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遺伝カウンセリングって何？
第 26 回 藤田学園市民公開講座テキスト 【テーマ】 「くらしと健康」 “遺伝カウンセリングって何？” 【内 容】 ♪ミニコンサート「上を向いて歩こう」他 ◆『どこまでわかる？遺伝子検査』 倉橋 浩樹（藤田保健衛生大学病院 遺伝カウンセリング室・室長） （藤田保健衛生大学 総合医科学研究所 分子遺伝学研究部門・教授） ◆『もっと知ろう！乳がんのこと』 内海 俊明（藤田保健衛生大学医学部乳腺外科・教授） ◆『新型出生前診断について考える』 西澤 春紀（藤田保健衛生大学医学部産婦人科・准教授） ◆『いでんの窓口、認定遺伝カウンセラー』 大江 瑞恵(藤田保健衛生大学病院 遺伝カウンセリング室） （藤田保健衛生大学 総合医科学研究所 分子遺伝学研究部門・助教） 【日 時】 平成 25 年 10 月 12 日（土）13：00～16：30 【場 所】 藤田保健衛生大学フジタホール 2000 ○主催：学校法人藤田学園・藤田学園医学会 ○後援：豊明市 プログラム Ⅰ.（13：00－13：30） ◆本会のご案内 堤 寬 （医学部教授/実行委員長） ◆開会のご挨拶 黒澤 良和（藤田保健衛生大学学長） ◆ミニコンサート 「上を向いて歩こう」 他 Ⅱ.（13：30－14：30）セクション 1 座長：堤 寬（医学部教授/実行委員長） ◆演題－１（13：30－14：00） 「どこまでわかる？遺伝子検査」 倉橋 浩樹（藤田保健衛生大学病院 遺伝カウンセリング室・室長） （藤田保健衛生大学 総合医科学研究所 分子遺伝学研究部門・教授） ◆演題－２（14：00－14：30） 「もっと知ろう！乳がんのこと」 内海 俊明（藤田保健衛生大学医学部乳腺外科・教授） Ⅲ.（14：30－14：40）休憩 Ⅳ.（14：40－15：40）セクション 2 ◆演題－３（14：40－15：10） 座長：柘植 郁哉（医学部小児科学教授） 「新型出生前診断について考える」 西澤 春紀（藤田保健衛生大学医学部産婦人科・准教授） ◆演題－４（15：10－15：40） 「いでんの窓口、認定遺伝カウンセラー」 大江 瑞恵（藤田保健衛生大学病院 遺伝カウンセリング室） （藤田保健衛生大学 総合医科学研究所 分子遺伝学研究部門・助教） Ⅴ.（15：40－15：50）休憩 Ⅵ.（15：50－16：30） ◆総合討論 ◆次回ご案内と閉会のご挨拶 座長：堤 寬 （医学部教授/実行委員長） 座長：柘植 郁哉（医学部小児科学教授） 倉橋 浩樹 (総医研教授/実行副委員長） 『どこまでわかる？遺伝子検査』 藤田保健衛生大学・総合医科学研究所・分子遺伝学研究部門・教授 藤田保健衛生大学病院・遺伝カウンセリング室・室長 倉橋 浩樹 【講演要旨】 インターネットで「遺伝子検査」という言葉で検索をかけてみました。今話題 になっている家族性乳癌の検査や、赤ちゃんの染色体の病気の新しい診断法の 相談が可能な病院の名前がリストアップされてくるかと思っていたのですが、 実際に試してみると、上位にランクされてくるのは、唾液を送るだけで、ダイ エットが必要な体質かそうでないかを調べる遺伝子検査や、子どもの音楽や運 動の才能を調べる遺伝子検査をしてくれるという会社のサイトばかりです。病 院のわたしたちの部屋にかかってくる問い合わせの電話で最も頻度の高い質問 は何だと思いますか？実は、病気の相談ではないのです。答えは、 「遺伝子検査 で親子鑑定をしてくれませんか？」です。もちろん、ここは病院ですから、お 断りしていますが・・・。 遺伝子解析技術が急速に進歩して、安易に遺伝情報を手に入れることができる 時代になりました。近い将来には 10 万円出せば自分の全遺伝情報を調べてくれ るという業者がまちがいなく登場します。しかし、遺伝情報はその特性として、 検査結果が一生変わらないこと、親族で同じ情報を共有していることなど、一 般診療でおこなうインフルエンザの検査のようなものとは異なる性質を持って います。その特性を上手に使えば非常に有用な情報になります。反面、注意す べきこと、遺伝子検査をする前に知っておくべきことがいくつかあります。よ く知って、賢く使うことが重要です。このような「遺伝子検査」を、わかりや すい言葉でご紹介します。 【講師プロフィール】 1985 年 大阪大学医学部医学科卒 2003 年より現職 小児科専門医、臨床遺伝専門医・指導医・指導責任医、臨床細胞遺伝学認定士・ 指導士、日本人類遺伝学会評議員、医学博士。 米女優のアンジェリーナ・ ジョリーさん（３７）が１４日、 乳がん予防のために両乳 房の切除手術を受けたこと を明らかにした。がんにな る確率が高い遺伝子の変 異を持っているためといい う。 