一時保育利用書 [94KB pdfファイル]

ご利用当日記入してお持ち下さい。
0歳児ステーション『おむすび』 日野市0歳児一時保育利用書
登録NO． 利用日 年 月 日（ ） 予約時間
※太枠内のみご記入ください。
フリガナ 乳児氏名
女 生年 月 日
呼び名（
愛称）
男
年 お迎 えの人
乳児との続柄（ ）
氏名 用
住所
今 日の連 絡先
者
自宅T el
携 帯番号
1．お子さんをお預りするうえで大切な資料です。正確に記入して下さい。
2，健康状態によっては、ご利用できない場合があります。ご了承ください。
体温
℃
前 夜 か らの
生活
な し あ り 前 夜 8 時 9
（ 平 熱 （硬
1 0 1 1
（
睡眠 ・
授乳 ・ 朝 6 時 7 8 9
離乳食など）
・ 普
10
11
昼
（
母乳・
ミル ク 直 前 離乳
午前 ・午 後 （
何 をどのくらい （ （ ）
）
・アレル ギー あり なし （ ）
・湿 疹 あ り なし （ ）
・傷 あ り なし （ ）
お 預 か り中 離 乳 食 時 間 （ の ミルク等
希望時間
お や つ （ しな い
頃 ） ，量 （ 3 時 4時
（そ の 他 ）
※利用料金はタイムカードに記載された時間で計算します。
c c ）
）
頃）
（
何 を どの 位 水 分 補 給 2 時 ）
頃 ） ，量 （ 時 間 （ （硬 ・普 ・軟 ）
8 nn P nn
9 時 10 時 11 時 0 時 1時 ）
あり な し あり なし ミル ク 時 間 （ な し ・あ り cc）
・咳 ・鼻 水 ・機 嫌 良い 悪 い して も よ い ）
12 時 1 2 3
午前 ・午 後 外気浴
ヶ月
保 育 室 よ り
排 便 1 2 1 2 3 4 5
直前 授 乳
体調
）
日
3．検温をお願いします。
4．持ち物には、すべて名前を記入してください。
℃ ）
・ 軟
月 母・
父・
その他 （ 利
排 便
今 日で
時 間 （ ）
タ イ ム カ ー ド
お預かりスタート
お迎 え時間
保 育 時間
時間 分
頃 、 適 宜 ）
（
何 を どの 位 ）
単 位
単位
＜その 他保 育 室 へ 伝 えてお きた い ことを何 でもご記 入 くだ さい。＞
① 金 額
円
数
※持ち物をご確認ください。
数量
3∼5
必 要 に応 じて お 持 ち くだ さい
噛 乳 ビン
1
ミル ク（
未開封 ・スティック・
キューブ）
着 替 え （上 ）
2
離乳食（
未開封 ・
市版 品）
着 替 え （下 ）
2
おやつ（
未 開封 ・
市販 品）
バ ス タオ ル
1
エプ ロン・
よだれかけ
ハ ン ドタ オ ル
2
マグマグ
ビニール袋 （
着 替 え用 ）
1∼ 2
お しゃ ぶ り
ビニール袋 （
オムツ用 ）
2∼ 3
ガ ー ゼ ハ ンカチ
帽子
1
そ の他
数量
円
必 ず お 持 ちくだ さい
おむつ
お尻 拭 き