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？？？ 183 水痘 184 185 水痘 186 水痘 • 水痘は、水痘帯状疱疹ウイルス＇varicella zoster virus ；VZV（によって起こる急性の伝染性疾患である。 • 19世紀の終わりまでは、水痘と天然痘は明確に区別 されていなかった。 • 1875年Steinerによって、水痘患者の水疱内容を接種 することによって水痘が発症することが示され、1888 年von Bokayによって、水痘に感受性のある子どもが、 帯状疱疹の患者との接触によって水痘が発症するこ とが確認された。 • 1954年にThomas Wellerによって、水痘患者および帯 状疱疹患者いずれの水疱からもVZVが分離されること が確認された。 • その後の研究によって1970年代に日本で水痘ワクチ ンが開発され、現在水痘の予防に使用されている。 187 疫学 • 水痘ウイルスの自然宿主はヒトのみであるが、 世界中に分布し、その伝染力は麻疹よりは弱い が、ムンプスや風疹よりは強いとされ、家庭内接 触での発症率は90%と報告されている。 • 発疹出現の1～2日前から出現後4～5日、ある いは痂皮化するまで伝染力がある。 • 1999年4月の感染症法施行後の感染症発生動 向調査によると、約3,000の小児科定点医療機 関から毎週1,300～9,500例の報告がある。 • 季節的には毎年12～7月に多く、8～11月には減 尐しており、罹患年齢はほとんどが9歳以下であ る。 188 189 190 病原体 • 水痘帯状疱疹ウイルスはヘルペスウイルス科の α亜科に属するDNAウイルスであり、他のヘルペ スウイルスと同様に初感染の後、知覚神経節に 潜伏感染する。 • ウイルスは通常気道粘膜から侵入し、鼻咽頭の 侵入部位と所属リンパ節にて増殖した後、感染 後4～6日で一次ウイルス血症を起こす。 • これによりウイルスは他の器官、肝、脾などに散 布され、そこで増殖した後二次ウイルス血症を 起こし、皮膚に水疱を形成する。 • ウイルスは発疹出現の5日前ころから1～2日後 まで、末梢血単核球から分離される。 191 臨床症状 • 潜伏期は2週間程度＇10～21日（であるが、免疫不全患者ではより長くなること がある。 • 成人では発疹出現前に1～2日の発熱と全身倦怠感を伴うことがあるが、子ど もでは通常発疹が初発症状である。 • 発疹は全身性で掻痒を伴い、紅斑、丘疹を経て短時間で水疱となり、痂皮化す る。 • 通常は最初に頭皮、次いで体幹、四肢に出現するが、体幹にもっとも多くなる。 • 数日にわたり新しい発疹が次々と出現するので、急性期には紅斑、丘疹、水疱 、痂皮のそれぞれの段階の発疹が混在することが特徴である。 • またこれらの発疹は、鼻咽頭、気道、膣などの粘膜にも出現することがある。 • 臨床経過は一般的に軽症で、倦怠感、掻痒感、38度前後の発熱が2～3日間 続く程度であることが大半である。 • 成人ではより重症になり、合併症の頻度も高い。通常呼吸器症状や胃腸症状 を伴うことはない。初感染からの回復後は終生免疫を得て、その後に野生株に 暴露された場合には、臨床症状を起こすことなく抗体価の上昇をみる。 192 193 194 典型的な水ほう • 典型的な水ほうは、中に水を多く含み、よく みると真ん中に黒い点が見えることがありま す。 195 196 197 ？？？ 198 帯状疱疹 199 帯状疱疹 200 201 合併症 • 合併症の危険性は年齢により異なり、健康な小児ではあまりみら れないが、15歳以上と1歳以下では高くなる。 • 1～14歳の子どもでの死亡率は10万あたり約1例であるが、15～ 19歳では2.7例、30～49歳では25.2例と上昇する。 • 合併症として、皮膚の二次性細菌感染、脱水、肺炎、中枢神経合 併症などがある。 • 水痘に合併する肺炎は通常ウイルス性であるが、細菌性のことも ある。 • 中枢神経合併症としては無菌性髄膜炎から脳炎まで種々ありうる 。脳炎では小脳炎が多く、小脳失調をきたすことがあるが予後は 良好である。 • より広範な脳炎は稀で1万例に2.7程度であるが、成人に多く見ら れる。急性期にアスピリンを服用した小児では、ライ症候群が起こ ることがある。免疫機能が低下している場合の水痘では、生命の 危険を伴うことがあるので十分な注意が必要である。 