母親が約１０年間がんと闘 病し、５６歳で亡くなったと いうジョリーさんは、自分も 「ＢＲＣＡ１」という遺伝子に 変異があり、医師から「乳 がんになる確率が８７％、 卵巣がんの確率が５０％」 と告げられて手術を決断し たと告白 ・・・（５月１４日朝 日新聞） 遺伝子と染色体 新型出生前診断 妊娠中には、胎児に由来する DNAが、母体血中を流れている 母体血中のDNAのうち5-10％が 胎児由来 わたしたちのからだは60兆個の細胞（部品）でできている 細胞 A 染色体 T 過剰な染色体 T A G G C G A C G 遺伝子 ひとつひとつの細胞は3万の遺伝子（設計図）に従って作られる 健康な胎児 胎児が染色体の病気 健康な胎児 胎児が染色体の病気 全遺伝子（ヒトゲノム）は、30億個のG,A,T,Cの4種類の組み合わ さったDNAというひも状の物質 （科学技術広報財団より） 1 私たちの個性と遺伝子 • • • • （ファルコHPより） 遺伝子検査（遺伝子診断）の実際 性格・体格・顔かたち 血液型 お酒の強さ（体質） 病気になりやすさ DNA 採血でできます 検査でわかります = 遺伝子検査 遺伝病の遺伝子診断 「遺伝子」がクローズアップされてきた背景 1990年「ヒトゲノムの全配列を決定する」プロジェクトの開始 1999年12月ヒト染色体の最初の完全配列 2003年4月に完了宣言 （13年、3000億円） [イギリス王家系図] • 血友病：血液を固める力が弱い病気 ビクトリア女王 すべての遺伝病の遺伝子診断が可能に 2008年 次世代型シーケンサー（解析装置）の開発 （数時間、10万円） AからGへの 遺伝子変化 イルミナ社HPより （サイエンス誌326巻） 2 まれな遺伝性の病気から 頻度の高い生活習慣病へ 遺伝子検査の特性 患者自身の遺伝子診断 たとえば高血圧 このラインを越えると発症する 患者さん自身の診断のための遺伝子検査 （確定診断、重症度、予後予測、フォローアップ） 遺伝因子 環境因子 A B C D D-1 D-2 １．生涯変わらない ２．血縁者と共有する この特性を最大限に利用 （多因子遺伝） C-1 発症前診断 従来は、遺伝とはあまり思われていなかった多くの病気が 遺伝因子と環境因子との組み合わせによって発生している （糖尿病、高血圧、メタボリック症候群やがんなど） 現在は患者ではないが、病気型 遺伝子を持っていて、将来病気 を発症する可能性があるか診断 将来は、これらの病気のなりやすさの遺伝子診断も可能に 遺伝と差別 発症前診断の光と影 1 [遺伝病の発症前診断] 2 遺伝子検査の結果が、 I 55y 家族内の患者さんの遺伝子診断が 確定していれば、可能 雇用や保険加入に影響を及ぼす 53y というリスクがある II 1 28y 2 22y （例1） 家族性乳癌 （例２） 脊髄小脳変性症のような 成人発症の遺伝性神経難病 発症前診断では、治療法や予防法が確立している病気と、 そうでない病気とで、ずいぶん考え方が異なる 「人間はみな生まれつきの遺伝的な特徴に基づいて差別さ れてはならない（ヒトゲノムと人権に関する世界宣言・1997年、 ユネスコ ）」。 アメリカでは、2008年5月には「遺伝情報差別禁止法」に大 統領が署名。ドイツでも2009年に法制化 日本は、法整備が遅れている その他、 結婚や子作りに影響を及ぼす 可能性がある 3 遺伝カウンセリングの重要性 がんリスク遺伝子、調べます 一般の「がん」が対象 情報提供 個人及び家族が意志決定するときに利用することができる正 確で、十分な、偏りのない遺伝学的情報、およびすべての 関連情報の提供 意志決定の援助 患者家族がそのニーヅ、価値、予想などを理解して意志決定 できるよう援助する。当然、心理的な葛藤に対する援助という ことも含まれる 検査が陽性であった場合： 「がん」リスクが1〜2倍増える 単独では、ほとんど意味をなさない おくすりの効き具合や副作用にも 薬物による治療効果や副作用には個人差がある （ご家族やアレルギーのかたはおられますか？） 血中濃度が薬の代謝に関わる遺伝子の型によって決定される 「遺伝子検査」のいろいろ • DNA鑑定：遺伝暗号の個人間の 違いを、犯罪捜査などに利用 遺伝カウンセリング室への問い合わせ件数で、 最も頻度の高いのが、親子鑑定 患者さんごとに種類や量を変える必要がある （テーラーメイド医療、オーダーメイド医療） （日本ジェノミクスHP） 遺伝カウンセリング室では「病気と関連した遺伝子検査」しか受付けません おことわり！ 患者の集団 遺伝子検査 遺伝子の型を調べる 適切な薬を選ぶ しかし、実際に世の中は、私たちの手の届かないところで、 ものすごいスピードで進化している・・・ 4 「遺伝子検査」で検索すると・・・ あなたのお子さんにも試してみますか？ 2013年3月、アメリカでは、子どもの能力 検査は、やらないようにという勧告 自分の全遺伝情報を知ったヒトたちは・・・ 自分の全遺伝情報を解読して、そのデータを公開したヒトたち 「やってよかった」とは誰も言わなかった・・・ ワトソン氏（ノーベル賞受賞）の場合 自分の将来、どこまで知りたいですか？ 新しい時代の遺伝子検査では、ひとつの遺伝子を調べるた めに、全遺伝情報を得る検査法 問題点 • 目的外の遺伝子異常が偶然見つかる可能性がある これをどう伝えるのか？ 事前：アルツハイマー病の遺伝子 「この部分だけは隠してくれー！」 （リスクが少し増えるだけなのに・・・） 事後：いくつかの遺伝病の変異 家族性乳癌の変異 → 男だから大丈夫だろう・・・ → 公開！ → 親族の女性が訴訟 （保険、知らない権利） 健康管理上有益 V.S. 知らないでいる権利 ◎ 治療法・予防法の期待できる病気と、そうでない病気 で考え方が変わってくる Wikipediaより 5 技術革新がもたらしたものは・・・ DNAがすべてを決める？ 遺伝情報は「未来の日記（ジョージ・アナス）」 行き着く先は デザイナーズベイビーか？ しかし、実際には環境因子の関与も大きい（「氏より育ち」） 全ゲノム解析でわかったことのひとつに・・・ まとめ 全ゲノム解析でわかったことひとは誰しも遺伝病の原 因遺伝子を10個程度持っている ◆遺伝子検査には、役に立つ検査とそうでない検査 がある。その違いをよく理解して、かしこく利用する 人類はみな遺伝病の保因者 ◆遺伝子検査をする前に、そのことによって得られ ることとリスクとの両方をよく考え、遺伝子検査をし ない、知らないままでいる、という選択肢も含めたシ ミュレーションを十分におこなうことが大切である 遺伝病や染色体病は、 個性のひとつ 多様性を許容する From JST科学館 遺伝カウンセリングは不要な時代へ 6 『もっと知ろう！乳がんのこと』 藤田保健衛生大学医学部 乳腺外科 教授 内海 俊明 【講演要旨】 最近、アメリカの女優さんが乳がん発症前に予防的に乳房を切除したことが 報道されたことは記憶に新しいことだと思います。私が医師になった 30 年前の 日本では、今ほど乳がんの患者さんは多くはありませんでした。新聞やテレビ で乳がんの話題が取り上げられることもほとんどなかったと記憶しております。 この 30 年で日本における乳がんの状況は大きくかわりました。 一般的にがんは環境要因と遺伝要因が複雑に絡みあって発生すると考えられ ています。多くの乳がん患者さんは遺伝以外の因子が乳がんの発生に関与して いると考えられていますが、5-10％は遺伝的要因が強く関与して発症している と考えられています。 これは遺伝性乳がん・卵巣がん症候群（Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome, HBOC）と呼ばれているもので、BRCA1 遺伝子ま たは BRCA2 遺伝子の生殖細胞系列の（生まれつきもった）変異が原因で乳がん や卵巣がんが高い確率で発症する遺伝性腫瘍の 1 つです。 今回は遺伝要因が強い乳がんを中心に正しい知識を持っていただけるような 話をしたいと思います。 【講師プロフィール】 1983 年 弘前大学医学部卒業。1986 年 慶応義塾大学医学部助手。 1993 年 藤田保健衛生大学医学部講師。 2000 年 助教授。 2003 年 英国 Imperial college London, St. Mary’s hospital 留学。2004 年 藤田保健衛生大学 医学部乳腺外科教授となり現在に至る。 もっと知ろう乳がんのこと - 遺伝性乳がんを中心に - 統計データからみた乳がん 藤田保健衛生大学 乳腺外科 内海俊明 乳がん死亡数の推移 乳がん罹患数 わが国のがん罹患は、十数府県の地域がん登録で把握されたデータか ら全国値を推計。 70000 65,085 14000 12,731 12000 60000 10000 50000 8000 40000 6000 30000 20000 4000 2000 11,123 10000 0 0 1975 1985 1995 3262 1975 1985 1995 2005 ‘11 2005 ‘08 国立がんセンター. がん対策情報センター 国立がんセンター. がん対策情報センター 1 乳がん死亡率 乳がんで亡くなる女性の割合が、２０１２年に初めて減少に転じたこと が、厚生労働省の人口動態調査でわかった。年齢構成を調整した乳 乳がんの発症に関与する因子（リスク がんの死亡率は１９５０年に１０万人あたり３・３人だったが、上昇を続 因子）は？ け、１１年には１９・７人と過去最高を記録した。食生活の欧米化によ る肥満や、出産しない人の増加などが背景にあるようだ。しかし、１２ 年に１９・４人と、初めて０・３ポイント減った。（朝日デジタル2013年9 月13日より） 乳癌の危険因子 乳がんのリスク 環境要因と遺伝要因 がんは環境要因と遺伝要因が絡まって発生すると考えられて います。環境の影響でほぼ説明できるがんがある一方、遺伝 の影響がかなり大きいものも知られてきました。 