患者満足度調査の効用と限界

第２回東海ヘルスケア・クオリティ研究会（患者満足度の効用と限界）
第 2 回 東海ヘルスケア・クオリティ(医療の質・介護の質)研究会
患者満足度調査の効用と限界
話題提供者：水野智（名古屋大学医学部附属病院医療情報部）
日
時：平成 11 年 3 月 6 日（土）
午後 2 時 00 分∼4 時 00 分
場
所：鶴友会館 ２階大会議室（名大医学部キャンパス南東角）
１．そもそも「患者満足度調査」とは何か？
．．．．．．．
◎患者満足度…患者という立場に由来する、その個人を取り巻く環境刺激に対する個人の感情。
◎満足（満足度）…個人の欲求と外的環境との調和・葛藤の程度が導く個人の感情
個人の
欲求
調 和
個人の満足
環境条件
◎患者満足度調査…患者満足度を査定する手段。…一般に質問紙（アンケート）形式の調査に
限定されて捉えられることが多いが、面接調査（電話面接含む）、投書箱なども含めて考え
る。
Ex.
看護ケアに対する満足度調査
医療の質に対する満足度調査
患者の QOL に対する満足度調査
給食サービスに対する満足度調査
２．日米における患者満足度調査（おもに研究）実施の実情
◎米国…十数年前から盛んに。
・患者自身の権利意識の高揚、消費者主義。
・パターナリズムの医療から患者中心医療へのパラダイム・シフト
・ 生き残り の手段
・看護研究者、看護大学・看護大学院
・管理学の専門家・マーケッティングの専門家
◎日本（従来は）…。
・医療機関の閉鎖的体質
・国民皆保険制度の建て前…「医療はどこで受けても同質・同価格」
・医療（医師）パターナリズム、情報の非対称性、「お任せ」型医療
・この種の研究を行う人材の不足…看護大学の不足
1
第２回東海ヘルスケア・クオリティ研究会（患者満足度の効用と限界）
◎日本（しかし最近では）…
・医療費適正化政策、医療経営環境の悪化 ⇒ 顧客の獲得
・医療提供者・患者・市民における、
「患者本位の医療」への意識の変化
Ex. インフォームド・コンセント、情報（カルテ・レセプト）開示
・「病院機能評価事業」の影響
1) （外部の）評価を受けることに対するアレルギーの払拭・低減
2) チェック項目に含まれている。
・CS 重視の風潮
・研究者（看護研究者）の育成
３．質問紙（アンケート）法による患者満足度調査の利点と問題点
◎利点…定量化が容易。⇒平均値や分散など馴染みのある統計量
が利用できる。経時的比較や、他部門・他組織との比較が容易。
◎問題点…概念規定の曖昧性、未完成な測定方法
・「満足度」とは何か？
尺度の４水準（Stevens,1951）
・ 名義尺度
・ 順序尺度
・ 間隔(距離尺度)
・ 比例(比率)尺度
Ex. 期待-充足モデル（SERVQUAL など）
Ex.「dissatisfying」と「unsatisfying」の違い
・「医療の質」とは？
「看護ケアの質」とは？
・反応バイアスの問題
1) 盲諾反応（acquiescence ）
2) 寛容反応…social desirability、negative な意見表明への躊躇、質問の
wording、反応の構え
Donabedian(1980)によるケアの質の 2 つの領域
①技術的ケア（technical care、science of care）…健康問題への技術の適用。
②対人的ケア（interpersonal care、art of care）…患者-治療者間の社会的・心理的交互作用作用の
管理。
③アメニティ
Donabedian(1988)によるケアの質の評価についての３つの枠組み
①構造（structure）…ケア提供者の比較的安定的な部分。自らの自由裁量のもとに有している tool
や resource、彼らが働く物理的・組織的 setting、ケア提供に必要な金銭。
②過程（process）…治療者と患者の中ないしは間で進行する activity の集合。医学の科学性や社会
の倫理観・価値観から導かれた規範行動（normative behavior）。
③成果（outcome）…受けた health care による、患者の現在・将来の健康状態、および社会心理的
機能の改善。
2
第２回東海ヘルスケア・クオリティ研究会（患者満足度の効用と限界）
４．質問紙（アンケート）法による患者満足度調査：実施までの流れ
測定次元の決定
測定項目の決定
分析
既存の研究・
既存の尺度
回答形式（レスポンス
フォーマット）の選択
測定（本調査）
時
系
列
的
測
定
測定ツールの完成
測定ツー
測定ツールの作成(仮）
測定（予備調査）
心理測定指標（妥当性・
信頼性）のチェック
測定ツールの修正
