 ＊高齢者とは、55歳以上の人をいいます。 ＊重度身体障害者､重度知的障害者は一人を二人に換算して記入してください。 ⑲ 売上高 審査対象営業年度の売上高を、申込種別ごとに分類して記入して下さい。 決算期変更により12ヶ月に満たない場合 審査対象営業年度の直前事業年度の売上高を基に、1ヶ月あたりの平均売上高を算出し、 審査対象営業年度の不足月数分を審査対象営業年度の売上高に加算してください。 ●都関係売上高･･･知事部局・教育庁･交通局･水道局・特別監理団体・一般監理団体など 東京都関係部局、東京都内の区市町村と直接契約した売上高を営業種目毎に記入。 ●他官公庁売上高･･･国の省庁及びその出先機関､道府県庁、市町村役場など（公社･公 団は民間扱いとする) ｅ 申込種目の売上高の計･･･ｂ 審査対象営業年度の売上高の合計を記入 ｈ 申込種目以外の売上高･･･損益計算書の売上高の計から ｅ の売上高合計を減じた額を記入 ｉ 総売上高・・・ ｅ と ｈ の合計金額を記入（損益計算書の総売上高と一致） ※ 以下、該当する場合は、両面印刷すること。（営業概要総括表の裏面になる） 外国事業者 外国事業者に該当する場合は「１ 該当する｣に○をつける。 外国事業者とは 資本構成のうち､51％以上の割合を外国資本が占めるものをいいます。 (外国資本：発行済み株式の保有主体の所在地が日本国外にあるもの） 官公需適格組合 証明書 組合の方で該当する場合のみ記入する。 14 Ⅳ 営業種目別表 （Ｐ２４ 記入例を参照） 1 資格審査申請書に記載した『申込営業種目』ごとに1枚作成し､売上実績等について記入する。 （指名業者選定の際、参考にさせていただく大事な書類ですので､正確･丁寧に記入してください。） 受付番号 ①･② 種目番号及び営業 種目名 新規申請者 記入しない 継続申請者 平成24･25・26年度の受付番号を記入してください。 〔別表①〕営業種目分類表（Ｐ１６～Ｐ２０）により記入 ③ 商号又は名称 営業概要総括表③欄に記入した商号又は名称 ④ 所在地区分 記入例参考（Ｐ２４） ⑤ 取扱品目番号 申込む営業種目のうち､申込者が取扱う品目又は業務を､〔別表①〕『営業種目分類表』に 基づき､取扱い品目番号及び取扱い品目の区分を記入。「99その他」を希望する場合は､ 取扱い内容を具体的に、№９その他内訳欄に記入してください。 ⑥ 取扱品目区分 審査対象営業年度 ⑦ の売上高 ⑧ ⑨ 過去3ヵ年の契約 実績 ⑩ 営業概要総括表⑲欄に記入した売上高を品目ごとに記入。 ・過去3ヵ年の契約実績を、契約の相手方ごとに金額の高いものから順に３件まで 記入してください。契約書等により確認します（Ｐ９ ５契約書等 参考）。 ・契約書が複数の営業種目に渡る場合は、内訳書もご用意ください。 以下の種目番号に申込む場合は、所定の用紙を両面印刷し、記入してください。 営業種目別表 裏面 申込種目番号が該当しない方は、記入不要ですので、両面印刷の必要はありません。 種目番号１０１/１１４、１３１（自動車のみ） →裏面Ａ 種目番号１０３～１０５、１０８、１０９、１１１、１１９、１２１～１２６、１３０ →裏面Ｂ Ⅴ 使用印鑑届 1 使用印鑑届は、代表者が契約等に実印以外の印鑑を使用する場合にのみ提出してください。 2 実印に類似した印鑑は、使用しないでください。 3 使用印は、印影により代表者を特定できる印鑑に限ります。 (例) ㈱江戸川サービス 代表取締役 江戸川太郎 の場合・・・ 認める印影 認めない印影 ① 江戸川 ① ② ③ ㈱江戸川サービス 代表取締役之印 江戸川太郎 株式会社江戸川サービス印 ※社判や会社印は、使用印鑑として認めません。 Ⅵ 委任状 1 委任状は、代表者が入札、契約、支払金の請求等を代理人に委任する場合にのみ提出してください。 2 委任状が受任者の使用印鑑届を兼ねますので使用印鑑届の提出の必要はありません。 3 代理人印は、印影により代理人を特定できる印鑑に限ります。 4 (例) ㈱江戸川サービス 認める印影 認めない印影 葛西支店 ① 江戸川 支店長 ② 江戸川花子 江戸川花子 ① 株式会社江戸川サービス 葛西支店之印 15 の場合・・・ ③ ㈱江戸川サービス 支店長之印 ※組織印は、代理人印としての使用を認めません。 