サンライズ・ヴィラ藤沢湘南台

第４号様式(第７条関係)
有料老人ホーム重要事項説明書
兼
特定施設入居者生活介護等重要事項説明書
作成日
平成２８年７月１日
１ 事業主体概要
事業主体名
株式会社
代表者名
代表取締役
所在地
東京都千代田区神田神保町二丁目２番３１号
電話番号
０３－３２８８－３３５１
ホームページアドレス
http://www.sunrise-villa.co.jp/
資本金(基本財産)
３９３，７５０，３２０円
主な出資者(出捐者)とそ
の金額又は比率 ※１
・ACAヘルスケア・再編1号投資事業有限責任組合 ６４．２％
・東京建物・ACAヘルスケア戦略1号投資事業有限責任組合
３２．８％
・ジェイコムホールディングス株式会社
３．０％
設立年月日
平成１１年１０月１２日
直近の事業収支決算額 ※２
(収益)
(損失)
主要取引金融機関
三井住友銀行（ラベンダー支店）、横浜銀行（藤沢中央支店）
会計監査人との契約
サンライズ・ヴィラ
岡本
泰彦
4,715,237千円
45,345千円
(費用)
4,760,582千円
無 ・ 有
（親会社であるジェイコムホールディングス株式会社を委嘱者と
して、受託者の有限責任あずさ監査法人と監査契約を締結し、連結
で当社の監査を行う。）
他の主な事業
－
※１ 出資(出捐)額の多い順に上位３者の氏名又は名称並びに各出資(出捐)額又は比率を記入。
※２ 原則として、収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋
営業外費用、損益は経常利益とする。
２ 施設概要
サンライズ・ヴィラ藤沢湘南台
施設名
施設の類型
及び表示事
項
類型
１ 介護付（一般型・外部サービス利用型）
２ 住宅型
３ 健康型
居住の権利形態
１ 利用権方式
２ 建物賃貸借方式
３ 終身建物賃貸借方式
入居時の要件
１ 自立
２ 要介護
４ 自立・要支援・要介護
介護保険
１ 県指定介護保険特定施設
(番号 1472202249、指定 平成17年10月1日)
介護専用型・混合型・混合型（外部サービス利用型）・地域密
着型・介護予防・介護予防（外部サービス利用型）
２ 介護保険在宅サービス利用可
居室区分
１ 全室個室（夫婦等居室含む）
- 1 -
３ 要支援・要介護
２ 相部屋あり
介護に関わる職員体制
提携ホームの利用等
２.５：１ 以上
要介護認定を受けている方に対して、現在及び将
来にわたって、要介護 者2.5人に対して職員１人以
上の割合（年度ごとの平均値）で介護に当たります。
これは介護保険の特定施設入居者生活介護サービ
スの職員配置基準（３：１以上）を上回る手厚い体
制であり、保険外に別途費用を受領できるとされて
います。
なお、職員配置基準は、非常勤職員を常勤職員に
換算する方式で行います。また、常時要介護者2.5
人に職員が１人お世話するものではありません。
１ 提携ホーム利用可(
―
)
２ 提携ホーム移行型(
―
)
開設年月日
平成１７年
施設の管理者氏名
阿部 孝之
神奈川県藤沢市菖蒲沢1222
℡ 0466-49-5166
Ｆax 0466-48-5199
所在地
電話番号
１０月
１７日
交通の便 ※３
小田急江ノ島線湘南台駅西口より
神奈中湘22系統吉岡工業団地行き乗車約7分
公民館前バス停下車徒歩約5分（約４００ｍ）
もしくは神奈中湘20系統綾瀬車庫行き乗車約7分
大下バス停下車徒歩約7分（約６００ｍ）
ホームページアドレス
http://www.sunrise-villa.co.jp/
敷地概要 ※４
権利形態 所有 ・ 借地
(借地の場合の契約形態) 通常借地契約・定期借地契約
(借地の場合の契約期間)
年 月 日～ 年 月 日
(通常借地契約における自動更新条項の有無)
無・有
敷地面積
1,165.0㎡
建物概要
権利形態 所有 ・ 借家
(借家の場合の契約形態) 通常借家契約・定期借家契約
(借家の場合の契約期間) 2005年 10月1日～2024年 9月30日
(通常借家契約における自動更新条項の有無)
無・有
建物の構造 鉄筋コンクリート造地上４階建(耐火・準耐火・その他)
延床面積 1,978.36㎡（うち有料老人ホーム1,978.36㎡）
建築年月日 2005年9月30日建築
改築年月日
－年－月－日改築
建築確認の用途指定 有料老人ホーム・その他(
)
居室総数
(内訳)
５１室
定員
居室定員
個
居室、一時介護室の概要
居室
室
うち２人定員
５４人(一時介護室を除く)
室 数
面
積
51室
18.30㎡～ 27.36㎡
3室
27.36㎡～ 27.36㎡
２人部屋（相部屋）
室
㎡～
㎡
人部屋（相部屋）
室
㎡～
㎡
個
室
一時介護
２人部屋（相部屋）
室
人部屋（相部屋）
室
㎡～
㎡
室
㎡～
㎡
室
㎡～
㎡
- 2 -
共同生活室(ﾕﾆｯﾄｹｱの場合)
設置階
設置階
食堂
(
１階
２階
㎡)
(
(
14.56㎡)
67.75㎡)
２階～４階は多目的室と共有
設置階
浴室(一般浴槽)
１階
(
29.29㎡)
１階は特別浴槽と兼用
２階～４階 (
2.24㎡)
浴室(特別浴槽)
設置階
１階は一般浴槽と共有と同一
場所に設置
(
14.44㎡)
便所
設置箇所 各居室及び１階２箇所
２階～４階各１箇所
洗面設備
設置箇所 各居室及び１階２箇所
２階～４階各１箇所
医務室(健康管理室)
設置階
１階
設置階
１階～４階食堂と兼用
設置階
１階
設置階
１階
設置階
―
談話室
共用施設・設備の概要（設
応接室/面談室
置箇所、面積、設備の整備
事務室
状況等）
宿直室
看護・介護職員室
(
16.80㎡)
7.80㎡)
設置階
１階
(
4.50㎡)
２階～４階 (
6.97㎡)
それぞれ汚物処理室と兼用
設置階
洗濯室と兼用
洗濯室
汚物処理室
(
設置階
１階～４階
（ヘルパーステーション）
機能訓練室
設置階
他の共用施設との兼用
健康・生きがい施設
設置階
―
(
㎡)
外来者宿泊室
設置階
―
(
㎡)
エレベーター ※５
スプリンクラー
(
63.99㎡)
無・有
（１階ホールと兼用）
１基(うちｽﾄﾚｯﾁｬｰ搬入
可・否)
設置箇所 全館（各居室・設備・廊下）
