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講演スライド - どんぐり工房
2012/3/22 高齢者が使わない方が良いくすりの３提案 高齢者に投与を避けるくすりの ３基準について考える １．Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ １９９１年米国でＢｅｅｒｓ らによって「６５歳以上の高齢者にとって望まし くない薬剤」としてリストアップされた。最新は２００３年版。 ２．高齢者の安全な薬物療法ガイドライン２００５ 日本老年医学会が発表した「高齢者に対して特に慎重な投与が要す る薬剤のリストと解説」。Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａを出発点としたので７０％が 重複している。当時杏林大学医学部の鳥羽研二客員教授が委員長。 ３．Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Ｊａｐａｎ 1 ２００８年４月、国立医療科学院今井博久疫学部長が発表したＢｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ の日本版。Ｂｅｅｒｓ Ｌｉｓｔ を引き継ぎつつ、日本で使われてい どんぐり工房 菅野 彊 るくすりを調査し加えた。Ｌｉｓｔ作成には、Ｍｒ Ｂｅｅｒｓも加わった。 2 1)Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Mark H.Beers MD 『Beers Criteria』 作成の中心を http://www.tahsa.org/files/DDF/medbeer1.pdf 務めた。Ｂｅｅｒｓは最初１９９１年に 薬剤の適切な使用を決めるための Ｃｒｉｔｅｒｉａ（基準）を定めた。これは１ ９９７年に「６５歳以上の高齢者に 使用しないくすり」のリストに発展し た。２００３年には、表１．高齢者に は一般的に使用を避けるくすりと、 表２．特定の疾患、病態において 使用を避けるくすりの２つにわけら れた。 ２００７年逝去。 4 3 Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724. 症例：Ｓさん、７９歳女性、狭心症、心房細動 Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Ｔａｂｌｅ ２の１例 Table2．2002 Criteria：Considering Diagnoses or Conditions． Disease or Ｃonditionｓ ： Blood clotting disorders or receiving anticoaglant therapy Drug Concern ： Aspirin，NSAIDs，dipyridamole， ticlopidine，and clopidogrel ： May prolong clotting time and elevate INR values or inhibit platelet aggregation ｒesulting in an increased potentials for bleeding． Severity Rating ： High Rp) １. ワーファリン錠1mg 2.5錠 ラニラピッド錠0.1mg 1錠 バッファリン配合錠A81（81mg） １錠 カルスロット錠20mg 1錠 1日1回 朝食後内服 28日分 ２．サンリズムカプセル２5mg ２ｃａｐ 1日２回 朝夕食後内服 28日分 5 6 1 2012/3/22 ２)高齢者の安全 な薬物療法ガ イドライン2005 鳥羽研二先生、 現在、国立長寿医療研 究センター病院長『2005 ガイドライン』作成の中 心となった。 薬剤の代替品と相互 作用に注意が必要な 薬剤を記載した。 http://www.jsom.or.jp/m edical/ebm/cpg/pdf/b19 .pdf 3)Beers 7 8 高齢患者における不適切な薬剤処方の基準 Criteria Japan ーBｅｅｒｓ Cｒｉｔｅｒｉａ 日本版の開発 今井博久、ＭＡＲＫ Ｈ．ＢＥＥＲＳ他 国立医療科学院今井博久疫学部長 この基準に従った薬剤処方をしていれば高齢患 者にとって望ましくない転帰になっても医療者側は 医療訴訟を起こされない、あるいは起こされても負 けない、ということはないであろう。 