〔別表①〕営業種目分類表 １ 物品 種目 番号 営業種目 取扱品目番号及び区分 01文房具 02上質紙・中質紙・更紙 03感光紙 04ＰＰＣ用紙 001 文房具事務用品・図書 05ノーカーボン紙 06乗車券用紙（感熱式、磁気付、磁気カード） 07封筒 08和洋紙製品 09印章・ゴム印 10製図用品 11書籍・雑誌 12地図 13卓上事務機器（電卓等） 99その他 01シュレッダー 02マイクロリーダー 03複写機 04軽印刷機 05電子計算機（パソコン、オフコン等） 06ネットワーク機器 002 事務機器・情報処理用機器 07ストックフォーム 08ストレージ用メディア 09レーザープリンタ用トナーカートリッジ 10パッケージソフトウェア 99その他 01教材 02教育機器 03理科実験機器 04実習用機器 05視聴覚教育機器 06教材用映画フィルム 07保健室用品 003 学校教材・運動用品・楽器 08保育用教材 09運動用品 10運動器具 11運動衣（運動帽を含む） 12運動靴 13武道具 14洋楽器 15和楽器 16楽譜 17音楽ＣＤ・レコード 99その他 01鋼製什器 02木製什器 03家具・ベッド（医療用を除く） 004 什器・家具 04図書館用什器 05移動棚 06カルテ管理システム 07調剤台 08実験・実習用什器 99その他 01家庭金物類 02清掃用具・用品 03石鹸・洗剤 04ワックス類 005 荒物雑貨 05食器類（磁器・ガラス器・漆器類）06トイレットペーパー 07紙・繊維製雑貨類 08建築金物 09大工道具・工具 10塗料 11仮設資材 99その他 01サクションホース 02ゴム・ビニールホース 03塩ビ管 04パッキン類 05工業用ベルト 06ゴム・ビニールシート 006 工業用ゴム製品 07防振ゴム 08オイルフェンス 09ゴムマット 10鋳鉄管接手用ゴム輪 11ゴム製可撓伸縮管 12水道用ゴムパッキン 13水道章標 14管明示テープ 99その他 01制服・事務服 02作業服 03防寒衣・外とう 04白衣 05雨衣 06肌着 07ネクタイ 08手袋 09作業用手袋 10靴下 007 繊維・ゴム・皮革製品 11ふとん・毛布・敷布 12帽子（運動帽を除く） 13革靴 14作業靴・安全靴 15ゴム長靴 16地下足袋 17病院用シューズ 18カバン 99その他 01じゅうたん・カーテン・ブラインド 02簡易間仕切り 008 室内装飾品等 03緞帳・暗幕 04天幕 05旗・のぼり・たれ幕 06郵袋 07腕章 08選挙用品 99その他 01一般家庭用電化製品 02時計・貴金属 03写真機・写真材料 009 家電・カメラ・厨房機器等 04撮影機・映写機 05流し台・調理台 06厨房用調理機器 07厨房用食器洗浄・消毒機器 08厨房用冷凍・冷蔵関係 09給湯関係機器 10風呂釜等浴槽関係機械器具 99その他 16 種目 番号 営業種目 取扱品目番号及び区分 01乗用車 02貨物車 03軽自動車 04バス 05特殊車（フォークリフト等） 06電気自動車等 010 自動車・自転車 07特殊用途自動車（ごみ収集車、ポンプ車等） 08二輪車 09原付自転車 10自転車 11自動車架装 12自動車部品 13排気ガス浄化装置 14車検整備・分解整備 99その他 011 燃料・ガス・油脂 01ガソリン 02灯油 03軽油 04重油 05潤滑油 06ＬＰガス 99その他 01電車両 02台車 03車輪・車軸 04電車両部品 05電車内装部品 06主電動機・主制御機 07蓄電池 012 電車両・軌道用品 08カーボンブラシ 09軌道用品 10分岐器 11まくらぎ 12レール 13締結装置 14リアクションプレート 15軌道モーターカー 16検測車・マルチプルタイタンパー 17修理・検査 99その他 013 船舶・航空機 01船舶 02ボート 03航空機 04ヘリコプター 05船舶等用品 06航空機等用品 99その他 01分析機器（光） 02分析機器（クロマト） 03分析機器（ガス） 014 理化学機械器具 04分析機器(その他) 05光学機器 06試験検査機器 07環境測定機器 08測量機器 09水道メーター 99その他 01旋盤 02ボール盤 03研削盤 04フライス盤 05プレス機械 015 工作用機械器具 06切断機 07洗浄機器 08溶接機 09溶断機 10測定器具 11電動工具 12雑工具 99その他 01ボイラー 02エンジン 03ポンプ 04クレーン 05コンベア 06産業用ロボット 07送風機 08冷凍機 09油圧・空圧機器（ジャッキ等） 10空調機器 11発電機器 016 産業用機械器具類 12変電機器 