平成28年度 静岡市職員採用選考（任期付職員 技術）受験申込書

平成28年度　静岡市職員採用選考（任期付職員　技術）受験申込書
選考区分
選考の種類
受験番号（記入しないこと）
職種
フリガナ
性別
生年月日
氏名
男　・　女
Ｓ
年　月　日
Ｈ
申込者
現住所
〒　－
TEL　年齢
国籍
－　－
e-mailｱﾄﾞﾚｽ（　）
住　所 合格通知等の送付先（上記現住所と同じ場合には記入不要）
及　び
連絡先 〒　－　TEL　－　－　上記以外の緊急連絡時電話番号（携帯可）　※荒天時の日程変更等、急な連絡を要する場合に使用します。
TEL　－　－
（本人　・　実家　・　勤務先　・その他（　））
学部・学科名等
学校名（最終学歴から高等学校まで記入）
（最終又は現在）
学歴
（その前）
（その前）
SＨ
免　許
資格等
※
SＨ
SＨ
入学・卒業等年月
S　Ｈ
年　月 入学
S　Ｈ
年　月 卒・中退・その他
S　Ｈ
S　Ｈ
年　月 入学
年　月 卒・中退・その他
S　Ｈ
年　月 入学
S　Ｈ
年　月 卒・中退・その他
取得
取得見込
取得
年　月
取得見込
取得
年　月
取得見込
年　月
SＨ
年　月
SＨ
年　月
SＨ
年　月
取得
取得見込
取得
取得見込
取得
取得見込
※免許資格等欄の記入欄が足りない場合には、別紙として記入したものの提出を可とします。
志望動機
写真
1.サイズ：縦4cm、横3cm
2.申込前3か月以内に撮
影し た,正面 向き、無
帽、上半身胸上の写真
（スナップ写真は不可。
メガネをかけて受験す
る人は、 メガネをか
けている写真）
3.写真の裏に、氏名を
ボー ルペンで記入
仕事をしていくうえで、あなたが大切にしていること
経験した仕事（受験資格に該当する職務経験の中）で一番大きな成果をあげたこと
受付印
市使用欄（記入しないでください。）
/
□職務経歴書等　□小論文　□不備なし
静岡市人事課
職　務　経　歴　書　等
選考区分
選考の種類
フリガナ
受験番号
職種
氏　名
（記入しないこと）
勤務先
（会社名）
部課名
（所在地）
職務内容（具体的に）
雇用形態
在職期間
Ｓ　・　Ｈ
年 月
年 月
Ｓ　・　Ｈ
年 月
年 月
Ｓ　・　Ｈ
年 月
年 月
Ｓ　・　Ｈ
年 月
年 月
Ｓ　・　Ｈ
年 月
年 月
Ｓ　・　Ｈ
年 月
年 月
Ｓ　・　Ｈ
年 月
年 月
※期間の合計（１か月未満の日数の合計は、30日をもって１か月としてください。）→
職務経験期間
平成28年9月30日現在
日から
日まで
年　月　日から
日まで
年　月　日から
日まで
年　月　日から
日まで
年　月　日から
日まで
年　月　日から
日まで
年　月　日から
日まで
年　月　期間の合計
年　月　受験申込書の免許資格等欄に記載する資格の例
※次に示す資格以外も受験申込書の免許資格等欄に記載することが出来ます。
【土木職に関連する資格】
○技術士（部門を記載）　○測量士　○一級（二級）土木施工管理技士
○一級水道施設管理技士　○一級（二級）管工事施工管理技士　○一級舗装施工管理技術者
○一級建設機械施工技士　○一級造園施工管理技士　○コンクリート診断士　○土地区画整理士　○公共工事品質確保技術者（Ⅰ）　○公共工事品質確保技術者（Ⅱ）
○ＶＥスペシャリスト　○ＶＥリーダー
【建築職に関連する資格】
○技術士（部門を記載）　○一級（二級）建築士　○構造設計一級建築士
○設備設計一級建築士　○建築基準適合判定資格　○一級建築施工管理技士
○建築設備士　○甲（乙）種消防設備士　○木造建築士　○浄化槽設備士　○地震被災建築物応急危険度判定士　その他（自由にご記入ください。）
私は、静岡市職員採用選考を受験したいので申し込みます。
なお、私は選考案内に掲載してある受験資格を全て満たしており、申込書及び職務経歴書等の記載事項は、
事実と相違なく、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項にも該当しておりません。
平成　年　月　日
（申込書記入日）
氏名　（自署）　平成28年度　静岡市職員採用選考（任期付職員　技術）受験申込書
選考区分
受験番号（記入しないこと）
選考の種類
職種
任期付職員
土木
記入例
平成２９年４月１日現在の年齢
フリガナ
シミズ　シュン
性別
生年月日
年齢
国籍
氏名
清水　駿
男　・　女
Ｓ
52年９ 月２８ 日
Ｈ
39
日本
申込者
現住所
〒　４２０　－　８６０２　TEL　０５４　－　２２１　－　１４９５　静岡市葵区追手町５番１号
e-mailｱﾄﾞﾚｽ（　[email protected]　）
住　所 合格通知等の送付先（上記現住所と同じ場合には記入不要）