「薬の投与量は平均寿命が６０歳 だったときには、小児と大人で 差し障りがなかったでしょうが、 しかし、これだけ高齢化が進めば 高齢者向けに薬の量が提示され ても良いのではないでしょうか」 その逆にこの基準に従わないで薬剤処方を行い、 高齢患者にとって難しい転記になった場合には、 医療者側は訴訟の場面でより一層不利な立場にな ると予想される。 ○疾患・病態にかかわらず使用を避ける薬剤４６種類 ○特定の疾患・病態において使用を避けることが望ま しい薬剤２５種類 （日医雑誌 第１３７巻第１号２００８年４月） 9 10 http://www.niph.go.jp/soshiki/ekigaku/BeersCriteriaJapan.pdf BEERS CRITERIA JAPANで、高齢者が抗不安剤 催眠鎮静剤の投与を避けることとされる理由 11 ○ベンゾジアゼピン系薬剤 高齢者における半減期が極めて長く、長期間にわたり、 鎮静作用を示すため、転倒および骨折の頻度が高く なる。ベンゾジアゼピンが必要とされる場合には、中 ～短期作用型ベンゾジアゼピンが望ましい。 ○すべてのバルビツール酸系薬剤 習慣性が高く、高齢者においてほとんど鎮静薬また は催眠薬よりも多くの副作用を引き起こす。 ○ミルナシプラン（トレドミン） 特に男性高齢者において、高頻度で尿閉を生じるお それがある。 ○オランザピン（ジプレキサ） 血糖上昇、プロラクチン増加などの危険がある。 2 2012/3/22 Beers Criteria Japan 抗不安剤 ｔ1/2 一般名 商品名 編集者への手紙 消失半減期（添付文書） クロルジアゼポキ サイド バランス コントール １８～２００ｈｒ（活性代謝物） ジアゼパム セルシン ホリゾン ２０～９０時間＊ ロフラゼブ酸 メイラックス １２２ｈｒ（活性代謝物） フルトプラゼパム レスタス １９０ｈｒ（活性代謝物） メキサゾラム メレックス 極めて緩序に消失（代謝物） クロキサゾラム セパゾン １１～２１ｈｒ＊ 日医雑誌 ２００８年１０月 「高齢患者における不適切な薬剤処方の基準-Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ の日本版の開発」への質問：長期作用型ベンゾジアゼピンより短期作 用型ベンゾジアゼピン系薬の方が安全なのでしょうか。 戸田克弘（廿日市記念病院リハビリテーション科） 13 本誌第１３７巻第１号８４-９１には、長期作用型ベンゾジアゼピン系薬 より短期作用型ベンゾジアゼピン系薬の方が転倒および骨折の危険 性が少ない由が記載されています。しかし、長期型と短期型における 骨折や転倒の危険性に差はみられないというｍｅｔａ-ａｎａｌｙｓｉｓや総説 があります。Ｌｅｉｐｚｉｇらのｍｅｔａ-ａｎａｌｙｓｉｓでは、有意差はないものの 短期型の方が転倒の危険性が高い傾向にあります。（以下略） 14 ＊臨床薬物ハンドブック BEERS CRITERIA JAPANで高齢者に投与可能と する抗不安薬、催眠鎮静薬の１日用量 一般名 商品名 半減 期 投与 量可 添付文書によ る制限 ロラゼパム ワイパックス錠 １４ｈｒ ３ｍｇ 慎重に投与 アルプラゾ ラム ソラナックス錠 １２ｈｒ ２ｍｇ １．２ｍｇ/日まで エチゾラム デパス錠・細粒 ６ｈｒ ３ｍｇ １.５ｍｇ/日まで トリアゾラム ハルシオン錠 ２.９ｈｒ ０.２５ｍｇ ０.２５ｍｇまで どんぐり薬局３店舗高齢者注意薬調査 平成２３年１月後期高齢者３基準該当処方箋枚数調査 項目 調剤報酬請求 明細書枚数 後期高齢者枚数 たかまつ 北中山 材木町 １００４ １０９８ ５５８ ３９４ １５２ １７９ ３基準該当枚数 ６５ ４６ ８１ 該当割合 １６．５％ ３０.２％ ４５.３％ ジゴキシン錠の基準適合かの判断？ ◎Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Ｊａｐａｎ 一日当たり、０.１２５ｍｇを超える場合。ただし 心房性不整脈を除く。 ◎日本老人医学会２００５年 ジゴキシン≧ ０.１５ｍｇ/日。高齢者ではジギ タリス中毒が起きやすいので、用量はなるべ く０.１２５ｍｇ/日以下とし、ジゴキシン０.１５ｍ ｇ以上は特に慎重な投与を要する。 