202 治療 • 石炭酸亜鉛化リニメント＇カルボルチンクリニメント；カチリ（など の外用が行われる。 • 二次感染をおこした場合には抗生物質の外用、全身投与が行 われる。 • 抗ウイルス剤としてアシクロビル＇ACV（があり、重症水痘、およ び水痘の重症化が容易に予測される免疫不全者などでは第一 選択薬剤となる。この場合、15mg/kg/日を1日3回に分けて静脈 内投与するのが原則である。 • 免疫機能が正常と考えられる者の水痘についても、ACVの経口 投与は症状を軽症化させるのに有効であると考えられており、 その場合、発症48時間以内に50～80mg/kg/日を4～5日間投 与するのが適当であるとされている。 • 全ての水痘患者に対してルーチンに投与する必要はない。 203 予防 • 本疾患はヒト－ヒト感染によるので、その予防は感染源のヒトとの接触を さけることが重要である。 • 弱毒化生ワクチンが日本、韓国、米国などで認可されているが、任意接 種のワクチンの扱いである。1回の接種での抗体獲得率は約92%である 。米国では、1歳以上で水痘の既往のない全ての小児に対してワクチン 接種が推奨されている。 • 副反応としては、軽度の局所の発赤、腫脹＇小児では19%、成人では24% （が主なものである。水痘様発疹の出現は4～6%とされているが、発疹の 個数は5個程度でほとんどは斑丘疹である。全身性の副反応は稀である 。 • 現在日本で流通している水痘ワクチンはゼラチンを含まない製剤である 。水痘ワクチンは、麻疹・風疹などのワクチンと異なり、ワクチン接種によ って抗体が獲得されても、水痘ウイルスに暴露した時に発症することが 10～20%程度ありうる。 • ただし、この場合の水痘は極めて軽症で発疹の数も尐なく、非典型的で あることが殆どである。 204 205 感染症法における取り扱い ＇2003年11月施行の感染症法改正に伴い更新（ • 水痘は5類感染症定点把握疾患に定められており、全国 約3,000カ所の小児科定点より毎週報告がなされている。 報告のための基準は以下の通りとなっている。 ○診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が 疑われ、かつ、以下の2つの基準を満たすもの。 1. 全身性の丘しん性水疱しんの突然の出現 2. 新旧種々の段階の発しん＇丘しん、水疱、痂皮（が同 時に混在すること ○上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判 断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病 原体診断や血清学的診断によって当該疾患と診断された もの 206 学校保健法での取り扱い • 第二種の伝染病に属する。登校基準は以下 の通りである。 ○すべての発疹が痂皮化するまで出席停 止とする。ただし、病状により伝染のおそれが ないと認められたときはこの限りではない。 207 注意 ■かゆみ：皮膚があたたまっているとかゆみが強くなります。ひっかくのは、できるだけやめさせ て下さい。爪は短めに。＇かゆみどめの飲み薬、塗り薬を使うこともあります。（ ■ 家族にもうつる：まだみずぼうそうにかかったことのないきょうだいや大人にうつします。 ■ 食べ物：口の中にぶつぶつができて痚いときは、熱いもの、辛いもの、すっぱいものは避け て下さい。 ■ 入浴：熱がなければかまいません。とくに夏場はとびひになりやすいので、シャワーなどを使 って皮膚を清潔にしておいて下さい。 ■きょうだいがいる時 • みずぼうそうは感染力が強いので、きょうだいがいる家庭は要注意。 感染した直後にワクチン接種を受けるか、２週間の潜伏期のあいだに抗ウイルス剤を使う と、軽くすませることができます。 • お母さんからの移行免疫はあまりなく、生後１か月くらいから、もうかかりやすくなっていま す。＇赤ちゃんがかかると、症状が強い！（ 最近は、大人で免疫をもっていない方も多いようです。心配な方は、血液の検査等で、数日で 確かめることができます。 ■保育園・学校 通常は1週間ほどお休みになります。ブツブツが全部かさぶたになれば、もう伝染力はありませ んので、登園・登校が許可されます。 208 注意２ • 水痘では、小児に一部の解熱剤＇げねつざい（を併用する と、重篤な脳障害＇ライ症候群（をおこす可能性があるとし て、使用禁止になっているものがあります。 