居室のある区域の廊下幅 両手すり設置後の有効幅員 （1.45ｍ～1.83ｍ）
緊急通報装置等緊急連絡
・安否確認
緊急通報装置等の種類及び設置箇所
各居室（ベッド脇、トイレの２箇所）及び共用施設（浴室、車椅
子対応トイレ）にケアコールを設置。ケアコールは各階ヘルパー
ステーション及び介護職員のＰＨＳ（各階１～２台）と連動。各
居室ベッド脇のケアコールは、相互会話可能
安否確認の方法・頻度等
必要に応じ随時居室見回り
同一敷地内の併設施設又
は事業所等の概要 ※６
―
有料老人ホーム事業の提
携ホーム及び提携内容
―
※３ 最寄りの交通機関からの距離を徒歩で示す場合は、１分を 80ｍ以下の距離で換算する
こと。
- 3 -
※４ 借地契約を締結していない場合は、敷地面積のみ記入する。
※５ ここでいうストレッチャーは標準仕様のものとする。
※６ 同一建物内の施設は全て、営業主体と面積とともに記入する。併設施設又は事業所等
が、介護保険法により居宅サービス事業者として指定されている場合（指定居宅介護支
援を含む）は、その種類と番号を記載すること。
３ 利用料 ※７
（１）利用料の支払い方式
支払い方式 ※８
一時金方式
月払い方式
選択方式
（２）一時金方式
費用の支払方法 ※９
入居一時金は、
① 申込み時に１０万円を当社指定口座へ振り込み
（１０万円は入居時に入居一時金に充当）
② 残額はご入居時までに当社指定口座へ振り込み支払い
月額利用料は、
前月２７日に入居者様ご指定の銀行口座等よりの自動引落
（但し自動引落開始前までは当社指定口座へ振り込み）
敷金
無 ・ 有（
入居一時金
１ 法第29条第6項に規定される前払金 3,000,000 円
(介護費用の一時金除く)
２ 上記以外の一時金
想定居住期間又は償却期間
算定の基礎（内訳）
円、家賃相当額の
か月分）
～ 13,800,000 円
60ヶ月（5年間）
・ 入居者が終身にわたって居住する居室及び共有施設等の家賃
相当費用として
・ 1 ヵ月分の家賃相当額の一部×想定居住期間（60 カ月）
+想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えた額
① 入居一時金の内30％は入居日に償却
② 残り70％については、5年間（60ヶ月均等償却）
（返還金の計算式）
60ヶ月－経過月数
返還金＝（入居一時金-入居一時金×30％）×
60ヶ月
※ただし、入居時、退去時または60ヶ月目に1ヵ月に満たない
期間の償却費用は日割り計算とします。
③ 入居から３ヶ月以内の契約解除
解約時の返還金（算定方
入居一時金償却期間の起算日から３ヶ月以内において、本契約第
法等）
30条に基づく入居者の解約の申し出がなされた場合又は入居者の
死亡により契約が終了した場合には、本契約第34条の規定にかか
わらず、居室明け渡し日までの目的施設の利用等の対価利用料を
事業者に支払うことで契約を終了できるものとします。事業者は
、受領済みの入居一時金全額を無利息で入居者に返還することと
します。
※１日当たりの利用料金＝入居一時金×70％÷60 ヶ月÷30 日
④ 返還金は契約終了日の翌日から起算して９０日以内に返還
返還の対象とならない
額の有無
無 ・ 有（ 入居一時金の30％）
- 4 -
初期償却の開始日
介護費用の一時金
入居日
―
算定の基礎（内訳）
―
解約時の返還金（算定方
法等）
―
返還の対象とならない
額の有無
初期償却の開始日
月額利用料
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金
額設定
無 ・ 有（
円）
―
168,502円 ～
426,003円
無 ・ 有
無 ・ 有
内
料金プラン ※10
月額利用料
管理費
介護
費用
食費
訳
光熱
家賃
水費
相当額
その他
Ａﾀｲﾌﾟ（入居金上限）
168,502
70,972
－
54,030
－
43,500
－
Ａﾀｲﾌﾟ（標準）
208,502
70,972
－
54,030
－
83,500
－
Ａﾀｲﾌﾟ（入居金下限）
258,502
70,972
－
54,030
－
133,500
－
Ｂﾀｲﾌﾟ（入居金上限）
296,003 141,943
－
108,060
－
46,000
－
Ｂﾀｲﾌﾟ（標準）
376,003 141,943
－
108,060
－
126,000
－
Ｂﾀｲﾌﾟ（入居金下限）
426,003 141,943
－
108,060
－
176,000
－
算定根拠 ※11
管理費
共用施設等の維持・管理、光熱水費、一般事務、生
活サービスに係わる人件費、備品、消耗品
介護費用
―
食費
＜内訳＞厨房維持費 ２７，０００円
食材料費
２７，０３０円
食材料費は朝食２１６円、昼食３２９円、夕食３５
６円を３０日喫食した場合の金額です。
食事キャンセルは前日までに職員に申し出てくだ
さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準
備いたします。欠食の場合、朝食２１６円、昼食３
２９円、夕食３５６円として計算し、翌月時の請求
時に減額精算します。
光熱水費
居室、共用部ともに光熱水費は管理費に含まれております
家賃相当額
建物の賃借料
その他
―
おむつ代、被服等のｸﾘｰﾆﾝｸﾞ、電話代、NHK料金等テレビ受診に伴う費用、レ
月額利用料に含まれない
実費負担等 ※12
クリエーションの実費負担分、理美容、医療費、個人利用の介護及び看護用
品費、医師の往診依頼、緊急時を除く協力医療機関以外への通院入院介助及
び移送、個人要望による居室への配膳下膳、個人要望による食事の変更
- 5 -
特定施設入居者生活介護
月
（１か月30日の例）
額
自己負担額
１割負担の場合
２割負担の場合
要介護１
181,720 円
18,172 円
36,344 円
要介護２
203,190 円
20,319 円
40,638 円
要介護３
226,346 円
22,635 円
45,270 円
要介護４
247,816 円
24,782 円
49,564 円
要介護５
270,625 円
27,063 円
54,125 円
個別機能訓練加算（無・有）、夜間看護体制加算（無・有）