13受配電設備 14モーター 15自動制御装置 16空気清浄機 17屋外照明器具 18舞台照明器具 19水道施設用発電機 20水道施設用ポンプ類 21電磁流量計・超音波流量計 99その他 01電話交換機 02有線放送装置 03ファクシミリ等搬送装置 04テレビ放送装置 05ラジオ放送装置 06固定局通信装置 017 通信用機械器具類 07移動局通信装置 08レーダー装置 09ＩＴＶ 10無線機 11信号保安装置 12鉄道用通信装置 13バスロケーションシステム 14券売機 15両替機 16自動改札機 17料金精算装置 18自動料金収納機 99その他 01トラクター 02コンバイン 03畜産用・養鶏用機器 018 農業・建設用機械器具 04ブルドーザー・パワーショベル 05ロードローラー 06杭打機 07さく岩機 08クレーン 09ミキサー 99その他 01生体検査機器 02検体検査機器 03治療用機器 019 医療用機械器具 04放射線関連機器 05手術関係機器 06調剤器具 07看護器具 08歯科用機器 09介護用機器 99その他 01医療用薬品 02家庭薬 03ワクチン 04医療用酸素 020 医薬品・衛生材料・介護用品 05笑気ガス 06血清 07培地 08検査試薬 09Ｘ線フィルム 10脱脂綿・ガーゼ・包帯 11歯科材料 12紙オムツ 13車いす 14医療・介護用ベッド 15介護用品 99その他 17 種目 番号 営業種目 取扱品目番号及び区分 01生コンクリート 02アスファルト混合物 03常温合材 04乳剤 05セメント 06汚泥固化用セメント 07砕石 021 コンクリート・セメント 08砂利・砂・石粉 09転炉滓・高炉滓 10舗装材 11ろ過砂 12焼却炉用硅砂 13道路用製品 14陶管 15ブロック 16煉瓦 17遠心力鉄筋コンクリート管 18人孔コンクリート蓋 19桝コンクリート蓋 20側塊類 99その他 01鋼材 02鋼矢板 03ガードレール 04ワイヤーロープ・金網 05鉄線 06鋼製ジョイント 022 鉄鋼・非鉄・鋳鉄製品 07消火栓キョウ用コンクリートブロック 08直管 09異形管 10接合部品 11弁類・弁キョウ 12鉄蓋 13伸縮可とう管 14メーターマス 15その他給水装置材料 99その他 023 電線・絶縁材料 01電線 02電力ケーブル 03架線材料 04絶縁材料 05がいし 99その他 01道路標識 02鉄道標識 03カーブミラー 04電照式標識 024 標識・看板等 05バリケード 06保安灯 07看板・掲示板 08黒板 09模型 10展示品 11サイン計画 99その他 01塩化第二鉄 02硫酸 03液体塩素 04過酸化水素 05苛性ソーダ 06次亜塩素酸ナトリウム 07ケイ酸ソーダ 025 工業薬品・防疫剤 08硫酸アルミニウム(液体・固体) 09ポリ塩化アルミニウム 10生石灰 11消石灰 12高分子凝集剤 13活性炭 14消臭剤 15消泡剤 16試薬 17工業用ガス 18防疫剤（殺虫剤、農薬、除草剤） 99その他 01拳銃ケース 02警棒 03帯革 04手錠・捕縄 05鑑識用機械器材 06防御板 07消防用ホース 08消防ポンプ 026 警察・消防・防災用品 09避難器具 10救助器具 11防火服 12保護具（各種ヘルメットを含む） 13化学消火薬剤 14消火器 15防災用品 16災害用備蓄食糧 99その他 01種苗 02樹木 03芝 04草花 05用土肥料 06造園石材 027 造園資材 99その他 028 百貨店・総合商社 01百貨店（全品目） 02総合商社（全品目） 01ガラス 02ダンボール箱 03フィルム（防災・省エネ用） 090 その他の物品 04畳 05生ゴミ処理装置 06バッジ・カップ 07木材 08動物 09飼料 99その他 01鉄・非鉄屑 02機械 03自転車及び自動車 04遺失物（貴金属） 099 不用品買受 05遺失物（雑品） 06紙・繊維屑 07廃油 08船舶 09立木 99その他 ２ 委託・その他 種目 番号 営業種目 取扱品目番号及び区分 01オフセット（一般） 02オフセット（新聞・タブロイド） 101 印刷 03フォーム（ＯＣＲ・ＯＭＲ伝票） 04フォーム（その他） 05グラビア 06シール・ラベル 07スクリーン 08ナンバリング 09カーボン 10ＤＴＰ・デザイン 11印刷物の企画・編集 99その他 18 種目 番号 営業種目 102 複写業務 103 建物清掃 