どんぐり薬局たかまつ 高齢者には一般に使用を避けるべき薬剤 薬剤名と商品名 件数 H2受容体拮抗剤 メルビン錠 カルデナリン錠 ハルシオン錠 ロヒプノール錠 ペルサンチン錠 パナルジン錠 ポラキス錠 セルシン錠 メイラックス錠 アタラックス錠 ドグマチール錠 セレスターナ錠 ドキサゾシンM錠「EMEC」 ヒデルギン錠 シンメトレル錠 ナウゼリン錠 トレドミン錠 ヒダントールF錠 アレビアチン錠 トリプタノール錠１０ ２０ ８ ６ ４ ３ ３ ３ ３ ３ ２ ２ ２ ２ 1 1 1 1 1 1 1 1 Beers Criteria ｔａｂｌｅ １ Beers Criteria Japan 表 １ 老人 医学会 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 18 ○ ○ 3 2012/3/22 どんぐり薬局たかまつ 特定の疾患・病態では使用を避けることが望ましい薬剤 件 数 疾患・病態と 薬剤名および商品名 １９ １ ５ ３ １ ２ ３ ２ ２ １ １ 慢性便秘時 Ca拮抗剤 抗コリン剤アキネトン錠 抗凝固療法時 ニチステート錠 アスピリン錠 プラビックス錠 認知症時 ソラナックス錠 十二指腸潰瘍 バッファリン錠８１ ＆胃潰瘍時 ロキソニン錠 緑内障時 セレスターナ錠 ネオマレルミンTR錠 排尿障害 ブラダロン錠 Beers Criteria table ２ Beers Criteria Japan 表 ２ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 19 慢性便秘に対するカルシウム拮抗剤の投与 ○Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａに該当する。理由はＣａ拮抗剤は便秘を 増悪させるからとある。 ○Ca拮抗剤による便秘は消化管平滑筋細胞へのＣａの流入が 妨げられることにより、腸管運動が低下することによる。副作 用機序別分類でいうところの“薬理作用による副作用”に該 当する。従ってその頻度は高く、誰にでも発現する可能性が ある。 ○Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Ｊａｐａｎおよび老人医学会ガイドライン２００５ では、Ｃａ拮抗剤は要注意リストに入っていない。 ○実際には便秘に緩下剤で対応しながら、Ca拮抗剤の有用性 を活かすことが行われている。 20 どんぐり薬局材木町 高齢者には一般に使用を避けることが望ましい薬剤 件数 薬剤名および商品名 サンリズムカプセル ロヒプノール錠 ハルシオン錠 パナルジン錠 ガスター錠 ドグマチール錠・カプセル ワソラン錠 カルデナリン錠 メイラックス錠 ジゴキシン錠（＞０.１２５ｍｇ/日） ペルサンチン錠(人工心臓弁除く） ポラキス錠 ナウゼリン錠 ミニプレス錠 メルビン錠 １７ ７ ７ ６ ６ ４ ４ ２ ２ ２ １ １ １ １ １ Beers Criteria ｔａｂｌｅ １ Beers Criteria Japan 表 １ 老人 医学会 ○Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Ｊａｐａｎに該当する。 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 服薬時間 起床時間 Ｉさん（９９歳）女 午後１０時 午前５時 Ｏさん（９０歳）女 午後１０時 午前４時半 Ｓさん（８３歳）男 午後１０時 午前４時半 Ｎさん（８２歳）女 午後１０時 午前６時半 Ｒさん（８１歳）女 午後１１時 午前５時半 Ｔさん（７７歳）男 午後９時半 午前４時半 Ｇさん（７６歳）男 午後９時半 午前４時 ○より安全性が高い代替薬があるとされている。 ○サンリズムカプセルの代替薬がなんであるかは、 Beers Criteria Japanには示されていない。 ○ ○ ○ ○ ○21 どんぐり薬局材木町 ロヒプノール錠服用高齢患者の睡眠効果・副作用聞き取り調査 患者（年齢） ピルジカイニド（サンリズムカプセル）の危険性？ 睡眠の状況と覚醒感の聞き取り 午前２時にトイレに起き、その後も睡眠。 日中、転倒や昼寝はありません。転ん だこともありません。 ときには午前２時時半頃トイレに起きる が、その後は再びすぐに睡眠します。転 倒はありません。 朝までぐっすり眠り、目覚めも良く、日中 お昼寝することはありません。転んだこ とはありません。 午前２時半頃にトイレ。後睡眠します。 ぐっすり眠れますよ。 朝までぐっすり眠り、目覚めもよく、日中 も眠気、倦怠感などはないです。 午前１時と朝方にトイレに行きますが、 それ以外は睡眠をとれます。 トイレ後再睡眠、８時間は眠ります。日 23 中眠気は無いです。 ○サンリズムカプセルは一次速度過程が成立する腎 排泄型の薬剤で比較的安全な抗不整脈薬であると 22 思われる。 