医療機関連携加算（無・有）、看取り介護加算（無・有）
介護職員処遇改善加算（無・有）
介護保険に係る利用料
サービス提供体制強化加算(Ⅲ) （無・有）
※13
認知症専門ケア加算（無・有）
(適用を受ける場合は１割 ※看取り介護加算は対応時に算定する為、上記表に含めておりませ
が自己負担)
ん。算定の場合、最大で自己負担額が１割負担の場合6,881円、２
割負担の場合13,761円です。
介護予防特定施設入居者生活介護
月
額
（１か月30日の例）
自己負担額
１割負担の場合
２割負担の場合
要支援１
62,955 円
6,296 円
12,591 円
要支援２
106,243 円
10,625 円
21,249 円
個別機能訓練加算（有・無）、医療機関連携加算（有・無）
介護職員処遇改善加算（無・有）
サービス提供体制強化加算(Ⅲ) （無・有）
（３）月払い方式
費用の支払方法 ※９
申込金は、
① 申込み時に１０万円を当社指定口座へ振り込み
（１０万円は入居時に月額費用に充当）
月額利用料は、
前月２７日に入居者様ご指定の銀行口座等よりの自動引落
（但し自動引落開始前までは当社指定口座へ振り込み）
敷金
無 ・ 有（
円、家賃相当額の
月額利用料
308,502円 ～
526,003円
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額
設定
料金プラン ※10
（詳細は別紙参照）
か月分）
無 ・ 有
無 ・ 有
内
月額利用料
管理費
介護
費用
食費
訳
光熱
水費
家賃
その他
相当額
Ａﾀｲﾌﾟ（0円プラン）
308,502
70,972
－
54,030
－
183,500
－
Ｂﾀｲﾌﾟ（0円プラン）
526,003 141,943
－
108,060
－
276,000
－
- 6 -
算定根拠 ※11
管理費
共用施設等の維持・管理、光熱水費、一般事務、生
活サービスに係わる人件費、備品、消耗品
介護費用
―
食費
＜内訳＞厨房維持費 ２７，０００円
食材料費
２７，０３０円
食材料費は朝食２１６円、昼食３２９円、夕食３５
６円を３０日喫食した場合の金額です。
食事キャンセルは前日までに職員に申し出てくだ
さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準
備いたします。欠食の場合、朝食２１６円、昼食３
２９円、夕食３５６円として計算し、翌月時の請求
時に減額精算します。
光熱水費
居室共用ともに光熱水費は管理費に含まれておりま
す。
家賃相当額
建物の賃料
その他
―
おむつ代、被服等のｸﾘｰﾆﾝｸﾞ、電話代、NHK料金等テレビ受診に伴う費用、レ
月額利用料に含まれない
実費負担等 ※12
クリエーションの実費負担分、理美容、医療費、個人利用の介護及び看護用
品費、医師の往診依頼、緊急時を除く協力医療機関以外への通院入院介助及
び移送、個人要望による居室への配膳下膳、個人要望による食事の変更、健
康診断費用
- 7 -
特定施設入居者生活介護
月
（１か月30日の例）
額
自己負担額
１割負担の場合
２割負担の場合
要介護１
181,720 円
18,172 円
36,344 円
要介護２
203,190 円
20,319 円
40,638 円
要介護３
226,346 円
22,635 円
45,270 円
要介護４
247,816 円
24,782 円
49,564 円
要介護５
270,625 円
27,063 円
54,125 円
個別機能訓練加算（無・有）、夜間看護体制加算（無・有）
医療機関連携加算（無・有）、看取り介護加算（無・有）
介護職員処遇改善加算（無・有）
介護保険に係る利用料
サービス提供体制強化加算(Ⅲ) （無・有）
※13
認知症専門ケア加算（無・有）
(適用を受ける場合は１割 ※看取り介護加算は対応時に算定する為、上記表に含めておりま
が自己負担)
せん。算定の場合、最大で自己負担額が１割負担の場合6,881円、
２割負担の場合13,761円です。
介護予防特定施設入居者生活介護
月
額
（１か月30日の例）
自己負担額
１割負担の場合
２割負担の場合
要支援１
62,955 円
6,296 円
12,591 円
要支援２
106,243 円
10,625 円
21,249 円
個別機能訓練加算（有・無）、医療機関連携加算（有・無）
介護職員処遇改善加算（無・有）
サービス提供体制強化加算(Ⅲ) （無・有）
（４）共通事項
改定ルール（勘案する要素 神奈川県及び藤沢市が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘
及び改定手続等）
案の上、運営懇談会の意見を聴いて改定。
一時金の返還金の保全措置
無 ・ 有
保全措置の内容(
なし
)
無の場合の理由(平成18年3月31日以前の開設の
為返還金の保全義務なし)
サービスの提供に伴う事
故等が発生した場合の損
害賠償保険等への加入
無 ・ 有
有の場合の保険名
(あいおいニッセイ同和損害保険株式会社の「介護保険・社会福祉
事業者総合保険」に加入)
消費税の対象外とする利
用料等
入居一時金、家賃相当額、介護保険に係る利用料。なお、それ以外
の費用は消費税等を含んだ金額です。
短期利用の設定（短期利用
特定施設入居者生活介護
の届出がある）
※７
※８
※９
※10
無 ・ 有
有の場合は
別添短期利用のサービス等の概要 参照
総額表示のこと。
一時金方式と月払い方式の併用の場合は選択方式とする。
入居一時金や月額利用料の請求時期や支払い方法等を記入する。
複数の料金プランがあるときはそれぞれのプランの金額を示す。多様なプランがある
ときは別紙による明記でも可能だが、その場合でも、最低額、最高額、標準的な額のプ
- 8 -
ランは枠内に記載すること。
※11 介護費用は介護保険に係る利用料を除く。
食費が１日単位の場合は、１か月 30 日の場合の費用を記入するとともに、その旨記入
する。
光熱水費は当該費用に含まない部分（居室等）の負担がある場合は、その旨記入する。
※12 見込まれる総ての項目名を列記すること。
※13 個別機能訓練加算、夜間看護体制加算、医療機関連携加算及び介護職員処遇改善加算