取扱品目番号及び区分 01青写真 02コピー 03マイクロ写真 04ＤＰＥ 05光ディスク 99その他 01一般清掃 02病院清掃 03室内環境測定 99その他 01電気 02暖冷房・空調設備 03火災報知器 04共同溝保守 05道路トンネル付帯設備保守 06エレベーター 104 電気・暖冷房等設備保守 07エスカレーター 08消火設備 09街灯 10屋外照明灯 11信号機 12自家用電気工作物保安管理 13自動ドア・自動シャッター 99その他 105 警備・受付等 106 通信施設保守 107 環境関係測定機器保守 108 ボイラー清掃 01施設警備 02機械警備 03その他警備（現金輸送車を含む） 04受付 05電話交換 06エレベーター運転 07プール管理 99その他 01電話交換機 02無線機 03テレビ共聴設備 99その他 01自動車排ガス測定機器等大気関係機器 02水質汚濁監視装置等水質関係機器 99その他 01ボイラー 02煙突 99その他 01浄化槽清掃 02浄化槽保守点検 03汚水桝清掃 109 浄化槽・貯水槽清掃 04汚水処理施設保守点検 05貯水槽清掃 06貯水槽保守点検 99その他 01道路清掃 02道路付属関係清掃 03河川・公園清掃 110 道路・公園管理 04公衆トイレ清掃 05除草・草刈 06樹木・花壇保護 07道路巡回点検 99その他 111 害虫駆除 01建物 02樹木 03ねずみの駆除 04白蟻防除 05鳥害防除 06ガス燻蒸 99その他 01一般廃棄物処理（収集・運搬） 02一般廃棄物処理（中間処理） 03一般廃棄物処理（処分） 04産業廃棄物処理（収集・運搬） 112 廃棄物処理 05産業廃棄物処理（中間処理） 06産業廃棄物処理（処分） 07特別管理産業廃棄物処理（収集・運搬） 08特別管理産業廃棄物処理（中間処理） 09特別管理産業廃棄物処理（処分） 99その他 113 管渠清掃 01下水道管渠内清掃（清掃から収集・運搬） 02下水道管渠内清掃（処分） 01事務所移転 02美術品 03土砂等 04一般貨物輸送 114 運搬請負 05海上輸送 06保管 07一般旅客自動車運送事業 08特定旅客自動車運送事業 99その他 115 広告代理 116 ビデオ・スライド製作 01車内広告・駅ばり 02新聞折込 03新聞・雑誌広告 04テレビ 05ラジオ 06車体利用広告 99その他 01ビデオ 02スライド 03写真撮影 99その他 01航空写真から図面製作まで 02航空写真 03図面製作 04写図 117 航空写真・図面製作 05地図製作 06住居表示案内図 07デジタルマッピング製作 99その他 01医事業務 02滅菌（院内） 03滅菌（持ち出し） 118 医事業務 04病院事務（電話予約、病歴管理、収納等） 05病院事務（病棟等作業、物流管理等） 99その他 01病院給食 02学校給食（小中学校等） 03食器洗浄 119 病院給食・学校給食 04食堂（病院給食・学校給食を除く）05学校給食（特別支援学校） 99その他 19 種目 番号 営業種目 120 催事関係業務 121 情報処理業務 取扱品目番号及び区分 01催事の企画から会場設営まで 02会場設営・展示業務 03舞台操作等 99その他 01データ入力 02システム開発・保守・運用 03ｼｽﾃﾑｺﾝｻﾙﾃｨﾝｸﾞ・監査 04ホームページ作成・管理 05ＩＳＰ 99その他 01大気検査 02水質検査 03土壌分析 04騒音レベル 122 検査業務 05理化学検査 06臨床検査 07集団検診 08作業環境測定 09放射能測定 10ダイオキシン類測定 99その他 01地域・地区計画 02再開発・区画整理計画 123 都市計画・交通関係調査業務 03公園・レクリエーション施設計画 04上・下水道計画 05道路・交通計画 06港湾計画 07橋梁計画 08空港・ヘリポート計画 09交通量調査 99その他 01地質・地盤調査 02路面性状調査 03トンネル等変状観測 04土木構造・耐震耐力度調査 05危険校舎耐力度調査 124 土木・水系関係調査業務 06地形・砂防調査 07河川・水理計画 08水理模型による解析 09水文調査 10流量・水位観測 11海洋調査 12埋め立て免許関係 13建築物・設備維持保全調査 99その他 01市場・経済調査 02世論調査 03社会調査・経営コンサルティング 125 市場・補償鑑定関係調査業務 04廃棄物調査 05土地鑑定調査 06物件鑑定調査 