食に関する申立書

要 綱 様 式 第 ２号 ＜高 齢 者 用 ＞
記 入 日
氏
名
住
所
生年月日
平成
福岡市
年
月
日
区
明 ・ 大 ・ 昭
年
月
日生まれ
（年齢
歳）
食 に関 する申 立 書 （食 の自 立 支 援 ・配 食 サービス）
※ 次 の い ず れ か を チ ェ ッ ク ☑し て く だ さ い
（ 必 ずしも ご 希 望 ど おりの 回 数 となる わ けでは あり ませ ん の であ ら か じめご 了 承 く だ さい ）
□新規利用申込み
□継続利用申込み（平成
年
□利用上限回数変更（現行
月
回
日以降利用分）
→
希望回数
回）
下 記 の質 問 にお答 えください。
１ 食 事 は１日 に何 回 取 りますか。どのように取 っていますか。
１日
回 （※普 段 の食 事 の合 計 回 数 を記 入 ）
どの よ うに して食 事 を取 っ てい ま すか （ ※ 各 食 事 に つい て該 当 する もの全 てを囲 ん で くだ さい ）
朝食
昼食
夕食
・自 分 で調 理 する → 週
回程度
・ ス ー パ ー や弁 当 屋 などで 出 来 合 いの 弁 当 や 総 菜 を 購 入 → 週
・ 外 食 してい る → 週
回程度
・ 民 間 の 宅 配 弁 当 などを利 用 → 週
回程度
・その他 （
・ 朝 食 は普 段 食 べ ない
・自 分 で調 理 する → 週
回程度
・ ス ー パ ー や弁 当 屋 などで 出 来 合 いの 弁 当 や 総 菜 を 購 入 → 週
・ 外 食 してい る → 週
回程度
・ 民 間 の 宅 配 弁 当 などを利 用 → 週
回程度
・その他 （
・ 昼 食 は普 段 食 べ ない
・自 分 で調 理 する → 週
回程度
・ ス ー パ ー や弁 当 屋 などで 出 来 合 いの 弁 当 や 総 菜 を 購 入 → 週
・ 外 食 してい る → 週
回程度
・ 民 間 の 宅 配 弁 当 などを利 用 → 週
回程度
・その他 （
・ 夕 食 は普 段 食 べ ない
回程度
）
回程度
）
回程度
※ 継 続 利 用 申 込 み の方 又 は 利 用 回 数 上 限 の 変 更 申 込 み の 方 のみ ご 記 入 く だ さい。
↓
市 の 配 食 サ ー ビ スは，現 在 週
回 利 用 してい る
（次ページへ続く）
）
２ 日 頃 ， 誰 か と 一 緒 に 食 事 を し て い ます か 。 （ あ て は ま る も の に チ ェ ッ ク ☑ ）
□ い つも 家 族 ・ 親 族 ・友 人 ・ 知 り合 い などと 一 緒 に 食 べ てい る
□ 時 々 は一 人 で食 べ ている （ 家 族 ・ 親 族 ・ 知 り合 い 等 と 食 べる とき の方 が多 い ）
□ 時 々 は家 族 ・ 親 族 ・ 友 人 ・ 知 り合 い などと 一 緒 に 食 べ てい る （ 一 人 で 食 べ る とき の 方 が 多 い ）
□ い つ も 一 人 で 食 べ ている
□ その他 （
）
３ 買 い 物 に つい て お 聞 き し ま す 。 （ あ て は ま る も の に チ ェ ッ ク ☑ ）
□ 一 人 で でき る
□ 一 人 で なん と かで きる
□ 家 族 ・ 親 族 ・ 友 人 ・ 知 り合 い 等 が してく れるの で支 障 はない
□ 一 人 で でき ない → で き ない 理 由 （ ※あてはま るも のにチ ェッ ク ☑）
□ 歩 けない （ 病 気 ，体 力 などの 理 由 か ら）
□ 歩 けるが 重 い 物 は持 てない
□ 買 い 物 先 が 遠 い （ 近 隣 に スーパ ー などが ない）
□ 金 銭 管 理 が でき ない，支 払 い 方 法 などがわか らない
□その他 （
）
４ 調 理 に つ い て お 聞 き し ま す 。 （ あ て は ま る も の に チ ェ ッ ク ☑）
□ 一 人 で でき る
□ なんと か一 人 でで きる （ ご く 簡 単 な 食 事 し か 作 れ な い ， 栄 養 バ ラ ン ス を 考 慮 し た 食 事 は 作 れ な い ）
□ 調 理 を手 伝 ってくれる 人 がい る → 手 伝 ってく れ る人 （
） 頻 度 (週
□ で き ない → で き ない 理 由 （ ※あ てはまる ものに チ ェック ☑ ）
□ 手 が 不 自 由 であ る
□ 立 ってい られ ない