患者満足度調査測定ツールの作成から測定・分析までの流れ
５．測定ツール作成の際のポイント
◎「何を」測定するのか？
・構成概念（仮説的構成概念）
・全般的満足度（全般的評価）か、特異的満足度（特異的評価）か？
◎「いかなる次元で」測定するのか？
皮相的
本質的
反応バイアス 大
反応バイアス 小
物理的属性に
対する知覚
物理的属性に対
する評価・認知
態度成分として
の評価・認知
態度成分と
しての感情
・温度は○○℃
・明るさは「新聞が
読める程度」
・広い-狭い
・暑い-寒い
・明るい-暗い
・良い-悪い
・満足-不満足
・快-不快
3
第２回東海ヘルスケア・クオリティ研究会（患者満足度の効用と限界）
◎測定方法（回答形式）の色々
１．視覚的アナログ尺度の例
あなたは本日の外来担当医師の診察について、どのようにお感じになりましたか。
下に描いた「非常に満足」から「非常に不満足」に至る線分上であなたが「当てはまる」
と思われた部分に×印を付けて下さい。
非常に満足
非常に不満足
２．評定尺度法の例
あなたの入院していた病棟の看護婦の言葉づかいについてどのようにお感じになりま
したか。
下の尺度の当てはまる目盛りに○印を付けて下さい。
非常に満足
満足
普通
不満足
非常に不満足
３．ﾘｯｶｰﾄ尺度の例
次の文章に記された意見は、あなた自身のお考えとどの程度一致していますか。
下の尺度の当てはまる目盛に○印を付けてお答え下さい。
入院に際して、担当の医師は、病状、治療計画、入院期間の見込みなどに
ついて詳しく、分かりやすく説明してくれた。
非常に
当てはまる
かなり
当てはまる
やや
ほとんど
まったく
当てはまる 当てはまらない 当てはまらな
４．支払い意志尺度の例
あなたが本日受けた診察についてその費用を全額自己負担するとしたら、いくらが
適正な価格だと思いますか。
（
）円
５．行動意図尺度の例
あなたは自分の知り合いがあなたと同じような病気にかかった場合、この
病院を受診するように薦めますか。
必ず
薦める
おそらく
薦める
おそらく
薦めない
薦めない
◎妥当性・信頼性の確認
妥当性（validity）
当該の測定道具が、その測定しようとしているものをどの程度測定し得ているかを示す概念。
１．内容妥当性(content validity)…テストの内容が、そのテストによって推論しようとしている領域をどの程度
適切に代表しているか。
・検証方法…
ｱ.複数の専門家の判断（テストの項目や測定領域）の一致度
ｲ.項目は異なるが測定領域は同一の複数のテストを同一被験者に実施し、テスト間の相関を調
べる。
２．基準関連妥当性(criterion-related validity)…テストの得点が、それとは独立な基準変数（外部基準）とど
の程度関連しているか。
・予測的妥当性(predictive validity)…テスト得点と基準変数との間に時間間隔が存在し、テスト得点を
将来の予測に用いる場合の基準関連妥当性
・併存的妥当性(concurrent validity)…テスト得点と基準変数が同時的に得られる場合の基準関連妥当性
・妥当性係数(validity coefficient)…テスト得点と基準変数との相関係数
・差異妥当性(differential validity)…テストがいくつもの異なる基準変数をどの程度識別しうるか
・増分妥当性(incremental validity)…いくつかのテストを組み合わせて予測のシステムを考える場合、当
4
第２回東海ヘルスケア・クオリティ研究会（患者満足度の効用と限界）
該のテストを組み入れることによってシステム全体としての世速力がどの程度増すか。
３．構成概念妥当性(construct validity)…構成概念をテストが実際にどの程度測定しているか。
・因子的妥当性…当該構成概念に関する高妥当性のテストや基準となる測定が既に存在するときには、それ
らを含めた因子分析を行い、当該の構成概念を表す因子における因子負荷を、そのテストの構成概念妥当
性の係数とする。
・多特性・多方法の行列(multitrait-multimethod matrix)による方法…いくつかの異なる特性(構成概念)
をそれぞれいくつかの異なる方法で測定してその相関行列を考えたとき、構成概念の妥当性が高くなるた
めには、方法は異なっていても同一の特性を測定している場合にはその間の相関は高く（収束妥当性）、
異なる特性に対する同一の方法や、異なる方法による測定値間の相関は低くならなければならない（弁別
妥当性）。
信頼性（reliability）
同一の対象に対して多数回独立に繰り返して測定したときの測定値間の一貫性の程度。