07営業補償鑑定調査 08環境コンサルタント 99その他 01大気汚染 02悪臭 03水質汚染 04土壌汚染 05騒音・振動 126 環境アセスメント関係調査業務 06地盤沈下 07地形・地盤 08日照阻害 09低周波空気振動 10電波障害 11風害 12動植物・植生 13史蹟・文化財 14景観 15地球環境・温暖化 99その他 127 下水道管路内ＴＶカメラ調査業務 01下水道管路内ＴＶカメラ調査 128 クリーニング 129 汚泥脱水機ろ布 01寝具 02白衣・手術衣 03作業衣 04おむつ 05ふとん丸洗い 06防炎加工 07寝具乾燥 99その他 01張替 02洗浄 03補修 99その他 01浄水場排水処理・給水所等機械運転管理 130 浄水場・処理場機械運転管理 02処理場機械運転管理 03浄水場・給水所等電気機械設備保守点検 04処理場・ポンプ所電気機械設備保守点検 05下水道施設開発調査 01医療機械 02電子計算機リース 03電子計算機レンタル 131 賃貸業務 04複写機 05ファクシミリ 06自動車 07寝具・おむつ 08仮設ハウス・トイレ 09樹木 99その他 01旅行 02発送代行 03翻訳・通訳 04速記 05自動車運転代行 06動物飼育 07運動場整備 08デザイン（印刷物を除く）09真空包装 190 その他の業務委託等 10海上業務・土砂処分監理業務 11検針業務 12放射線計測等業務（人体）13図書等整理業務 14ごみ処理施設運転等業務 15高圧ガス容器保守委託 16漏水調査 17放置車両確認事務 18窓口・案内業務（コールセンターを含む） 19研修・教育・職業訓練 31労働者派遣 201 ライフライン 01電力供給 20 99その他 コード表 １ 法人等コード コード 番号 00 01 02 03 04 法人等名称 個 株 有 合 合 式 限 名 資 会 会 会 会 人 社 社 社 社 コード 番号 法人等名称 05 06 07 社団法人 財団法人 社会福祉法人 コード 番号 08 09 10 11 12 法人等名称 協 商 工 企 協 同 業 業 業 業 組 組 組 組 組 合 合 合 合 合 コード 番号 13 14 15 16 17 法人等名称 農業協同組合 漁業協同組合 生活協同組合 そ の 他 特定非営利活動法人 ２ 組織名称前後区分コード コード 組織名称の位置 番号 個 ０ 人 コード 組織名称の位置 番号 １ コード 組織名称の位置 番号 法人名称の前 ２ 法人名称の後 コード 組織名称の位置 番号 ３ そ の 他 ３ 都道府県コード コード 番号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 都道府県名 北 青 岩 宮 秋 山 福 茨 栃 群 埼 千 海 森 手 城 田 形 島 城 木 馬 玉 葉 道 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 コード 番号 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 コード 番号 都道府県名 東 京 神奈川 新 潟 富 山 石 川 福 井 山 梨 長 野 岐 阜 静 岡 愛 知 三 重 都 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 都道府県名 滋 賀 京 都 大 阪 兵 庫 奈 良 和歌山 鳥 取 島 根 岡 山 広 島 山 口 徳 島 県 府 府 県 県 県 県 県 県 県 県 県 コード 番号 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 都道府県名 香 川 愛 媛 高 知 福 岡 佐 賀 長 崎 熊 本 大 分 宮 崎 鹿児島 沖 縄 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 ４ 市区町村コード（都内のみ） コード 番号 101 102 103 104 105 106 特別区名 千代田 中 央 港 新 宿 文 京 台 東 区 区 区 区 区 区 コード 番号 107 108 109 110 111 112 コード 番号 特別区名 墨 田 江 東 品 川 目 黒 大 田 世田谷 区 区 区 区 区 区 113 114 115 116 117 118 特別区名 渋 中 杉 豊 北 荒 谷 