環境要因 遺伝要因 エストロゲンにかかわ 科学的な裏付けによ 乳がんリスク る要因 る信頼性 早い初潮 ○ 遅い閉経 △ 出産経験なし ◎ 高齢出産 ◎ 授乳経験なし ◎ 長期の授乳 ◎ ◎：確実 ○：ほぼ確実 △：可能性あり 2 乳癌の危険因子 乳がんのリスク 乳癌の危険因子 乳がんのリスク 科学的な裏付けに よる信頼性 ○ △ 放射線被ばく（高線量） ○ 高脂肪の食事（閉経前） × 放射線被ばく（低線量） △ 高脂肪の食事（閉経後） ○ 良性乳腺疾患 ◎ 肥満（閉経前） ○ 肥満（閉経後） ◎ 乳がん家族歴 ◎ 適度な運動（閉経前） × 適度な運動（閉経後） ○ 夜間勤務 △ 生活習慣にかかわる要因 アルコールの摂取 喫煙 ◎：確実 乳がんリスク ○：ほぼ確実 △：可能性あり ×：証拠不十分 既往/家族歴,その他の要因 乳がんリスク 閉経後ホルモン補充療法 ＊ ◎：確実 科学的な裏付けに よる信頼性 ＊ ◎ プロゲスチン併用療法ではリスク上昇 エストロゲン補充療法は結論づけられていない ○：ほぼ確実 △：可能性あり ×：証拠不十分 遺伝子の情報はタンパク質を作る設計図 細胞の核 DNA （設計図） 配列変異 乳がんの遺伝要因は？ RNA タンパク質 （製品） 正常なタンパク質 変異したタンパク質 3 BRCA1遺伝子,BRCA2遺伝子 1994～95年に，BRCA1，BRCA2と 原因遺伝子が相次いで同 定され，特に欧米において遺伝性乳がん、卵巣がん症候群の 臨床的特徴や自然史が急速に解明されてきました。しかし、わ が国の臨床研究は極めて少なく，十分なデータが得られていま せん。 BRCA1遺伝子,BRCA2遺伝子変異がある場合の乳がん 罹患リスク 70歳までの乳癌の発症リスクはBRCA1，BRCA2遺伝子変異をもつ場 合それぞれ65％（95％CI：44-78），45％（95％CI：31-56） Am J Hum Genet. 2003；72（5）：1117-30. BRCA1、BRCA2遺伝子は通常は細胞ががん化しないような 働きをしていますが、これらの機能を損なうような遺伝子変異 があると乳がんや卵巣がんが発症しやすくなります。 ただし、全員がこれらのがんを発症するわけではありません。 J Clin Oncol 2007;25:1329-1333 遺伝性乳がんの頻度 遺伝性 ５～１０％ 遺伝性乳がんは、血縁者 全員に遺伝するわけでは ない 常染色体優性遺伝形式 男女の性差なし 遺伝子変異が親から子に伝わる確立は男女関係なく1/2 (50%)となります。 4 がん既発症者 遺伝性乳がんを 考慮すべき状況とは？ ・若年性乳がん ・トリプルネガティブ乳がん ・（1人の方に）2つの原発性乳がん・男性乳がん ・卵巣がん（卵管がん、原発性の腹膜がんを含む） ・乳がん既往歴＋次に当てはまる血縁者がいる； ＞50歳以下で乳がんを発症した血縁者（1人以上） ＞上皮性卵巣がんを発症した血縁者（1人以上） ＞乳がん／膵臓がんを発症した血縁者（2人以上） ・家系内ですでに乳がん発症と関与する遺伝子変異が見つかっている ・（どちらか片方の家系内で）乳がんと次のがんの併発:膵臓がん、進行 性前立腺がん （Gleason score≧7）、肉腫、副腎皮質がん、脳腫瘍、子宮体がん（子宮 内膜がん）、白血病 甲状腺がんなど がん未発症者で、次にあてはまる家族歴が1つ以上ある ・家系内ですでに乳がん発症と関与する遺伝子変異が見つかっている ・（1人の方に） 2つ以上の原発性乳がん ・（父方／母方どちらか片方の家系内で） 2人以上の乳がん ・（父方／母方どちらか片方の家系内で） 1人以上の卵巣がん患者 ・（第1度／第2度近親者に） 45歳以下で乳がん ・（どちらか片方の家系内で）乳がんと次のがんの併発: 膵臓がん、進行性前立腺がん（Gleason score≧7）、肉腫、 副腎皮質がん、脳腫瘍、子宮体がん（子宮内膜がん）、 白血病、甲状腺がんなど ・男性乳がん 遺伝子検査は？ [参考]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 3, 2013 Criteria for Further Genetic Risk Evaluation 遺伝性乳がん・卵巣がんの情報サイト（医療従事者向け）http://www.falcogenetics.com/brca/medical/index.html 5 BRCA1遺伝子,BRCA2遺伝子 遺伝子検査は血液を用いて調べます。 BRCA1、BRCA2などの遺伝子検査を受けることが可能です。 ただし、遺伝子検査で全ての遺伝子異常が わかるわけではありません。 遺伝性の可能性がある程度高い場合 遺伝子検査を選択肢のひとつとして 提示することが勧められています。 しかし、どうするかはその人の自由意思 に基づいて決定されます。 考えられる対応① 遺伝性乳がんへの対処は？ 遺伝性乳がん、卵巣がん症候群 （HBOC: Hereditary Breast and Ovary Cancer Syndrome) 考えられる対応② 早期発見、早期治療が重要 予 防 乳がんを発症していない女性 20歳ころからの月1回の自己検診、25歳頃からの年1回の乳腺専 門医によるマンモグラフィやMRIでの乳がん検診が推奨されています。 現在、日本ではほとんどおこなわれていませんが、BRCA1遺伝子や BRCA2遺伝子に変異を有する女性ではリスクを軽減させるために乳 房切除術や卵巣卵管切除術、あるいはタモキシフェン（抗エストロゲン 反対側の乳房あるいは温存した乳房にあらたな乳がんが発症す 乳がんを発症している女性 るリスクは一般の女性よりも高いので、それを前提に検査を受けるこ とが重要です。 