を含めて記入する。
４ サービスの内容
月額利用料（介護費用、光 管理費
熱水費、家賃相当額を除く
食費
）に含まれるサービスの内
その他
容・頻度等
別添
介護サービス等の一覧表による
朝食・昼食・夕食の提供、おやつ
―
(介護予防)特定施設入居
者生活介護による保険給
付及び介護費用によりホ
ームが提供する介護サー
ビスの内容・頻度等
別添
介護サービス等の一覧表による
月額利用料に含まれない
実費負担の必要なサービ
スとその利用料
別添
介護サービス等の一覧表及び管理規程による
一部又は全部の業務を委
託する場合は委託先及び
委託内容 ※14
・ジャパンコントラクトフード株式会社
（給食業務全般の委託…栄養士業務含む）
① 施設では生活相談員が窓口になっています
② お受けした苦情については施設長に報告し、必要に応じて運営
懇談会等で話し合いをします
③ 第三者機関、行政等
公益社団法人全国有料老人ホーム協会
苦情解決の体制（相談窓口
（電話：03-3272-3781代表）
､責任者､連絡先、第三者機
神奈川県国民健康保険団体連合会護苦情相談課
関の連絡先等） ※15
（電話：045-329-3447・0570-02-2110）(苦情専用)
神奈川県保健福祉局 福祉部 高齢福祉課
（電話：045-210-1111代表）
藤沢市保健福祉部介護保険課
（電話：0466-50-3527）
① 施設の看護スタッフ及び提携医療機関の医師の指示（病院への
事故発生時の対応（医療機
搬送等）を確認します。
関等との連携、家族等への
② ご家族に連絡をとり状況等を説明し、今後の医療等の対応方法
連絡方法・説明等）
をご確認させていただきます。
事故発生の防止のための
指針
無 ・ 有
介護サービス等の提供に当たり、事故が発生し入居者の生命、身体
損害賠償（対応方針及び損
、財産に損害が生じた場合は、地震・津波等の天災、戦争・暴動等
害保険契約の概要等）
、入居者の故意によるものを除いて速やかに損害を賠償します。た
- 9 -
だし、入居者に重大な過失がある場合には、賠償額を減ずることが
あります。
(社)全国有料老人ホーム
協 会 へ の 加 入
無 ・ 有
協会及び同協会の入居者
基金制度への加入状況
入居者基金への加入
無 ・ 有
※14 施設の警備業務など入居者の処遇と直接関わらない業務は除く。
※15 施設の体制と併せて、神奈川県国民健康保険団体連合会や(社)全国有料老人ホーム協
会など、入居者が利用可能な第三者機関及び行政の担当部署の名称及び連絡先を記入。
○非常災害対策
１）非常災害が発生した場合、施設は「非常災害対策計画」又は、「消防計画」に従い、
利用者の避難等について適切な処置を講じます。
２）非常時に備え、定期的に地域の協力機関と連携を図り、避難訓練等を行います。利
用者の方も参加して実施します。
３）スプリンクラー、自動火災報知機、避難階段、誘導灯などの防災設備は法令に準拠し
ています。
５ 介護を行う場所等
要介護時(認知症を含む)に
介護を行う場所
入居している居室で介護します。
ただし、心身の状況により居室移動の場合があります
居室から一時介護室
へ移る場合(判断基準
･手続、追加費用の要 各居室にて介護を行なうため規定なし
否、居室利用権の取扱
い等)
入
を居
住後
みに
替居
え室
る又
場は
合施
設
従前の居室から別の
居室へ住み替える場
合（同上）
・身体状況の変化等により他の居室に移っていただく場合には、
入居契約書第１２条第３項及び第４項に従って行ないます。
①主治医の意見を聴く
②入居者の意見を確認する
③身元引受人等の意見を聴く
④緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける
⑤変更する理由、変更先の場所の概要、介護内容、費用負担に
ついて入居者及び身元引受人に説明を行う
⑥入居者の同意を得る
以上の手続きを経て、介護居室の移動を行います。この場合、追
加の費用負担はありません。この場合、通常の使用に伴い生じた
居室の損耗をのぞき、居室を入居者のご負担により原状回復する
こととします。
・入居者から住み替えをお申し込みの場合には、居室のタイプに
より追加の費用が発生する場合もあります。なお、現居室の原状
回復するための補修費用をご負担いただきます。
提携ホームへ住み替
える場合（同上）
終身介護のため住み替えはありません。
- 10 -
６ 医療
名称
診療科目
所在地
協力医療機関（又は嘱託医
）の概要及び協力内容
① 湘南第一病院
② 藤沢御所見病院
③ 医療法人社団若林会湘南中央病院
④ 医療法人湘南誠心会パーク歯科クリニック
⑤ 医療法人あすなろ会やまとサンクリニック
⑥ 医療法人南星会 湘南ライフタウン診療所
① 内科、外科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、大
腸肛門科、リハビリテーション科
② 内科、循環器科、外科、整形外科
③ 内科
④ 歯科
⑤ 内科
⑥ 内科、皮膚科、整形外科、精神科、泌尿器科、
眼科、外科
①
②
③
④
⑤
⑥
神奈川県藤沢市湘南台1-19-7
神奈川県藤沢市獺郷580番地
神奈川県藤沢市羽鳥1-3-43
神奈川県藤沢市鵠沼石上2-8-5
神奈川県大和市大和東1-9-24
神奈川県藤沢市大庭5526-2
①、② 3ｋｍ 車で１０分
③ 8ｋｍ 車で１５分
距離及び所要
④ 6ｋｍ 車で２０分
時間
⑤ 11ｋｍ 車で２５分
⑥ 4ｋｍ 車で１１分
協力内容
① 入居者の受診、治療に協力する。診断の結果、
入院加療が必要とされる場合には、本人の同意
の下に入院を支援する
② 入居者の受診、治療に協力する。診断の結果、
入院加療が必要とされる場合には、本人の同意
の下に入院を支援する
③ 入居者の受診、治療に協力する。診断の結果、
入院加療が必要とされる場合には、本人の同意
の下に入院を支援する
④ 週１回程度の訪問診療（歯科+口腔ケア）
⑤⑥ ２４時間対応の訪問診療、ターミナル医療対
応を協力します。
通院－
・協力医療機関への通院同行、移送は、月額利用料に含まれます
入居者が医療を要する場
入院－
合の対応（入居者の意思確