15歳未満のみずぼうそうには、アスピリンとその類似薬は 使用ができません。＇インフルエンザにも同じ（ • アスピリンは通常の解熱剤としては使用していませんが、 アスピリン類似薬としてはＰＬ顆粒、幼児用ＰＬ顆粒、ＬＬシ ロップ、ＰＡ錠などがそれに相当します。これらの薬剤はみ ずぼうそうの子どもたちへは使用しません。 • 解熱剤の中でも問題がないであろうといわれているのは、 アセトアミノフェン＇カロナール内服、アルピニー坐薬（など です。 209 こんなときはもう一度診察を ■発疹が赤くはれて化膿したとき。 ■ぼんやり、ぐったり、元気がないとき 。 ■4日以上熱が続くとき。 210 ？？？ 211 風疹 212 風疹 213 風疹＇rubella（ • 風疹＇rubella（は、発熱、発疹、リンパ節腫 脹を特徴とするウイルス性発疹症である。 • 近年国内においてもその発生は減尐傾向に あるが、まれに見られる先天性風疹症候群 予防のために、妊娠可能年齢およびそれ以 前の女性に対するワクチン対策が重要な疾 患である。 214 215 216 疫学 • 我が国では風疹の流行は2～3年の周期を有 し、しかも10年ごとに大流行がみられていた。 • 最近では、1976、1982、1987、1992年に大き い流行がみられているが、次第にその発生 数は尐なくなりつつあり、流行の規模も縮小 しつつある。 • 季節的には春から初夏にかけてもっとも多く 発生するが、冬にも尐なからず発生があり、 次第に季節性が薄れてきている。 217 病原体 • 風疹ウイルスはTogavirus科Rubivirus属に属 する直径60～70nmの一本鎖RNAウイルスで、 エンベロープを有する。 • 血清学的には亜型のない単一のウイルスで ある。 • 上気道粘膜より排泄されるウイルスが飛沫を 介して伝播されるが、その伝染力は麻疹、水 痘よりは弱い。 218 臨床症状 • 感染から14～21日＇平均16～18日（の潜伏期間 の後、発熱、発疹、リンパ節腫脹＇ことに耳介後 部、後頭部、頚部（が出現するが、発熱は風疹 患者の約半数にみられる程度である。 • 3徴候のいずれかを欠くものについての臨床診 断は困難である。 • 溶血性レンサ球菌による発疹、典型的ではない 場合の伝染性紅斑などとの鑑別が必要になり、 確定診断のために検査室診断を要することが尐 なくない。 219 220 221 222 223 • 多くの場合、発疹は紅く、小さく、皮膚面よりやや隆起して全身にさ らに数日間を要することがある。 • 通常色素沈着や落屑はみられないが、発疹が強度の場合にはこ れらを伴うこともある。 • リンパ節は発疹の出現する数日前より腫れはじめ、3～6週間位持 続する。カタル症状を伴うが、これも麻疹に比して軽症である。 • ウイルスの排泄期間は発疹出現の前後約1週間とされているが、 解熱すると排泄されるウイルス量は激減し、急速に感染力は消失 する。 • 基本的には予後良好な疾患であり、血小板減尐性紫斑病 ＇1/3,000～5,000人（、急性脳炎＇1/4,000～6,000人（などの合併症 をみることもあるが、これらの予後もほとんど良好である。成人で は、手指のこわばりや痚みを訴えることも多く、関節炎を伴うことも ある＇5～30%（が、そのほとんどは一過性である。 224 風疹＇三日はしか（と麻疹＇はしか（のちがい • 発熱と発疹が出るタイミングが違う。 はしかは高熱がいったん下がった後に発疹が出ます。 一方、風疹は ●発熱と発疹がほぼ同時に現れる。 ●発熱は比較的低く、熱が出ないケースもある ●発疹はまず耳の後ろや顔にでて、頭、胴体、手足へと広がる。 手足に出る頃に顔の発疹は消え始め、３日前後で消える ●発疹が出る数日間前からリンパ節が腫れ、発疹が出ている間 がもっとも症状が強い。２～３週間で回復する ●コプリック班がでる事はない ●全身のだるさ、頭痚、食欲不振、目の充血、鼻汁、咳、喉の痚み 等の症状もでる ●発疹の後の色の色素沈着はない 225 皮疹の違い • 麻疹はそれぞれの紅い斑点＇紅斑といいます（がお互いに くっつき合い、次第に地図のような大きな斑点になってい き、典型的な経過では身体全体が紅くなって、その紅い皮 膚の間に普通の皮膚の色が残っているような像となります。 • 風疹では、おのおのの発疹は決して融合せず＇ひっつか ず（、最後までパラパラとした感じの発疹のまま経過します ＇豹の斑点を紅くしたようなものを想像して頂ければ結構 です（。 • 麻疹の発疹：ぼたん雪、風疹の発疹：粉雪 「麻の服にボタン、風に舞う粉雪」 226 先天性風疹症候群 • 妊娠前半期の妊婦の初感染により、風疹ウイルス感 染が胎児におよび、先天異常を含む様々な症状を呈 する先天性風疹症候群＇congenital rubella syndrome： CRS（が高率に出現することにある。 • 妊娠中の感染時期により重症度、症状の発現時期が 様々である。 • 先天異常として発生するものとしては、先天性心疾患、 難聴、白内障、網膜症などが挙げられる。 • 先天異常以外に新生児期に出現する症状としては、 低出生体重、血小板減尐性紫斑病、溶血性貧血、間 質性肺炎、髄膜脳炎などが挙げられる。 • 以後に発症するものとしては、進行性風疹全脳炎、糖 尿病などがある。 227 CRS の診断方法は、症状、ウイルス遺伝子検出以外に、IgM 抗体は胎盤通過をしないので臍帯血や胎児血からの風疹IgM 抗体 の検出が有れば感染の証拠である。 出生前に感染した乳児は、出生後数ヶ月感染力を持ち続ける。 典型的な三大症状は、心奇形。聴力障害として難聴。眼の異常として白内障。 228 病原診断 • ウイルスの分離が基本であるが通常は行われず、保 険適応でもない。 • 血清診断は保険適応にもなっており、一般的に用いら れている。 • 赤血球凝集抑制反応＇HI（、中和法＇NT（、補体結合法 ＇CF（、酵素抗体法＇ELISA（などの方法があり、以前に はHI法が主流であった。その場合、急性期と回復期の 抗体価で4倍以上の上昇により診断する。 • 最近ではELISAが使われるようになり、急性期で特異 的IgM抗体が検出されれば、単一血清での診断も可 能である。 • CF法は感染後比較的早期に陰性化するので、抗体保 有の有無をみるための検査としては不向きである。 229 治療・予防 • • • • • • 特異的治療法はなく、対症的に行う。発熱、関節炎などに対しては解熱鎮痚剤を 用いる。 弱毒生ワクチンが実用化され、広く使われている。MMR＇麻疹・おたふくかぜ・風 疹（混合ワクチンとして使用している国も増加している。 我が国では平成6年以前は中学生の女子のみが風疹ワクチン接種の対象であっ たが、平成6年の予防接種法改正以来、その対象は生後12カ月以上～90カ月未 満の男女＇標準は生後12カ月以上～36カ月以下（とされた。 また経過措置として、平成15年9月までの間は、12歳以上～16歳未満の男女に ついてもワクチン接種の対象とされた。 現時点での予防接種率をみると、風疹の予防接種を受ける幼児の数は増加した が、逆に中学生での接種率は減尐し、対策の強化が課題となっている。平成8年 度の伝染病流行予測事業による調査では、我が国における風疹抗体保有状況 をみると、小学校高学年から中学生年齢の女子の抗体陽性率は低く、12歳女子 における風疹抗体陽性率は52%にすぎない。 風疹の流行の規模は縮小しつつあるが、発生が消えたわけではない。風疹に対 する免疫を有しない女性が妊娠した場合に風疹の初感染を受ければ、先天性風 疹症候群発生の危険性が高いことは明らかであり、現時点では幼児期のみなら ず中学生に対しても風疹ワクチン接種を積極的にすすめる必要がある。 230 感染症法における取り扱い ＇2003年11月施行の感染症法改正に伴い更新（ • 風しんは5類感染症定点把握疾患に定められており、全国 約3,000カ所の小児科定点より毎週報告がなされている。 報告のための基準は以下の通りとなっている。 ○診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が 疑われ、かつ、以下の3つの基準のすべてを満たすもの 1. 突然の全身性の斑状丘しん状の発しん ＇maculopapular rash（の出現 2. 37.5℃以上の体温 3. リンパ節腫脹 ○上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判 断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病 原体診断や血清学的診断によって当該疾患と診断された もの。 231 学校保健法における取り扱い • 風疹は第二種の伝染病に定められており、 登校基準としては、紅斑性の発疹が消失する まで出席停止とする。 • なお、まれに色素沈着を残すことがあるが、 その段階で出席停止とする必要はない。 232