参加申込書 - 海老名市文化会館

エビナ・ハワイアンフェスタ
ワークショップ
FAX
参加申込書
046-234-9234
海老名市文化会館
（※直接、海老名市文化会館事務室へお持ちいただいてもOKです♪）
♪希望クラスに○をつけてください♪
参加希望
クラス
フラ
フラ
親子フラ
タヒチ
タヒチ
ウクレレ
ウクレレ
月曜日
木曜日
土曜日
金曜日
木曜日
木曜日
木曜日
19時
21時 13時 15時 10時
12時 14時 16時 20時
フリガナ
22時 10時 12時 13時
年齢
氏名
性別
歳
フリガナ
お子様の
氏名
男 ・ 女
年齢
性別
歳
（※親子クラス
の方のみ）
15時
男 ・ 女
〒
住所
電話番号
携帯電話
※どちらかに○。経験者の方は年数をご記入ください。
経験の有無
初心者 ・ 経験者（ 年）
【参加にあたっての注意事項】
♪このワークショップは、12/7(土)小ホールで行われる「エビナ・ハワイアンフェスタ」に出演出来る方を対象とします。
♪参加費は、各練習初日に現金にてお支払いください。
（「親子フラ」→お子様だけ参加・出演の場合は、参加費はお子様分のみですが、本番当日の保護者の入場料は別途かかります。）
♪各クラス毎に課題曲が異なりますので、クラスの振替はできません。
♪フラダンス用のパウスカートは12月の本番までに各自ご用意ください。
♪タヒチアン用のパレオは12月の本番までに各自ご用意ください。
♪ウクレレの貸出しはございません。各自ご用意ください。
【肖像等使用許諾のお願い】
海老名市文化会館では「エビナ・ハワイアン・フェスタ」において参加者の方々の様子を被写体とした写真・ビデオの撮影をさせて頂き
ます。撮影した写真・ビデオは以下の態様にて利用させて頂く可能性がありますので、ご承諾くださいます様、お願い申し上げます。
・事業関連webサイト等への掲載
・当館発行のチラシやパンフレットへの掲載
・社内、社外における報告書
・参加者への複製物の頒布
被写体である私の肖像を使用するにあたり、プライバシー・肖像権・パブリシティ権、その他のいかな
る理由であっても上左記に示された態様での利用については承諾しました。また第三者から転載申
請が合った場合の許諾の可否については、海老名市文化会館指定管理者にお任せいたします。
署名
2014年 月 日
※ご記入いただいた個人情報については、本事業の連絡および情報提供にのみ使用いたします。