野 並 島 川 区 区 区 区 区 区 コード 番号 市町村名 コード 番号 市町村名 コード 番号 市町村名 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 八王子市 立 川 市 武蔵野市 三 鷹 市 青 梅 市 府 中 市 昭 島 市 調 布 市 町 田 市 小金井市 211 212 213 214 215 218 219 220 221 222 小 平 市 日 野 市 東村山市 国分寺市 国 立 市 福 生 市 狛 江 市 東大和市 清 瀬 市 東久留米市 223 224 225 227 228 229 303 305 307 308 武蔵村山市 多 摩 市 稲 城 市 羽 村 市 あきる野市 西東京市 瑞 穂 町 日の出町 檜 原 村 奥多摩町 21 コード 番号 119 120 121 122 123 コード 番号 361 362 363 364 381 382 401 402 421 特別区名 板 橋 練 馬 足 立 葛 飾 江戸川 区 区 区 区 区 市町村名 大 利 新 神 三 御 八 青 小 島 島 島 津島 宅 蔵島 丈 ヶ 島 笠原 町 村 村 村 村 村 町 村 村 営 西暦 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 元号 年数（年） 明治 15 年 132 16 年 131 17 年 130 18 年 129 19 年 128 20 年 127 21 年 126 22 年 125 23 年 124 24 年 123 25 年 122 26 年 121 27 年 120 28 年 119 29 年 118 30 年 117 31 年 116 32 年 115 33 年 114 34 年 113 35 年 112 36 年 111 37 年 110 38 年 109 39 年 108 40 年 107 41 年 106 42 年 105 43 年 104 44 年 103 大正 元 年 102 2 年 101 3 年 100 4 年 99 5 年 98 6 年 97 7 年 96 8 年 95 9 年 94 10 年 93 11 年 92 12 年 91 13 年 90 14 年 89 業 西暦 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 年 数 早 見 元号 年数（年） 昭和 元 年 88 2 年 87 3 年 86 4 年 85 5 年 84 6 年 83 7 年 82 8 年 81 9 年 80 10 年 79 11 年 78 12 年 77 13 年 76 14 年 75 15 年 74 16 年 73 17 年 72 18 年 71 19 年 70 20 年 69 21 年 68 22 年 67 23 年 66 24 年 65 25 年 64 26 年 63 27 年 62 28 年 61 29 年 60 30 年 59 31 年 58 32 年 57 33 年 56 34 年 55 35 年 54 36 年 53 37 年 52 38 年 51 39 年 50 40 年 49 41 年 48 42 年 47 43 年 46 44 年 45 表 西暦 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 元号 年数（年） 昭和 45 年 44 46 年 43 47 年 42 48 年 41 49 年 40 50 年 39 51 年 38 52 年 37 53 年 36 54 年 35 55 年 34 56 年 33 57 年 32 58 年 31 59 年 30 60 年 29 61 年 28 62 年 27 63 年 26 平成 元 年 25 2 年 24 3 年 23 4 年 22 5 年 21 6 年 20 7 年 19 8 年 18 9 年 17 10 年 16 11 年 15 12 年 14 13 年 13 14 年 12 15 年 11 16 年 10 17 年 9 18 年 8 19 年 7 20 年 6 21 年 5 22 年 4 23 年 3 24 年 2 25 年 1 営業年数は、平成26年7月1日現在で何年かを営業概要総括表の⑬に記入します。 法人の場合は設立年月日を記入してください。 設立又は創業年月日が7月2日以降の場合には、この表で求められた営業年数から1をマイナスしてください。 