・ 医師の判断を基本として、入居者及びご家族とお話し合いいた
認、医師の判断、医療機関
だき、協力医療機関または希望する病院に入院となります
の選定、費用負担、長期に
・ 入院期間中は、月額利用料の内管理費及び家賃相当額をお支払
入院する場合の対応等）
い下さい。食費は一旦月額利用料を全額お支払いいただいた後
、翌月に欠食分として食費を減額請求させて頂きます。
- 11 -
・ 協力医療機関への入退院の移送・同行に係る費用は、月額利用
料に含まれます。
・ 入院に係る費用は入居者のご負担となります。
入居中も居室利用権は存続し、施設の都合で居室を使用することは
ありません。
７ 入居状況等
(平成２８年７月１日現在)
入居者数及び定員
４９人（定員
性 別
男
性
自 立
要介護
入居者内訳
―人
４２人
要介護１
要介護２
性 ４０人
６人
５人
１２人
５人
１４人
(内訳)要支援１
要支援２
未認定（申請中）
１人
６人
―人
要否別
要支援
運営懇談会の開催状況
(開催回数、設置者の役
職員を除く参加者数、
主な議題等)
９人、女
要介護３
要介護４
要介護５
７人
介護の
平均年齢
５４人）
８５．６歳（男性 ８４．９歳、女性 ８５．８歳）
定例年２回
議
題
収支状況、入居状況、苦情・要望
注) 介護の要否別及び平均年齢については、入居者数が少ない等の状況により、個人が特定
される場合には、プライバシー保護の観点から記入する必要はない。
- 12 -
８ 職員体制
(平成２８年７月１日現在)
常勤換算後の
職 員 数
従
業
者
の
内
訳
人数
管理者
１(
)
生活相談員
１(
)
うち自立対応
夜間勤務職員数
備
考
(20時～翌6時45分)
（資格・委託等）
（最少人数）
直接処遇職員
３０( １５ ) ２３．９
３
介護職員
２１( １０ ) １８．５
２
看護職員
９(
５ )
※
１(
)
理学療法士
(
)
作業療法士
(
)
１(
)
１(
)
医師
(
)
栄養士
(
)
業者へ委託
調理員
(
)
業者へ委託
事務職員
３(
２ )
その他職員
３(
３ )
機能訓練指導員
その他
計画作成担当者
合
計
５．４
１
機能訓練指導員兼
務
※
看護職員兼務
介護支援専門員
４０( ２０ )
３
注１) 職員数欄の(
)内は、非常勤職員数で内数。
２) 直接処遇職員は、要介護者及び要支援者に対して介護サービスを提供する職員と自立
者に対して一時的な介護その他日常生活上必要な援助を行う職員を合わせた数とし、ま
た、常勤換算後の人数において、自立者対応の人数を内数で記入。
３）機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数
に※印をつけるとともに、兼務している職名を備考欄に記入。
４) 備考欄には、直接処遇職員や調理員等の委託、看護職員等の機能訓練指導員兼務、計
画作成担当者の介護支援専門員資格等を記入。
○従業員の研修について
１）入社時には、介護マニュアルに基づいた研修を行なうとともに、他の職員との OJT
を一定レベルに達する期間実施いたします。
○職員の守秘義務について
１）就業規則により職員の守秘義務について規定しており、このことに違反した場合は、就
業規則により制裁をうけることになっております。
２）職員個人からも入社時に守秘義務についての誓約書を提出させ、身元保証人にもその
責任について承諾していただいております。
- 13 -
○要介護者・要支援者に対する直接処遇職員体制
(特定施設入居者生活介護事業者（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の指定を受け
た施設のみ記入。利用者数の「前年度の平均値」及び職員数の「常勤換算方法」等につい
ては、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成 11 年３月 31 日
厚生省令第 37 号)等の規定によること)
前々年度の平均値
前年度の平均値
今年度の平均値 ※18
要支援者の人数
４．４名
６．８名
７．１名
要介護者の人数
３４．７名
３８．５名
４０．０名
１３名
１４名
１５名
２１．１名
２２．１名
２３．１名
１．７：１
１．８：１
１．８：１
指定基準上の直接処遇職員の
人数 ※16
配置している直接処遇職員の
人数 ※17
要支援者・要介護者の合計数人
に対する配置直接処遇職員の
人数の割合
常勤換算方法の考え方
常勤職員の週勤務時間40時間で除して算出
介護職員
早番
6:45～15:45
日勤 9:00～18:00
遅番 11:00～20:00
夜勤 16:30～ 9:30（実働16時間）
従業者の勤務体制の概要
看護職員
日勤
9:00～18:00
夜勤 16:30～ 9:30（実働16時間）
※16 常勤換算後の人数。
※17 常勤換算後の人数。自立者対応の人数を除く。
※18 今年度の平均値は、作成日の前月までの平均値とすること。
○介護職員の保健福祉に係る資格取得状況
社会福祉士
―人（
―人） ホームヘルパー１級
１人（
１人）
介護福祉士
６人（
６人） ホームヘルパー２級
１４人（
―人）
介護支援専門員
―人（
―人） ホームヘルパー３級
―人（
―人）
介護職員基礎研修修了
―人（
―人） 無資格者
―人（
―人）
注) 資格を複数持っている職員がいる場合は、社会福祉士、介護福祉士の順に優先して記
入する。他の資格を持っている職員を（ ）に外数で記入する。
９ 入居・退居等
・概ね６５歳以上
入居者の条件（年齢、心身
・入居時自立、要支援及び要介護の方
の状況(自立・要支援・要
・入居一時金及び月額利用料等のお支払いができる方
介護)等）
・確実な身元引受人がある方
身元引き受け人等の条件
及び義務等
生活保護受給者の受入れ対応
・入居一時金及び月額利用料等が確実にお支払いできる方
・身元引受人は入居契約が解除されたときに、入居者をひきとるこ
とになります
否 ・ 可
- 14 -
（施設からの契約解除）
１
事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本
