緊急輸送道路耐震診断助成金交付申請書（PDF形式 218

第１号様式（表面）
船橋市緊急輸送道路沿道建築物耐震診断助成金交付申請書
年
月
日
船橋市長 あて
申請者 住 所
名 称
代表者(氏名)
電話番号
印
○
船橋市緊急輸送道路沿道建築物耐震診断助成金（□予備診断 □本診断）の交付を受けた
いので、船橋市緊急輸送道路沿道建築物耐震診断助成事業要綱第７条の規定により、次のと
おり申請します。
助 成 年
度
年度
助成金の名称
船橋市緊急輸送道路沿道建築物耐震診断助成金
助成事業の名称
船橋市緊急輸送道路沿道建築物耐震診断助成事業
助成事業の内容
□予備診断
□本診断
経費所要総額(Ａ)
円
交 付 申 請 額
円
着手及び完了
予 定 年 月 日
着手
完了
添 付 書
(1) 所有者の住民票又はその写し。所有者が法人である場合は、法人
登記簿謄本又はその写し
(2) 助成対象建築物の登記事項証明書
(3) 助成対象建築物の確認済証の写し又は建築物確認証明書
(4) 助成対象建築物の検査済証（旧建築基準法第７条第３項に規定す
る検査済証又は同法第１８条第７項に規定する検査済証をいう。
以下同じ。
）又は建築物検査済証明書
(5) 予備診断又は本診断に要する費用の見積書又はその写し
(6) 耐震診断士が、本要綱第２条第４号に該当する建築士であること
を証する書面の写し及び耐震診断講習会の課程を修了したことを
証する書面の写し
(7) 市税を滞納していないことを証する書類
(8) その他、市長が必要と認める書類
＊1 分譲マンションの場合は、上記添付書類に加えて以下の書類を添
付すること。
(9) 管理組合が法人にあっては、管理組合の登記事項証明書
(10)管理組合の規約又はそれに代わるものの写し
(11)耐震診断実施等の決議があったことを証する書類
＊2 分譲マンションの場合は、上記(7)を省略することができる。
＊3 予備診断の助成を受けた者が、同一年度内に本診断の助成金交付
申請をする場合は、上記(7)を除き予備診断に添付した資料は省略す
ることができる。
類
年
年
月
月
日
日
第１号様式（裏面）
１．交付申請額の算出の基礎
□予備診断
助成対象額（Ａ）
：予備診断に要する費用で耐震診断者に支払う予定の額
助成基本額（Ｂ）
：(Ａ)
×２／３＝(Ｂ)
＊
限 度 額（Ｃ）
：３４，０００円
交付申請額（Ｄ）
：
（Ｂ）又は（Ｃ）のいずれか低い額 (Ｄ)
□本診断
助成対象額（Ａ）
：本診断に要する費用で耐震診断者に支払う予定の額
助成基本額（Ｂ）
：(Ａ)
×２／３＝(Ｂ)
＊
床面積による限度額（Ｃ）
：申請建築物の床面積から算定される限度額
(Ｃ)
＊＝（２，０００円／㎡×(Ｄ)
㎡＋１，５００円／㎡×
(Ｅ)
㎡＋１，０００円／㎡×(Ｆ)
㎡ ）×２／３
※（Ｄ）（Ｅ）に入れられる数値の上限は１，０００（㎡）
限 度 額（Ｇ）
：２，０００，０００円
交付申請額（Ｈ）
：
（Ｂ）
、
（Ｃ）又は（Ｇ）のいずれか低い額 (Ｈ)
（＊助成基本額（Ｂ）、床面積による限度額（Ｃ）は千円未満を切り捨てる）
２．事業計画
建物名称
地名地番
船橋市
地上
規 模
建
物
概
要
耐
震
診
断
士
構造種別
階
地下
階
高さ
ｍ
延べ面積
㎡
塔屋
階
□木造 □鉄筋コンクリート造 □鉄骨造
□鉄骨鉄筋コンクリート造 □その他（
）
用 途
建築年月日
昭和
年
月
日
確認年月日
昭和
年
月
日
検査済証
□有（交付日：昭和
増築の有無
□有
□無
設計図書
□有
□無
建
築
士
資格
建
築
士
事
務
所
名
名 称
年
確 認 番 号 第
月
日）
号
□無
（
）建築士（
）登録第
号
（
）建築士事務所（
）知事登録第
氏名
郵便番号
所 在 地
電話番号
講習終了証番号
及び受講年月日
第
所 属 団 体 名
□社団法人 千葉県建築士会船橋支部
□社団法人 千葉県建築士事務所協会船橋支部
号
年
月
日受講
号