例） ・設立年月日が 昭和25年1月26日の場合 営業年数は、64年（設立が7月1日以前のため早見表の「64」に該当します） ・設立年月日が 昭和42年10月7日の場合 営業年数は、46年（設立が7月2日以降のため早見表の「47」から1をマイナスして「46」になります） 22 記入例 営業概要総括表 受付担当者印 受 2 卸売業 3 サービス業 付 番 号 主たる事業の専業率が最も高い種目により 判断し､○をつける。 ※印以外の各欄は、記入もれのないようにご注意ください。 ① 1 新規 区分 コード表（Ｐ21）を参照して記入 フリガナ ③ 商 号 ・ 名 称 ② 1 製造業 産業分類 2 継続 エドガワサービス ㈱江戸川サービス 0 法人別等コード 1 〒 ⑤ 本 店 所 在 地 1 3 2 - 8 5 0 1 営業担当者（連絡窓口となる者）の所属と 氏名を記入する。 ⑦ 代 理 人 ⑨ 担 当 者 役職名 代表取締役 氏 名 江戸川 太郎 支店名 中央営業所 役職名 営業所長 氏 名 松江 一郎 所 属 中央営業所 営業部 資 本 23 営業年数 消費税以外は､審査対象営業年度の納付済 み額を記入する。 申請日当日に提示する納税証明書と金額 の 照合をするので法人税･法人事業税は０円 でも記入すること。 百 十 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成 0 3 年 4 年 ⑯経 営 状 況 ⑰ 納 税 状 況 兆 流 動 総 億 資 百 十 年 万 4 月 6 0 5 月 千 百 十 産 資 千 年 都道府県 1 億 千 百 十 3 コード 1 2 3 ０３ ― ５６６２ ― １００５ ⑪ ＦＡＸ番号(指名連絡用) ０３ ― ５６６２ ― １００６ 入札の指名通知の連絡を直接受けられる 電話番号、FAX番号を記入する。 千 代表者実印 ⑭ 届 出 印 鑑 0 月 万 使用印鑑 ・ 代理人印 押印する場合は、該当する方を○で囲む。 所営 中 長業 央 印所 取 之 代 締 印 表 役 千 兆 流 ２ １ ０ ７ ７ ６ 兆 千 百 十 百 十 億 千 産 億 千 百 十 万 法人 →法人税 個人 →所得税 百 十 万 千 ※1 ６ ９ ８ ４ 2 動 負 代表者実印・・添付する印鑑証明と同じ 印鑑を鮮明に押印する。 己 資 ※ 十 億 千 百 十 億 本 千 百 十 万 千 千 百 十 万 千 ４ ５ ７ ０ ６ 十 都税納付 他道府県のみ ⑱ 従 業 員 数 1 2 0 1 消費税及び地方消費税 百 ２ ０ ４ ８ ９ ４ 兆 自 千 債 千 ５ ９ ２ ２ ８ ０ 法人事業税 （都税のみ） 完納 ・ 未納 万 千 百 十 １ ３ ０ うち高齢者 1 2 7 うち障害者 b 審査対象営業年度の売上高 兆 千 百 十 億 千 百 十 c 都関係売上高 万 千 十 兆 千 百 十 億 千 百 d 他官公庁売上高 十 万 千 十 兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千 1 0 0 6 2 4 4 5 0 2 4 8 6 0 1 2 5 6 2 1 0 1 2 5 2 5 7 2 0 0 0 0 5 2 5 7 3 1 3 0 3 0 0 5 8 2 6 4 9 0 5 3 2 0 e 申込種目の 売上高の計 5 7 0 3 4 1 h 申込種目以 外の売上高 1 5 3 1 8 4 5 i 総売上高 (決算準拠） 5 8 5 6 5 9 f 3 1 3 5 0 ※受付票 発行枚数 g 使用印鑑・・・実印以外の印鑑を使用す る場合に鮮明に押印する。 契約者→代表者の場合 一 総数 ⑲売上高 十 登記上の本店所在地と実際の本店所在地が 異なる場合のみ記入 登記上の本店所在地は⑥欄に記入し、 実際の本店所在地を⑤に記入する。 コード表（Ｐ21）を参照して記入 コード 東京都 ⑩ 電話番号(指名連絡用) 日 2 0 3 1 - 自 ２ ５ ０ ５ 至 ２ ６ ０ ４ ⑮審査対象営業年度 Ｎｏ ａ 種目番号 審査対象営業年度の売上高を、申込種別ごと に分類して記入する。 各種目の売上高合計＋申込種目以外の売上高 ＝総売上高（損益計算書の総売上高と一致） コマツ サブロウ 千 都道府県 - ３ ０ ０ ０ ０ 創立/創業 年月日 ⑬営業年数等 審査対象年度の決算書、貸借対照表により 記入する。 