契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認
められる場合に、本契約を解除することがあります。
一
入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
二
月額の利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞すると
き
三
第20条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
四
入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ
入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと
き
２
前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各号の手続きに
よって行います。
一
契約解除の通告について90日の予告期間をおく
二
前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
三
解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、
移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機
関と協議し、移転先の確保について協力する
３
本条第１項第四号によって契約を解除する場合には、事業者は前項に加
えて次の各号の手続きを行います。
施設又は入居者が入居契
約を解除する場合の事由
及び手続等 ※19
一
医師の意見を聴く
二
一定の観察期間をおく
（参考）入居契約第２０条(禁止又は制限される行為)
１
入居者は、目的施設の利用にあたり、目的施設又はその敷地内において、
次の各号に掲げる行為を行うことはできません。
一
銃砲刀剣類、爆発物、発火物、有毒物等の危険な物品等を搬入・使用
・保管する
二
大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付ける
三
排水管その他を腐食させるおそれのある液体等を流す
四
テレビ・ステレオ等の操作、楽器の演奏その他により、大音量等で近
隣に著しい迷惑をあたえる
五
２
猛獣・毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動植物を飼育する
入居者は、目的施設の利用にあたり、事業者の承諾を得ることなく、次
の各号に掲げる行為を行うことはできません。また、事業者は、他の入居
者からの苦情その他の場合に、その承諾を取り消すことがあります。
一
鑑賞用の小鳥、魚等であって明らかに近隣に迷惑をかける恐れのない
動植物以外の犬、猫等の動物や植物を目的施設又はその敷地内で飼育
する
二
居室及びあらかじめ管理規程に定められた場所以外の共用施設又は敷
地内に物品を置く
三
目的施設内において、営利その他の目的による勧誘・販売・宣伝・広
告等の活動を行う
四
目的施設の増築・改築・移転・改造・模様替え、居室の造作の改造等
を伴う模様替え、敷地内における工作物を設置する
五
管理運営規程その他の文書において、事業者がその承諾を必要と定め
るその他の行為
- 15 -
（入居者からの契約解除）
１
入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行
うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業
者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。
２
入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者
が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、
本契約は解約されたものと推定します。
（入居一時金の返還について）
「３
利用料
解約時の返還金」のとおり計算し、契約終了時の翌日から起
算して９０日以内に返還します
前年度１年間の施設から
の契約解除件数
体験入居の期間及び費用
負担等
― 件
・自立、要支援、要介護１・２ １泊２日１０，２８５円（税込）
・要介護３・４・５
１泊２日１３，３７１円（税込）
※最長６泊７日間 介護保険は適用外です
※19 入居契約の条項に沿って、解除の事由及び手続、予告期間、入居一時金の返還時期等
を正確に記入。
１０ 情報開示
重要事項説明書の公開
入居希 入居契約書の公開
望者等
管理規程の公開
への情
報開示 財務諸表の公開
※20
事業収支計画の公開
１ 公
開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）
２ 非公開
１ 公
開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）
２ 非公開
１ 公
開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）
２ 非公開
１ 公
開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）
２ 非公開
１ 公
開（ 閲覧 ・ 写し交付 ）
２ 非公開
※20 県指針上、重要事項説明書、入居契約書及び管理規程は写し交付、その他は少なく
とも閲覧であることに留意すること。
添付書類：「別添１ 選択価格料金表」
「別添２ 介護サービス等の一覧表」
契約の締結に当たり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書
により説明を行いました。
年
月
日
説明者署名
契約の締結に当たり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書
により説明を受け同意し交付を受けました。
年
月
日
- 16 -
署
名
別紙 1
選択価格