剤というホルモン剤）を服用することでがんの発症リスクを減らすこと ができることがわかっています。ただし、これらは日本では健康保健 の適応とはなっていません。 6 『新型出生前診断について考える』 藤田保健衛生大学医学部産婦人科 准教授 西澤 春紀 【講演要旨】 近年、少子化とともに晩婚化や出産年齢の上昇にともなう母体や胎児への影響が問題とな っています。そんな中、検査技術革新により、母体血液中に存在する胎児由来 DNA を用いた “新型出生前診断”が開発され、2013 年 4 月より日本国内で臨床実施が始まっています。 このことについては、テレビや新聞などのメディアでも大きく報道されましたが、一方で、 不十分な認識のもと安易に検査が広まる等の社会的混乱を生じることが危惧されたため、特 定の基準を満たし、日本医学会の認可を受けた施設でのみ検査を行うことが可能となってい ます。私たちの大学でも本年 4 月より同検査を開始しましたが、これまで検査を受けに来ら れたご夫婦の想いは多様であり、出生前診断を望む価値観やニーズも複雑化していると感じ ています。今回は、新型出生前診断についてご紹介するとともに、現在の出生前診断につい てみなさんと一緒に考える機会にしたいと思っています。 【講師プロフィール】 ■略歴 平成 9 年 3 月 藤田保健衛生大学医学部卒業 平成 9 年 5 月 藤田保健衛生大学医学部 平成 12 年 4 月 静岡赤十字病院勤務 平成 15 年 10 月 平成 19 年 4 月 産婦人科入局（研修医） 藤田保健衛生大学大学院医学研究科博士課程修了（医学博士） 藤田保健衛生大学医学部 平成 23 年 1 月～現在 産婦人科講師 藤田保健衛生大学医学部 産婦人科准教授 ■所属学会（認定医・専門医・等） 日本産科婦人科学会 専門医 日本周産期・新生児医学会 日本人類遺伝学会 臨床遺伝専門医 愛知分娩監視研究会・世話人 その他 周産期（母体・胎児）専門医 平成25年10月12日(土) 第26回 藤田学園市民公開講座 出生前診断とは？ 出生前に行われる検査および診断に関する見解 （2013年6月改 日本産科婦人科学会より抜粋） テーマ ：「くらしと健康」 “遺伝カウンセリングって何？” 出生前に行われる検査および診断の概念 『新型出生前診断について考える』 妊娠中に胎児が何らかの疾患に罹患していると思わ れる場合に，その正確な病態を知る目的で検査を行う こと。 藤田保健衛生大学 産婦人科 西澤春紀 妊婦の管理の目標は，母体が安全に妊娠・出産を経 験できることであるが，同時に児の健康の向上，ある いは児の適切な養育環境を提供することでもある。 従来の出生前検査の種類 1. スクリーニング目的（非確定的検査） ・ 母体血清マーカー検査 （トリプルマーカー、クアトロマーカー） ・ 超音波検査（ソフトマーカー） 母体血清マーカー検査 母体血液中の胎児または胎児・胎盤由来のホルモン・タ ンパク質の測定 神経管閉鎖障害 21トリソミー 18トリソミー 2. 確定診断を目的とする検査 ・ 羊水検査、絨毛検査 13トリソミー クアトロマーカー 妊娠初期マーカー （妊娠15週-21週） （妊娠11週-13週） AFP uE3 Inhibin A hCG PAPPA ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ - ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 結果を確率として算出 年齢別の基準値より確率が高いか低いかで推定する？ 検出感度は、クアトロマーカー；80％，妊娠初期マーカー；65％ 1 超音波検査（ソフトマーカー） 直接的に胎児の異常を示すわけではないが，胎児異常の存在する 確率が上昇すると報告されている所見（多くは妊娠中期以降） • 心奇形などの大奇形 • 高輝度腸管像 • 小顎症 • 頸部肥厚（NT） • 心内エコー源性像 • 臍帯動脈異常 • 軽度脳室拡大 • 鼻骨低形成（欠損） • 短頭 • 上腕骨や大腿骨の短縮 • 手指の異常 • 胎児発育不全 Nuchal translucency; NT（妊娠初期の代表） →胎児の後頸部肥厚を示す超音波像 羊水検査 1. 2. 3. 4. 妊娠15週～21週に行う（15-16週が最適）。 検出感度は，約99％。 胎盤の位置や母体症状に応じて検査できないこともある。 流産の可能性が0.3-0.5%程度。（羊水検査施行時期の自然流産率は 1.5%程度）。他に、胎児穿刺や母体腸管穿刺などが0.1-3.0%程度。 5. 一般的に，35歳時の羊水検査による流産率と染色体異常児を出産す る確率がほぼ等しい。 NT値別胎児染色体異常頻度 NT <3.4mmの染色体異常； 0.3% 3.5～4.4mmの染色体異常； 21.1% 4.5～5.4mmの染色体異常； 33.3% 5.5～6.4mmの染色体異常； 50.5% 6.5mm～ の染色体異常； 64.5% “NT=染色体異常”ではない 検出感度は、約75％ 絨毛検査 妊娠10週0日～12週0日 検出感度は，約96％（羊水検査より母体成分が混入しやすい）。 