ﾌﾘｶﾞﾅ 金 ※ 中央一丁目４番１号 松島一丁目３８番１号 マツエ イチロウ 兆 ⑫ 1 2 3 1 3 2 0 ⑧ 代 区市町村 理所 江戸川区 人在 の 地 町名番地 ﾌﾘｶﾞﾅ 3 町名番地 〒 小松 三郎 氏 名 創立･創業のどちらかに丸をつけ、登記簿 上の設立又は創業年月日を記入する。 別紙「営業年数早見表」（Ｐ２2）参照 エドガワ タロウ 1 コード ⑥ 登 区市町村 記 上本 の 店 町名番地 ﾌﾘｶﾞﾅ コード表（Ｐ21）を参照して記入 コード 東京都 江戸川区 〒 ④ 代 表 者 9 その他 区市町村 1 組織名称前後区分 4 小売業 都道府県 1 1 8 3 3 枚 ※印の欄は記入不要 代理人印・・・実印以外の印鑑を使用す る場合に鮮明に押印する。 契約者→代理人の場合 記入例 営 業 種 目 別 表 受付印 受付番号 Ⅰ 申込営業種目 ※申込む営業種目ごとに作成する ①種目番号 1 0 1 印 ②営業種目名 刷 ④所在地区分 ㈱江戸川サービス ③商号又は名称 区内 ・ 準区内 ・ 都内 ・ 準都内 ・ 都外 いずれかを○で囲む Ⅱ 審査対象営業年度の売上高 申込む営業種目のうち､取扱う品目又は 業務を別表①（Ｐ１６～Ｐ２０）に従い、 番号･取扱品目(業務)区分・営業年度の売 上高を記入する № ⑤取扱 品目番号 ⑥ 取 扱 品 目 （ 業 務 ） 区 分 \ 1 2 3 ① ② ③ 内→本店所在地が江戸川区内 にある 準区内→江戸川区内に代理人を置く 都 内→本店所在地が江戸川区以外 の東京都内である 準都内→本店は東京都外だが代理人 を東京都内に置く 都 外→本店は東京都外である \ 6 0 0 0 ④ ①＋②＋③＋④＝⑤になる。 この合計は、営業概要総括表ｂ⑲ 売上高の各種目売上高と一致します。 ⑦審査対象営業年度の売上高 十 兆 千 百 十 億 千 百 十 （千円） 万 備 1 0 1 オフセット（一般） 2 0 2 オフセット（新聞・タブロイド） \ 6 7 8 9 3 0 3 フォーム（ＯＣＲ・ＯＭＲ伝票） 区 考 千 \ 1 2 3 4 5 4 金額は千円未満を切り捨てて 記入する 5 取扱品目(業務)区分で、９９その他を 希望する（どの区分にも当てはまらな い）場合､その他内訳欄に取扱える品目 もしくは業務内容を具体的に記入する 6 7 8 9 24 9 そ の 他 内 訳 9 その他（その他がある場合は、必ず、下欄Ⅰ～Ⅳに具体的な品目・業務を Ⅰ ポ ス タ ー Ⅱ カ ン ダ 記入すること。11文字以内で、漢字使用可。） レ \ 1 0 0 0 \ 5 0 0 0 ー Ⅲ 小計を上に記入 Ⅳ 合 ⑤ \ 2 5 2 5 7 計 Ⅲ 過去３ヵ年の契約実績（平成23年7月1日から平成26年6月30日に契約したもの） 平成２３年７月１日から平成２６年６ 月 ３０日までの間に締結した案件を記入。 契約の相手方ごとに、金額の高いもの から順に３件まで記入できます。申請 日当日､契約書､契約の実績を実証する 書類を提示していただきます。提示書 類は下記のとおり。 １ 契約書 ２ 請書 ３ 納品書及び請求書 のいずれか（写し可）。 件名、契約の相手方、契約期間、契約 金額を確認できることを前提とします。 件 名 ⑴ ⑧ 都 関 係 「◇◇の手引き」の印刷 ⑵ □□ハンドブックの印刷 発 注 者 衛生局 福祉局 上段 契 約 年 月 日 契 下段 履行期限（納期） 2 2 2 2 年 4 4 3 3 0 0 1 1 月 4 5 0 2 1 3 0 2 日 0 1 3 8 千 約 金 額 （千円） （消費税込み） 百 十 億 千 百 十 万 千 \ 4 2 5 7 ※確認 １ 確認 ２ 未確認 １ 確認 \ 3 0 0 0 ⑶ ２ 未確認 １ 確認 ２ 未確認 ⑴ ⑨ 他 官 公 庁 △△週間ポスター印刷 ⑵ 「○○町史」の印刷 厚生労働省 千葉県○○町 2 2 2 2 6 6 5 5 0 0 0 1 4 6 9 1 1 2 0 2 5 7 2 9 \ 8 7 0 0 １ 確認 \ 1 3 0 0 １ 確認 ⑶ ２ 未確認 ２ 未確認 １ 確認 ２ 未確認 ⑴ ⑩ 民 工事案内ポスター ⑵ 旅行パンフレット 間 ⑶ 中日本高速道路㈱ ㈱○○旅行 2 2 2 2 5 5 4 4 0 0 0 0 1 2 5 6 1 1 1 2 0 5 1 9 \ 1 0 0 0 １ 確認 \ 1 5 0 0 １ 確認 ２ 未確認 ２ 未確認 １ 確認 ２ 未確認