料金表１
「選択価格制」は、前払い家賃と月額費用のバランスを増減して、
ご入居時の負担を軽減したり、月々の負担を軽減できる料金システムです。
基本価格を基に入居金６０万円を加算するごとに月額費用が１万円『減額』されます。
基本価格を基に入居金６０万円を減額するごとに月額費用が１万円『加算』されます。
A タイプ 48 室（18.3 ㎡）の場合の例
月額利用料内訳
プラン
前払い家賃
月額利用料
家賃相当
上限
スタンダード
下限
０円プラン
管理費相当
食費相当
8,400,000 円
168,502 円
43,500 円
70,972 円
54,030 円
7,800,000 円
178,502 円
53,500 円
70,972 円
54,030 円
7,200,000 円
188,502 円
63,500 円
70,972 円
54,030 円
6,600,000 円
198,502 円
73,500 円
70,972 円
54,030 円
6,000,000 円
208,502 円
83,500 円
70,972 円
54,030 円
5,400,000 円
218,502 円
93,500 円
70,972 円
54,030 円
4,800,000 円
228,502 円
103,500 円
70,972 円
54,030 円
4,200,000 円
238,502 円
113,500 円
70,972 円
54,030 円
3,600,000 円
248,502 円
123,500 円
70,972 円
54,030 円
3,000,000 円
258,502 円
133,500 円
70,972 円
54,030 円
0円
308,502 円
183,500 円
70,972 円
54,030 円
- 17 -
B タイプ 3 室（27.36 ㎡）1 人入居の場合の例
月額利用料内訳
プラン
前払い家賃
月額利用料
上限
13,800,000 円
192,602 円
46,000 円
92,572 円
54,030 円
13,200,000 円
202,602 円
56,000 円
92,572 円
54,030 円
食費相当
～
～
10,200,000 円
252,602 円
106,000 円
92,572 円
54,030 円
9,600,000 円
262,602 円
116,000 円
92,572 円
54,030 円
9,000,000 円
272,602 円
126,000 円
92,572 円
54,030 円
8,400,000 円
282,602 円
136,000 円
92,572 円
54,030 円
7,800,000 円
292,602 円
146,000 円
92,572 円
54,030 円
～
～
～
下限
管理費相当
～
スタンダード
家賃相当
6,600,000 円
312,602 円
166,000 円
92,572 円
54,030 円
6,000,000 円
322,602 円
176,000 円
92,572 円
54,030 円
0円
422,602 円
276,000 円
92,572 円
54,030 円
０円プラン
B タイプ 3 室（27.36 ㎡）2 人入居の場合の例
プラン
月額利用料
13,800,000 円
296,003 円
46,000 円
141,943 円
108,060 円
13,200,000 円
306,003 円
56,000 円
141,943 円
108,060 円
管理費相当
食費相当
～
～
10,200,000 円
356,003 円
106,000 円
141,943 円
108,060 円
9,600,000 円
366,003 円
116,000 円
141,943 円
108,060 円
9,000,000 円
376,003 円
126,000 円
141,943 円
108,060 円
8,400,000 円
386,003 円
136,000 円
141,943 円
108,060 円
7,800,000 円
396,003 円
146,000 円
141,943 円
108,060 円
～
～
～
０円プラン
家賃相当
～
スタンダード
月額利用料内訳
前払い家賃
6,600,000 円
416,003 円
166,000 円
141,943 円
108,060 円
6,000,000 円
426,003 円
176,000 円
141,943 円
108,060 円
0円
526,003 円
276,000 円
141,943 円
108,060 円
- 18 -
その他の費用（詳細）
介護サービス一覧表（その１）
自
介護を行う場所
立
要支援１，２要介護１
要介護２～５
介護居室
介護居室
介護居室
前払い家賃及
その都度
介護保険付、前
その都度徴
介護保険付、前
その都度徴
び月額利用料
徴収する
払い家賃及び
収するサー
払い家賃及び
収するサー
に含むサ－ビ
サービス
月額利用料に
ビス
月額利用料に
ビス
ス
含むサ－ビス
含むサ－ビス
介護サービス
＊巡回
昼間(9-21)
随時
随時
随時
夜間(21-翌 9)
随時
3 時間毎・随時
3 時間毎・随時
体調不良時
状態に応じた介助
状態に応じた介助
随時
随時又は適時
＊食事介助
＊排泄
排泄介助
おむつ交換
随時
おむつ代
実費
随時又は適時
実費
実費
＊入浴
清拭
入浴不可時
一般浴介助
週4回
または
対応)
入浴不可時
見守りを
週3回
(身体の状態
行う場合
(身体状態によ
る場合
(身体状態によ
る場合
により見守り
2,592 円/
り見守り又介
2,592 円/回
り見守り又介
2,592 円/回
回
助実施)
特殊浴介助
週2回
週 3 回を超え
週3回
週 3 回を超え
助実施)
週 2 回を超え
（どちらか一
る場合
方を実施）
2,592 円/回
週2回
（どちらか
一方を実施）
週 2 回を超え
る場合
2,592 円/回
＊身辺介助
体位変換
状態に応じた介助
状態に応じた介助
居室からの移動
状態に応じた介助
状態に応じた介助
衣類着脱
状態に応じた介助
状態に応じた介助
身だしなみ介助
状態に応じた介助
状態に応じた介助
看護スタッフ