絨毛の位置や腟炎に応じて採取不可のこともある。 流産の可能性が1.0-3.0%程度（採取のために3回以上繰り返した 場合は，約10 %に増加）。他に、検査後の性器出血が7.0-10%に 生じる。 100％ 羊水検査(99%) 絨毛検査 (96%) クアトロマーカー (80%) 超音波；NT (75%) 検出感度 1. 2. 3. 4. 検査時期と検出感度 妊娠初期マーカー (65%) 絨毛は胎盤となる元の組織 0％ 10 Week 0週 10週 15 Week 15週 20 Week 20週 妊娠週数 2 新型出生前診断とは？ 新型出生前診断とは？ ＝母体血を用いた（非侵襲的）新しい出生前遺伝学的検査 （Non-Invasive Prenatal Genetic Testing：NIPT） （2012年8月29日 読売新聞報道） 母体血液中を流れている 胎児由来DNAを調べる検査 妊婦の血液で、胎児がダウン症かどうかがほぼ確実にわかる新型の 出生前診断を、国立成育医療研究センター（東京）など５施設が、９ 月にも導入することがわかった。 妊婦の腹部に針を刺して羊水を採取する従来の検査に比べ格段に 安全で簡単にできる一方、異常が見つかれば人工妊娠中絶にもつ ながることから、新たな論議を呼びそうだ。 導入を予定しているのは、同センターと昭和大（東京）、慈恵医大 （同）、東大、横浜市大。染色体異常の確率が高まる３５歳以上の 妊婦などが対象で、日本人でのデータ収集などを目的とした臨床研 究として行う。保険はきかず、費用は約２０万円前後の見通しだ。 検査は、米国の検査会社「シーケノム」社が確立したもので、米国で は昨年秋から実施。妊婦の血液にわずかに含まれる胎児のＤＮＡを調 べる。２３対（４６本）ある染色体のうち、２１番染色体が通常より１本多 いダウン症が９９％以上の精度でわかるほか、重い障害を伴う別の２ 種類の染色体の数の異常も同様にわかる。羊水検査に比べ５週以 上早い、妊娠初期（１０週前後）に行うことができる。 1. 母体の血液中には，胎児由来 のDNA 断片が約10-15%存在 することが，新技術により明ら かとなった。 母由来のDNA断片 2. 妊娠10週以降に検出可能。 胎児由来のDNA断片 検出方法は？ 検査でわかることは？ 胎児がダウン症=21番目の染色体が3本ある場合 母由来の21番染色体DNA断片 胎児由来の21番染色体DNA断片 母体血液中の21番 染色体由来のDNA 断片数が多くなる。 3 つの染色体（13 番、18 番、21 番）の数的異常 （トリソミー）に限られるている。 先天的形態異常の頻度 （出生児の3.0-5.0％） 環境因子（5％） 染色体異常（25％） 複合奇形；原因不明（50％） ダウン症（53％） 13トリソミー（5％） 18トリソミー（13％） 性染色体異常（13％） その他（17％） 単一遺伝子異常（20％） 胎児が正常核型 胎児がダウン症 3 検査の精度は？ 陽性的中率，陰性的中率は，各年齢に応じた病気の頻度から計算 感度や特異度は，患者である・ないことがわかっている →外国の検査結果（論文）から計算される。 患者 非患者 検査陽性 検 査 陽 性 検査陰性 検 査 陰 性 感度とは，患者の中で，実際に 検査陽性だった人の割合 （210/212人＝99.1％） 患者 非患者 陽 性 陽性的中率 陰性的中率 95.2％ 99.9％ ダウン症（1/50） 99.9％ 18トリソミー（1/130） 66.0％ 99.9％ 13トリソミー（1/400） 20.3％ 陰性 特異度とは，非患者の中で，実際に 検査陰性だった人の割合 （1687/1688人＝99.9％） 患者 非患者 35歳時の患者頻度から計算 陽性 陽 性 陽性的中率 陰性的中率 ダウン症（1/200） 84.2％ 99.9％ 18トリソミー（1/470） 34.5％ 99.9％ 13トリソミー（1/1500） 6.4％ 99.9％ 陰性 陽性的中率とは， 陰性的中率とは， 検査陽性の中で，実際に患 検査陰性の中で，実際に患者 者である人の割合 でない人（非患者）の割合 検査結果が陽性であれば，本当に病気であるのか？ 検査結果が陰性であれば，本当に病気でないのか？ 現在の出生前検査の種類 40歳時の患者頻度から計算 陰 性 陽性 陽性の場合は，確定診断（羊水検査・絨毛検査）が必要 新型出生前診断の問題点 1．医学的な問題点 医療者や妊婦が十分な知識を持たず，安易に検査が行われることにより，結果 1. スクリーニング目的（非確定的検査） ・ 母体血清マーカー検査 （トリプルマーカー、クアトロマーカー） ・ 超音波検査（ソフトマーカー） ・ 新型出生前診断（母体血を用いた遺伝学的検査） 2. 確定診断を目的とする検査 ・ 羊水検査、絨毛検査 について誤解，動揺・混乱し、冷静に判断できなくなる可能性がある。 2．