及　び
連絡先 〒　－　TEL　－　－　上記以外の緊急連絡時電話番号（携帯可）　※荒天時の日程変更等、急な連絡を要する場合に使用します。
TEL　000　－　1234　－　5678　（本人　・　実家　・　勤務先　・その他（　）
学部・学科名等
学校名（最終学歴から高等学校まで記入）
（最終又は現在）
学歴
（その前）
静岡市立大学
土木部土木工学科
静岡県立葵高等学校
土木科
（その前）
技術士（建設部門）
免　許
資格等 一級土木施工管理技士
※
SＨ
SＨ
SＨ
取得
取得見込
取得
23年　１月
取得見込
取得
年　月
取得見込
25年　３月
入学・卒業等年月
S　Ｈ
８年　４月 入学
S　Ｈ
１２年　３月 卒・中退・その他
S　Ｈ
５年　４月 入学
８年　３月 卒・中退・その他
S　Ｈ
S　Ｈ
年　月 入学
S　Ｈ
年　月 卒・中退・その他
普通自動車運転免許
S Ｈ 11年　３月
SＨ
年　月
SＨ
年　月
取得
取得見込
取得
取得見込
取得
取得見込
※免許資格等欄の記入欄が足りない場合には、別紙として記入したものの提出を可とします。
志望動機
写真
1.サイズ：縦4cm、横3cm
2.申込前3か月以内に撮
影し た,正面 向き、無
帽、上半身胸上の写真
（スナップ写真は不可。
メガネをかけて受験す
る人は、 メガネをか
けている写真）
3.写真の裏に、氏名を
ボー ルペンで記入
仕事をしていくうえで、あなたが大切にしていること
必ず記入する。
経験した仕事（受験資格に該当する職務経験の中）で一番大きな成果をあげたこと
受付印
市使用欄（記入しないでください。）
/
□職務経歴書等　□小論文　□不備なし
静岡市人事課
職　務　経　歴　書　等
選考区分
選考の種類
任期付職員
フリガナ
職種
土木
氏　名
記入例受験番号
シミズ　シュン
清水　駿
受験資格に該当しない期間は記入しない。
（記入しないこと）
勤務先
（会社名）
部課名
（所在地）
㈱○○○○
道路部　技術管
理第一課
（東京都△△区）
住宅営業部　営
○○建設㈱ 業課
（○○県△△市）
土木工事部　設
○○○建設㈱ 計課
（△△県○○市）
職務内容（具体的に）
雇用形態
在職期間
Ｓ　・　Ｈ
正社員 24年　7月 １日から
年 月
日まで
Ｓ　・　Ｈ
営業（土地活用や賃貸マン
ションの提案）、マーケティン 正社員 22年 ４月 １日から
24年 ５月 20日まで
グ調査
Ｓ　・　Ｈ
港湾・河川の土木工事の
正社員 12年 ４月 １日から
設計、施工
22年 ３月 31日まで
Ｓ　・　Ｈ
年 月
日から
直近10年（Ｈ18．10.1）より前の期間は含まない。
年 月
日まで
Ｓ　・　Ｈ
年 月
日から
年 月
日まで
Ｓ　・　Ｈ
年 月
日から
年 月
日まで
職務経験の通算期間を記入する。
Ｓ　・　Ｈ
年 月
日から
年 月
日まで
高規格道路の保全管理、
設計、改良提案
※期間の合計（１か月未満の日数の合計は、30日をもって１か月としてください。）→
期間の合計
職務経験期間
平成28年9月30日現在
４年　３月　年　月　３年　６月　年　月　年　月　年　月　年　月　７年　９月　受験申込書の免許資格等欄に記載する資格の例
※次に示す資格以外も受験申込書の免許資格等欄に記載することが出来ます。
【土木職に関連する資格】
○技術士（部門を記載）　○測量士　○一級（二級）土木施工管理技士
○一級水道施設管理技士　○一級（二級）管工事施工管理技士　○一級舗装施工管理技術者
○一級建設機械施工技士　○一級造園施工管理技士　○コンクリート診断士　○土地区画整理士　○公共工事品質確保技術者（Ⅰ）　○公共工事品質確保技術者（Ⅱ）
○ＶＥスペシャリスト　○ＶＥリーダー
【建築職に関連する資格】
○技術士（部門を記載）　○一級（二級）建築士　○構造設計一級建築士
○設備設計一級建築士　○建築基準適合判定資格　○一級建築施工管理技士
○建築設備士　○甲（乙）種消防設備士　○木造建築士　○浄化槽設備士　○地震被災建築物応急危険度判定士　その他（自由にご記入ください。）
私は、静岡市職員採用選考を受験したいので申し込みます。
なお、私は選考案内に掲載してある受験資格を全て満たしており、申込書及び職務経歴書等の記載事項は、
事実と相違なく、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項にも該当しておりません。
28
10
27
平成　年　月　日
（申込書記入日）
清水 駿
氏名　（自署）　氏　名
小論文試験
生年月日 年　月　日　生まれ
題名「　」
300
600
800
1000