看護スタッフ
看護スタッフ
による生活・
による生活・レ
による生活・レ
レクリエーシ
クリエーショ
クリエーショ
ョンの場で実
ンの場で実施
ンの場で実施
＊機能訓練
施
＊通院の介助
協力医療機関
緊急時以外
協力医療機関
緊急時以外
協力医療機関
緊急時以外
へ定期通院
１人１時間
へ定期通院
１人１時間
へ定期通院
１人１時間
1,620 円
1,620 円
1,620 円
（協力医療
（協力医療機関
（協力医療機関
機関以外）
以外）
以外）
＊緊急時対応
ケアコール
24 時間対応
24 時間対応
- 19 -
24 時間対応
介護サービス一覧表（その２）
自
介護を行う場所
立
要支援１，２要介護１
要介護２～５
介護居室
介護居室
介護居室
前払い家賃及
その都度
介護保険付、前
その都度
介護保険付、前
その都度徴
び月額利用料
徴収する
払い家賃及び
徴収する
払い家賃及び
収するサー
に含むサ－ビ
サービス
月額利用料に
サービス
月額利用料に
ビス
ス
含むサ－ビス
含むサ－ビス
生活サービス
＊家事
清掃
洗濯
週２回
週１回
週 2 回を超
週２回
週２回
える場合 1
※介護上必要
※介護上必要
080 円/回
時はこの限り
時はこの限り
ではりません
ではりません
月 3,240 円
週２回・随時
ﾄﾞﾗｲｸﾘｰﾆﾝ
ﾄﾞﾗｲｸﾘｰﾆﾝ
週２回・随時
ｸﾞは実費
ﾄﾞﾗｲｸﾘｰﾆﾝ
ｸﾞは実費
ｸﾞは実費
リネン交換
体調不良時
＊居室配膳、下膳
買い物
週１回
※介護上必要
※介護上必要
時は随時
時は随時
個人要望
身体状態に
個人要望
身体状態に
個人要望時
時 308 円/
より対応
時 308 円/
より対応
308 円/回
＊理美容
＊代行
週１回
回
回
実費
実費
指定日
指定日
実費
指定日
（週１回）
※1 時間
（週１回）
※1 時間
（週１回）
指定日
1,620 円
指定日
1,620 円
指定日
役所手続き
※指定日以外の対
※1 時間
※1 時間
1,620 円
1,620 円
※1 時間
1,620 円
※1 時間
1,620 円
応の場合
健康管理サービス
健康診断
年２回の機会
実費
年２回の機会
実費
年２回の機会
を設ける
を設ける
を設ける
健康相談
随時
随時
随時
生活指導
随時
随時
随時
医師の往診依頼
入居者負
入居者負
担
実費
入居者負担
担
入退院時、入院中の
協力医療機関
指定エリ
協力医療機関
指定エリ
協力医療機関
指定エリア
提供サービス
及び指定エリ
ア以外で
及び指定エリ
ア以外で
及び指定エリ
以外での左
ア内
の左記対
ア内
の左記対
ア内
記対応を行
週１回病院の
応を行な
週１回病院の
応を行な
週１回病院の
なう場合
面会にて洗濯
う場合
面会にて洗濯
う場合
面会にて洗濯
※指定エリアは、直
線距離５ｋｍ以内
や買物代行を
や買物代行を
や買物代行を
行う
行う
行う
医療費
移送サービス
入居者負担
入居者負担
入居者負担
協力病院への
左記以外
協力病院への
左記以外
協力病院への
左記以外
移送
1 時間
移送
1 時間
移送
1 時間
1,620 円
1,620 円
- 20 -
1,620 円
紙おむつ提供価格表
メーカー名：リブドゥコーポレーション（リフレ）
平成 27 年 4 月 1 日現在
商
品
名
1 枚単価
1 袋枚数
1 袋価格
はくパンツスリムＳ
64 円
22 枚
1,408 円
はくパンツスリムＭ
69 円
20 枚
1,380 円
はくパンツスリムＬ
75 円
18 枚
1,350 円
はくパンツスリムＬＬ
83 円
16 枚
1,328 円
はくパンツレギュラーＳ
71 円
22 枚
1,562 円
はくパンツレギュラーＭ
76 円
20 枚
1,520 円
はくパンツレギュラーＬ
82 円
18 枚
1,476 円
はくパンツレギュラーＬＬ
88 円
16 枚
1,408 円
はくパンツレギュラー３Ｌ
95 円
14 枚
1,330 円
簡単テープ止めタイプ横モレ防止ＳＳ
59 円
34 枚
2,006 円
簡単テープ止めタイプ横モレ防止Ｓ
59 円
34 枚
2,006 円
簡単テープ止めタイプ横モレ防止小さめＭ
63 円
32 枚
2,016 円
簡単テープ止めタイプ横モレ防止Ｍ
67 円
30 枚
2,010 円
簡単テープ止めタイプ横モレ防止小さめＬ
77 円
26 枚
2,002 円
簡単テープ止めタイプ横モレ防止Ｌ
77 円
26 枚
2,002 円
簡単テープ止めタイプ横モレ防止大きめＬ
91 円
22 枚
2,002 円
パッドタイプ男女兼用タイプ
15 円
30 枚
450 円
パッドタイプ男性用タイプ
15 円
30 枚
450 円
パッドタイプパワフル
16 円
30 枚
480 円
パッドタイプワイド
22 円
30 枚
660 円
パッドタイプビッグ
31 円
30 枚
930 円
パッドタイプスーパービッグ
41 円
30 枚
1,230 円
サラケアパッドワイドロング
28 円
30 枚
840 円
サラケアパッドワイドロングスーパー
39 円
30 枚
1,170 円
サラケアパッドビッグ
40 円
30 枚
1,200 円
サラケアパッドスーパービッグ
63 円
30 枚
1,890 円
やわらかぴったりパッドレギュラー
16 円
30 枚
480 円
やわらかぴったりパッドスーパー
39 円
24 枚
936 円
高吸収パッドタイプハイパー1400
57 円
30 枚
1,710 円
ハイパー2000
87 円
20 枚
1,740 円
フラットタイプレギュラー
26 円
30 枚
780 円
フラットタイプナイト
84 円
30 枚
2,520 円
安心パッドライト
27 円
24 枚
648 円
安心パッドレギュラー
32 円
20 枚
640 円
安心パッドスーパー
41 円
16 枚
656 円
安心パッドひろびろロング
29 円
24 枚
696 円
便利なミニシート
15 円
200 枚
3,000 円
へんしん自在ピタッチパンツＭＬ
149 円
14 枚
2,086 円
へんしん自在ピタッチパンツＬＬ
168 円
12 枚
2,016 円
- 21 -