生命倫理的な問題点 障害の有無やその程度と本人及び家族の幸、不幸は本質的には関連がないは ずである。 「障害の治療や発生予防，あるいは治療教育をより有利にする」という 出生前診断の本来の目的から逸脱し，人工妊娠中絶（すなわち「生命の選別行 為」）が増加する可能性がある。 3．社会的な問題点 障害に対する検査法や治療法の進歩はめざましいが，一方で，障害児に対する 社会的教育や支援体制は十分でない。 4．診断情報の管理や法的な問題点 血液採取だけで検査が可能であるため，商業目的として利用される可能性が あると同時に，新技術に伴う遺伝学的情報の管理体制が不十分である。 4 新型出生前診断は， 1) 胎児に対する侵襲がなく， 2) 妊娠早期診断への有用性が高い。 しかし， ３） 非確定的検査であり， ４） 十分なカウンセリングが必要 ご静聴ありがとうございました 新型出生前診断を日本で一般臨床として導入するには，診断手技や精度な ど未だ検討の余地があるとともに，倫理的・社会的体制が不備であるため，適 応基準や施設条件（遺伝カウンセリング体制）を設定し，本年4月より臨床研究 として開始されている。 5 『いでんの窓口、認定遺伝カウンセラー』 藤田保健衛生大学病院 遺伝カウンセリング室 藤田保健衛生大学 総合医科学研究所 分子遺伝学研究部門・助教 大江 瑞恵 【講演要旨】 日ごろ、みなさんは“いでん”の話を友達やご家族でされていますか？誰か が何か良いことをした時に、 「凄いね、やっぱりいでんだね」とか、反対にしか られたお子さんに、 「いでんだから仕方がない」と切り返されたことはありませ んか。 私達はふだん、いでんという言葉を気軽に使っていますが、その一方でその内 容を深く意識せず、また自分とは関係のないことと思いがちです。ところが最 近では、乳がんの遺伝子検査や出生前診断が新聞、テレビなどでクローズアッ プされ、 “いでん”“遺伝子”“染色体”などのことばが急速に身近になってき ています。 近年の遺伝子解析技術の急速な発展で、病気の原因の遺伝子が多数解明されて きました。それを利用して、早期発見、早期治療につなげることができる病気 も増えています。それと同時に、いでんに関する悩みも増えてきています。い でんのことを正しく理解することは難しく、また一般診療室では時間が限られ ているためか、なかなか話しにくい面もあるかと思います。そのようななかで、 十分に時間をとって、プライバシーが保たれた空間で、いでんの専門である臨 床遺伝専門医や認定遺伝カウンセラーが相談を受ける“遺伝カウンセリング” が日本でも徐々に普及してきました。しかし、まだ馴染みが薄いせいか、戸惑 われるかたもおみえになるかと思います。そこで、遺伝カウンセリングをもっ と身近に感じてもらい、いでんの悩みの解決に少しでもお役にたてる事ができ たらと思い、本日は、遺伝カウンセリング外来の入口からご紹介したいと思い ます。 【講師プロフィール】 岐阜県出身、臨床検査技師免許取得。日本遺伝カウンセリング学会・日本人類 遺伝学会 認定遺伝カウンセラー資格認定を受ける。医学博士。 今日のお話 ・遺伝カウンセリングではどんな相談ができるの？ いでんの窓口、 認定遺伝カウンセラー ・遺伝カウンセリング 〜遺伝子検査〜 ・遺伝カウンセリング外来の流れ 藤田保健衛生大学病院・遺伝カウンセリング室 藤田保健衛生大学・総合医科学研究所・分子遺伝学 大江 瑞恵 遺伝カウンセリングではどんな相談ができるの？ 遺伝カウンセリングではどんな相談ができるの？ ・ ・ ・ ・ 親戚と同じ遺伝病にならないのか不安で遺伝子検査を受け たいのですが。 ・ 私（夫、子ども、親、兄弟）の病気は遺伝するのですか？ 病気について、もっと詳しい情報を知りたいのですが。 うちはがん家系ですが、私や子供達は大丈夫でしょう か？ →遺伝性乳がん・卵巣がん症候群、家族性大腸腺腫 症 など ・ いとこ同士の結婚では病気の子供が生まれるって本当で すか？ ・ 流産を繰り返しています。染色体検査をしたのですが、結果 がよく解りません。 現在、妊娠11週ですが、子供の事が心配で何か産まれ る前に検査できないでしょうか？ →羊水検査、無侵襲的出生前遺伝学的検査 （NIPT）など ・ 家系の中には誰もその病気の人はいないのに、子どもは遺 伝病といわれました。どうして？ 検査の有無、症状の有無に関係なく、 いでんと病気に関係するご心配に対応しています。 唾液を送って、病気になるかどうかを調べたのですが、 心配になってきました。 →消費者直結型遺伝子検査 ・ 1 遺伝性乳がん・卵巣がん症候群 の遺伝カウンセリング 遺伝性乳がん・卵巣がん症候群の発症前診断 ・遺伝子とは何ですか？遺伝子を調べるのは、どうするの？ 母は56歳で闘病生活後、乳がんにより死亡 おばさんは61歳で乳がんにより死亡 BRCA1,BRCA2の遺伝子の検査 56歳 61歳 ・母が病気型の遺伝子を持っていたら、子供は全員その病 気型の遺伝子を受け継ぐのですか？ 30歳 あなただったらどうされますか？ ・病気型の遺伝子を持っていたら、予防的乳房摘出手術を するしかないのですか？ ・遺伝子検査をおこなって、予防的乳房切除手術をした方がいいのかしら。 ・乳がんの遺伝子を知りたいだけなのに、他の遺伝子もわ かってしまうのですか？ ・遺伝子検査はどうするのか解らないから、怖そう。 ・遺伝子検査をおこなった方がすっきりするけど、、 ・どうしたら良いのかわからないけど、心配。 ・夫や家族にどう伝えたらよいのですか。 ・友達にも話しづらいので、今の不安な気持ちを聞いて欲しい。 その意思決定をお手伝いするのが遺伝カウンセリング 遺伝子を調べるのは、どうするの？ 子供は全員その病気型の遺伝子を受け継ぐのですか？ 遺伝子検査の手順 ヒトの遺伝子 ＜遺伝子の変化＞ ・ ・ ・ ・ ・ 採血 全身の細胞で生じている 血液中の白血球からDNAを抽出し、 遺伝子の解析を行なう。 健常者 患者 C/C C/T 遺伝子は身体をつくる設計図 身体は約60兆個の細胞 １つ１つの細胞の核に遺伝子は存在 遺伝子は23対、46本の染色体に分かれている。 母親、父親から１組ずつ染色体を受け継ぐ 遺伝子 父 染色体 核 母 染色体 Y 白血球 一部の細胞で生じている 遺伝子DNA 遺伝子の解析 細胞 独立行政法人情報通信研究機構より 常染色体：1-22番 性染色体：X、Y 2 子供は全員その病気型の遺伝子を受け継ぐのですか？ 遺伝の仕方の基本パターンの一例 遺伝性乳がん・卵巣がん症候群 の遺伝カウンセリング ・遺伝子とは何ですか？遺伝子を調べるのは、どうするの？ →遺伝子は身体をつくる設計図、検査は採血 常染色体優性遺伝形式 常染色体劣性遺伝形式 ・母が病気型の遺伝子を持っていたら、子供は全員その病気型の遺 伝子を受け継ぐのですか？ ＜常染色体優性遺伝形式＞ →病気型の遺伝子を受け継ぐのは1/2の確率 病気 健康 ・病気型の遺伝子を持っていたら、予防的乳房摘出手術 をするしかないのですか？ 健康 →予防摘出手術だけが選択肢ではなく、検診を慎重に行う 病気 病気 2つのうち片方が病気型の遺伝 子になると、病気になる。1/2。 ・乳がんの遺伝子を知りたいだけなのに、他の遺伝子もわかってしまう のですか？ 病気 2つとも病気型の遺伝子にな ると、病気になる。1/4。 ハンチントン病の発症前診断 ・不随意運動、運動障害、精神症状、認知障害など ・平均発症年齢 35-44才 ・常染色体優性遺伝病 長男は、現在25歳で元気に仕事をしている。結婚を考える 彼女ができたので、母に話したところ、初めて父の病名を告 げられ、遺伝病だと知らされた。 ？ 25歳 あなただったらどうされますか？ ・このまま結婚していいのだろうか。 ・発病したら、相手や子供に迷惑をかける。 ・できれば、何も言わずに結婚したい。 ・遺伝子検査をおこなって、その後の人生を決めたい。 →乳がんの遺伝子だけを調べるので、他の遺伝子のことは知ら ずにいられる ・夫や家族にどう伝えたらよいのですか。 ・友達にも話しづらいので、今の不安な気持ちを聞いて欲しい。 遺伝子診断 病気 55歳 父は40歳代中頃に発症し、現在自宅療養中。 ベット上生活で介護を受けている。意思の疎通は難しくなっ てきた。 病気型のBRCA遺伝子 53歳 ？ 20歳 遺伝子診断にはメリットとリスクがある。 ＜陰性＞ メリット ・発症の不安から解放 リスク ・陽性者への罪悪感 ＜陽性＞ メリット ・将来設計や心の準備 リスク ・心理的葛藤：発症への不安、就職、結婚、子供、検査への後悔 「知る権利」 「知らないでいる権利」 「じっくり考える。急がない。」 3 遺伝カウンセリングに関わる職種 ＜医師＞ 臨床遺伝専門医指導医*、臨床遺伝専門医*、小児科、産婦人科、 外科、内科、精神科、耳鼻科など各診療科の医師 ＜非医師＞ ・認定遺伝カウンセラー* ・保健師、看護師、臨床検査技師、ケースワーカー、 遺伝学者、倫理学者など 認定遺伝カウンセラー 遺伝医学やカウンセリングの知識と技術をもって、医療や社会に 貢献することを目指して創設された専門職である。 日本遺伝カウンセリング学会と日本人類遺伝学会による認定遺 伝カウンセラー認定試験を合格した後に認定されます。 保健師、助産師、看護師、臨床検査技師、臨床心理士、理系、人 文・社会福祉系など。 *日本遺伝カウンセリング学会と日本人類遺伝学会の共同認定 藤田保健衛生大学病院・遺伝カウンセリング室 藤田保健衛生大学病院・遺伝カウンセリング室 2004年12月よりOPEN クライエントからの電話予約 遺伝カウンセリング室です （インターネットを通じての予約は行っておりません。） 相談内容、家系図などの必要な情報を認定遺伝カウンセ ラーがお伺いいたします。 事前カンファレンスで検討 医師、非医師の多職種 様々な専門的 知識や考え方 の集約 遺伝カウンセリング ・プレカウンセリング ・遺伝カウンセリング ・ポストカウンセリング 次の来談 http://info.fujita-hu.ac.jp/~genome/gc/ 事後カンファレンスで検討 医師、非医師の多職種 4 藤田保健衛生大学では来年度、 保健学研究科・臨床検査学領域 に遺伝カウンセリング分野を開設 予定です！ ご清聴ありがとうございました。 5