但し心理テストの場合は、同一個人に対して 2 回の測定を行い、集団での各個人の相対的位置が 2 回の測定の間でど
の程度一致しているかによって信頼性を推定する。
（繰り返し測定における個人内変動ではなく、集団での個人間変動を
問題にする）。
１．再テスト法(test-retest method)…同一の集団に同一のテストを時間間隔をおいて 2 回実施し、その間の相
関係数を信頼性係数の推定値とする方法。
２．平行テスト法(parallel test method)…同一の集団に２つの平行テスト（代替テスト equivalent test ある
いは代替形式 equivalent form）を同時期、あるいは時間間隔をおいて実施し、その間の相関係数を信頼性係
数の推定値とする方法。
３．折半法(split-half-test)…１つのテストを平行になるような２つのテストに分割し、それぞれのテスト得
点を各個人について求め、その間の相関係数に基づいて信頼性係数を推定する方法。
４．内部一貫性による方法(method of internal consistency)…テストの項目間の反応の一貫性の程度を信頼性
係数の推定値とする方法。
1)
Cronbach のα係数
ここで n =
2)
n
σｊ２
(1)
n-1
σｔ２
テスト項目数
σt2= テスト得点の分散
σj2= 項目ｊ（ｊ＝1､2､…, n）の分散
Kuder-Richardson の 20 式
ここで
n
(1n-1
ｐｊ・ｑｊ
)
σ t2
ｐi
=
項目ｊの正答率（通過率）
ｑi =
１−ｐi
※これは項目得点が０か１かの場合のα係数に相当する。
-------- ------Kuder-Richardson の 20 式において各項目の正答率がほぼ等しく、Σｐjｑj ＝ｎ ｐ ｑ （ ｐ は項目正答率の平均、 ｑ ＝
------------- ---- ---１- ｐ ）とみなせるなら、 ｐ とテスト得点の平均 Ｘ との間には ｐ ＝ Ｘ ／ ｐ という関係があるので、Kuder-Richardson
の 20 式は以下のようになる。
3)
Kuder-Richardson の 21 式
nσt2- x (n- x )
(n-1)σt2
※上記 3)式より、テスト項目数とテスト得点の平均と分散だけから信頼性係数の推定が可能となる。
６．質問紙（アンケート式）患者満足度調査に対する現時点での評価
①単発的な測定を行う方法としては、アンケート式患者満足度調査は不向き。
②時系列的な変化の把握をする道具としては
可
③ただし分析能力がない（分析能力がある職員を有しない、分析を外部の専門家・専門業者に
委託できない）場合には
宝の持ち腐れ
④従業員の意識改革・モラール向上の手段としては
5
効果大
第２回東海ヘルスケア・クオリティ研究会（患者満足度の効用と限界）
⑤「投書箱」の活用の再考を
７．組織特性と患者満足度評価技術の適切性との関係
組織のタイプ別に見た評価技術の適切性（Ford, Bach, & Fottler, 1997）
測定技術
組織要因
小規模
従業員に
フォーカ
管理者の
作業チー
よるフィー
スグルー
観察
ム、QC
ドバック
プ
○
現場にお
コメント
ける個別 電話イン ミステリー
郵送調査
カード
インタ
タビュー ショッパー
ビュー
○
○
施設の規模
大規模
技術
（Technology）
患者（顧客）
サービスに直面
する期間
単純
○
複雑
判断可能
○
判断不可能
○
短期間
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
長期間
○
○
○
○
○
○
○
入院患者
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
サービスの場所
組織変化の程度
外来患者
○
○
低い
○
○
高い
○
○
○
○
○
○
○
○
○
８．まずはやってみよう！
①データのないところに管理はない。データのないところに治療法の発見もない。
※85/15 ルール
②従業員の意識改革・モラール向上のために
③研究機関に相談を
※調査委託も可能…但し実費の負担は必要。学生の介入を許可する。学会での公表を
認める。結果を得るまでに時間がかかる（迅速な処理を求めるなら相応の金銭負担を）
等々を予め考慮しておくこと。
水野智
〒466-8560 名古屋市昭和区鶴舞町 65
名古屋大学医学部附属病院医療情報部
E-mail [email protected]
TEL 052-744-2022(医局直通)
FAX 052-744-2878(医局直通)
6