NPPVの実践的使用法 - 徳島人工呼吸セミナー

NPPVの実践的使用法
2013年11月9日
徳島大学病院　救急集中治療部
綱野　祐美子
本日のテーマ
1.
NPPVとは
2.
適応と禁忌
3.
換気モード
4.
導入・使用上の注意点
NPPVとは
NPPV(noninvasive positive pressure
ventilation)
非侵襲的陽圧換気 モニター
気管チューブを使わず
マスクをフィットさせて
マスク
行う陽圧換気
写真は代表機種
BiPAP VISION®
加湿器
NPPVの利点
●人工呼吸器関連肺炎が減少する
●着け外しが簡単にできる
●挿管手技に伴う合併症が回避できる
(低酸素血症、血圧変動、食道誤挿管、歯牙損傷)
●鎮静の必要性が減少する
●ICU滞在期間が短縮
NPPVの適応
●心原性肺水腫
●COPD急性増悪
●免疫不全患者の呼吸不全
気管挿管を希望しない場合（悪性疾患など）
NPPVの禁忌
●心停止•呼吸停止
●上気道閉塞•気道分泌物排出が不能
●意識障害、誤嚥あり
●肺以外の臓器障害が重篤
（重篤な脳疾患、重篤な消化管出血、　不安定な血行動態）
●顔面の手術、外傷、奇形
●非協力的
換気モード
●CPAP モード (PEEP)
肺が虚脱している(肺水腫、無気肺、肺炎)
よい適応：心原性肺水腫
● S/T モード(PEEP+PS)
1回換気量が少ない(呼吸麻痺、疲弊)
よい適応：COPD急性増悪
CPAP モード
(Continuous positive airway pressure
mode)
無呼吸
流量
換気量
圧　S/T モード　(Spontaneous/Timed mode)
無呼吸
流量
換気量
圧
マスクの選択
フェイスマスク
トータルフェイスマスク
鼻マスク
マスクの特徴と適性
フェイス　トータルフェイス　鼻
導入時期　急性期　急性期　慢性期
高い設定圧　可能　一部可能　困難
開口での使用　可　可　不可
リーク　多い　少ない　少ない
マスクの種類　多い　1種類　多い
皮膚トラブル　多い　少ない（頸部）　少ない
最適なマスクは？
●種類は？
急性期はフェイスマスクで！
●サイズは？
迷ったらまずM
フェイスマスク
マスクのサイズ
●目にあたらない
●鼻孔が閉塞しない
●口が開いても唇がはみ出ない
●横になった状態でフィットする
導入時の注意点
1. 患者がもっとも楽な体位で開始する
2. 不安を和らげる声かけをする
3. いきなりベルトを固定しない
4. 最初から設定圧を高くしない
5. 胸郭の動き、呼吸数の変化を観察する
6. リーク量を評価する
マスク装着時
1. 患者がもっとも楽な体位で開始する
起坐呼吸であれば、座位のままで導入も可
2. 不安を和らげる声かけをする
×「このマスクつけて！がんばって、はい深呼吸！」
○「今からマスクを変えます。このマスクは風が
出ているのでびっくりするかもしれませんが、
呼吸を助けてくれるので、必ず楽になります。
落ち着いて呼吸をしてください。」
NPPV開始時
3. いきなりベルトを固定しない
まずはスタッフが手で保持する
受け入れ具合を確認しながらベルトを固定
4. 最初から設定圧を高くしない
低い設定圧で開始し、徐々に目標の圧へ
例　(6 cmH2O)
(8-10 cmH2O)
NPPV開始してすぐに
5. 胸郭の動き、呼吸数の変化を観察する
安定を確認するまではベッドサイドを離れない
6. リーク量を評価する
リークが多いと
●加湿不足で口腔内が乾燥
●吸気トリガーがうまく働かない
リーク補正能は、機種によって異なる
VISION®は60 L/分までは補正可能
使用上の注意点
●合併症
皮膚潰瘍、乾燥性結膜炎、口腔•鼻腔内の
乾燥、耳痛、腹部膨満
●治療効果の評価
設定変更？治療継続？気管挿管？
注意すべき合併症
皮膚潰瘍
乾燥性結膜炎
鼻梁
鼻周囲
合併症への対応
合併症
皮膚潰瘍
乾燥性結膜炎
口腔・鼻腔内の乾燥
耳痛
腹部膨満
対応
マスクの調節、皮膚保護剤（写真）
マスクの調節、点眼剤
加温・加湿器の使用、オーラルケア
圧設定の変更
胃管挿入、圧設定の変更
治療効果の評価
急性期であれば治療開始１〜２時間で効果
●呼吸数減少
●呼吸パターンの改善
●循環動態の改善
●血液ガス所見の改善
患者さんが楽そうになったら効果あり!!
効果がない場合は気管挿管を検討
まとめ
● NPPVの最もよい適応は、心原性肺水腫、
COPD急性増悪、免疫不全患者の呼吸不全
● マスクの選択、フィッティングが重要
● 導入直後〜数時間の変化に注目
● 効果がなければ、気管挿管に速やかに移行