□ 調 理 の仕 方 が わ からない
□ 自 宅 に調 理 施 設 ・ 器 具 が ない
□その他 （
回)
）
５ 火 の 管 理 に つ い て お 聞 き し ま す 。 （ あ て は ま る も の に チ ェ ッ ク ☑）
(1 ) 電 磁 調 理 器 又 は電 器 調 理 器 があ ります か
→ □ある
□ ない
(2 ) 火 の 管 理 に つ い てご自 身 で でき ます か
□できる
□ 不 安 があ る
□ で き ない
６ 食 事 の 準 備 を 助 け て く れ る 人 は い ます か 。 （ あ て は ま る も の に チ ェ ッ ク ☑ ）
□ い ない
□いる → 回 数
内 容
週
日 （１日 あたり
□食 事 の差 入 れ
□ 調 理 しに 来 てく れる
回）
□ 買 物 してく れる
□その他 （
）
７ 食 事 の 後 片 付 け に つ い て お 聞 き し ます 。 （ あ て は ま る も の に チ ェ ッ ク ☑ ）
□できる
□ なんと か で きる
□ 汚 れたま まの 食 器 等 を 使 用 してい る
□ で き ない
→ で きない 理 由 （ ※あ てはまるも のに チェ ック ☑ ）
□ 手 が 不 自 由 であ る
□ 立 ってい られ ない
□その他 （
（次ページへ続く）
）
８ ゴ ミ 出 し に つい て お 聞 き し ま す 。 （ あ て は ま る も の に チ ェ ッ ク ☑ ）
□できる
□ なんと か で きる
□ で き ない
→ できない 理 由 （ ※あ てはまるも のに チェ ック ☑ ）
□ 歩 けない
□ 重 い 物 を持 って歩 けない
□その他 （
）
９ あ な た の 食 生 活 に つ い て お 聞 き し ます 。
下 記 の 項 目 につ い て，あ てはまる ものに チェ ック☑
ご飯 ，麺 類 など
□食 べる
□ ほ と んど食 べ ない
肉 ，魚 ，卵
□食 べる
□ ほ と んど食 べ ない
野菜
□食 べる
□ ほ と んど食 べ ない
牛 乳 や小 魚
□食 べる
□ ほと んど食 べ ない
塩 辛 い もの
□多 い
□ 控 え てい る
甘 い もの
□多 い
□ 控 え てい る
1 0 現 在 利 用 さ れ てい る 食 事 関 連 の サ ービ ス を わ か る 範 囲 で 記 入 し て く だ さ い
ただし，市 の配 食 サービスは除 きます
曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
朝食
昼食
夕食
【 記 入 サ ービ スの 例 】
① 保 険 外 の 配 食 サー ビ ス
ふ れ あ い ラン チ （ 社 会 福 祉 協 議 会 ）
② 介 護 保 険 サー ビ ス
ホ ー ム ヘル プ （訪 問 介 護 ） ，デ イサー ビ ス（ 通 所 介 護 ） ，デイ ケ ア（ 通 所 リ ハ ビリ テー シ ョン ）
③ 民 間 サー ビ ス
弁 当 など の 宅 配 サー ビス
以 下 の質 問 事 項 は，高 齢 者 以 外 の世 帯 員 （同 居 人 も含 む）がいるものの，高 齢 者 以
外 の 世 帯 員 が 昼 間 不 在 で あ る た め ，食 の 自 立 支 援 ・ 配 食 サ ー ビ スの 利 用 が 必 要 で あ る
としてサービス利 用 を申 し込 まれる場 合 について，利 用 の可 否 を判 断 する際 の資 料 とな
り ます 。（ 下 記 の 質 問 項 目 を 記 載 してく だ さい ）
１１ 配 食 サービス利 用 者 以 外 の世 帯 員 の状 況 について記 載 してください
利 用 者 を除 く 世 帯 員 全 員 の 状 況 を 下 記 に 記 載 してく だ さい 。
氏 名 （続 柄 ）
生年月日
就 労 又 は就 学 の
有無
（
）
就 労 又 は就 学
（ 有り ・ 無し ）
（
）
就 労 又 は就 学
（ 有り ・ 無し ）
（
）
就 労 又 は就 学
（ 有り ・ 無し ）
（
）
就 労 又 は就 学
（ 有り ・ 無し ）
（
）
就 労 又 は就 学
（ 有り ・ 無し ）
（
）
就 労 又 は就 学
（ 有り ・ 無し ）
（
）
就 労 又 は就 学
（ 有り ・ 無し ）
備
考
（ 昼 食 の 準 備 がで き ない理 由 など
を詳 しく 記 載 してくだ さい ）