ワットアワーメーター申込書・貸出票

（申込書はハガキ、電話、ＦＡＸ、電子メール可）
ワットアワーメーター無料貸出し申込書
平成
（申請先）駒ヶ根市長
（環境課）
(申請者) 住
所
氏
名
年
月
日
（電話番号）
ワットアワーメーターの無料貸出しを申し込みます。
名
希
称
望 期 間
目
的
ワットアワーメーター
平成
年
月
日（
数 量
）から平成
年
月
1台
日（
）まで
家庭での家電製品電力量、待機時電力調査し、二酸化炭素の排出量抑制の方法
を検討し、地球温暖化防止に資するため。
ワットアワーメーター無料貸出票
平成
（申請先）駒ヶ根市長
（環境課）
(申請者) 住
所
氏
名
年
月
日
印
（電話番号）
次のとおりワットアワーメーターの無料貸出しを受けます。
なお、適正に使用し、借用物品の紛失、破損等については、一切の責任を負い、期日までに
返却します。また、返却時には貸出し条件のアンケート等を提出します。
名
称
期
間
目
的
ワットアワーメーター
平成
年
月
日（
）から平成
年
月
1台
日（
）まで
家庭での家電製品電力量、待機時電力調査し、二酸化炭素の排出量抑制の方法
を検討し、地球温暖化防止に資するため。
＊以下処理欄
上記のとおり、貸し出してよろしいか伺います。
施 行
起 案
係
係 長
補
／
／
（経過等）
数 量
佐
課
長
返却確認
／