どんぐり薬局材木町 特定の疾患・病態では使用を避けることが望ましい薬剤 疾患・病態と 薬剤名および商品名 慢性便秘時 Ca拮抗剤 抗血液凝固療法時 アスピリン錠 胃潰瘍時 アスピリン錠 腎機能低下時 ガスター錠 認知症時 デパス錠 枚数 Beers Criteria Ｔable ２ １１ ○ ４ ２ １ １ ○ Beers Criteria Japan 表 ２ ○ ○ ○ ○ 24 4 2012/3/22 どんぐり薬局北中山 高齢者には一般に使用を避けるべき薬剤 ワーファリンと抗血小板剤が併用される理由 薬剤名および商品名 ○Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ、Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Ｊａｐａｎに該当 ○ワーファリンとアスピリンが併用されることはよく ある。 ○ワーファリンは静脈由来のいわゆる赤い血栓を 溶解するが、動脈由来の白い血栓はアスピリンが 勝る。 ○従って、ステント挿入例や心房細動に狭心症が合 併する例では併用せざるをえない。 ○もっとも出血には注意が必要である。 H２受容体拮抗剤 ハルシオン錠 タガメット細粒 プリンペラン錠 ドグマチール錠 ロヒプノール錠 リスモダンカプセル セルシン錠 カルデナリン錠 ブスコパン錠 パナルジン錠 サンリズムカプセル ワソラン錠 25 どんぐり薬局北中山 特定の疾患・病態では使用を避けることが望ましい薬剤 疾患・病態と 薬剤名および商品名 慢性便秘時 Ca拮抗剤アムロジン錠 抗コリン剤ベシケア錠 抗凝固療法時 バイアスピリン錠 プラビックス錠 不眠時 テオドール錠 認知症時 ヒベルナ散 件数 ３ １ ３ １ １ １ Beers Criteria Beers table ２ Criteria Japan表 ２ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 27 セレスタミン錠 コロモナール錠 件数 Beers Criteria ｔ Beers Criteria ａｂｌｅ １ Japan 表 １ １４ ６ ４ ３ ３ ２ ２ ２ ２ １ １ １ １ １ １ 老人 医学会 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 26 Ｈ2受容体拮抗剤の投与について ○Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Ｊａｐａｎに該当する。 ○Beers Criteriaで挙げられていたヒスタミンH2受容体拮抗剤 はCimetidineのみである。 ○Beers Criteria Japanでは、Cimetidineというブランド名では なくてH２受容体拮抗剤全般として要注意薬にリストアップさ れた 。 ○H2受容体拮抗剤はプロテカジンを除き、すべて腎排泄型の 水溶性物質であり、中枢神経系への移行は脂溶性物質と比 較して少ないと思われる。 ○H２受容体拮抗剤の体内動態は一次速度過程を示し、血中 濃度も安定していて、効果・副作用は推測が可能である。 28 まとめ 高齢者処方箋のチェックと対策 １．加齢により脳重量が低下する高齢者の場合、脳脊 髄関門を容易に通過する脂溶性薬物は過剰投与に なり易いので、投与量の検討を行うこと。 ２．高齢者に注意が必要なくすりを把握し、投与量を検 討し、必要であれば減量や代替薬への変更を提案 すること。 ３．高齢者の薬理作用の過剰発現を避けるために、患 者さんに予想できる副作用の初発症状を知らせ、慎 重な観察を行うこと。 29 １．高齢者に注意する薬についてＢｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ、日本老年医学 会、Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Ｊａｐanの３基準を参考にして述べた。 ２．それらは、高齢者の処方を判断する上で、重要な示唆を私達 に与えてくれる。 ３．特に病態時での要注意薬を示したＢｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ および Ｂｅｅｒｓ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ＪａｐａｎのＴａｂｌｅ ２は有用である。また。老人 医学会ガイドライン２００５は、私達に代替薬を示してくれる。 ４．しかし、どんぐり薬局３店舗の後期高齢者要注意薬調査が示 しているように、これらの３基準が厳密に守られているわけで はないし、比較的に安全であると思われる場合もある。 30 ５．さらに加齢の状況は個人差が大きいことから、３基準に 該当する症例は個別にかつ慎重に検討すべきである。 5