以上（TA）合計 回 ヶ月 （RA）合計 回 ヶ月

特に優れた業績による奨学金返還免除申請に際する注意事項
平成 28 年度第一種奨学金返還免除申請書（大学審査用様式第 1 号）
○
専攻名の他、前期課程はコース名、後期課程は領域名を記入してください。
○
学位の括弧内は「学術」または「○○学」と記入してください。
５．研究又は教育にかかわる補助業務の実績
本学ティーチング・アシスタント(TA)／リサーチ・アシスタント(RA)採用歴
平成
年
月
〜平成
年
月担当授業科目（
）TA・RA
博士前期 ・ 学部
平成
年
月
〜平成
年
月担当授業科目（
）TA・RA
博士前期 ・ 学部
以上（TA）合計
回
ヶ月
（RA）合計
回
ヶ月
合計欄には累積月数を記入してください。
例）以下のとおり勤務した場合
以下のように記載
平成27年 4月～平成27年 9月 TA
平成27年10月～平成28年 3月 TA
⇒
以上(TA)合計 ２回 12ヶ月
平成28年 4月～平成28年 9月 RA
(RA)合計 １回 ６ヶ月
業績優秀者返還免除申請書（機構提出用様式 1-1 表）
■教育研究活動等の業績
１
学位論文その他の研究論文
２※
大学院設置基準第 16 条に定める
特定の課題についての研究の成果
３※
大学院設置基準第 16 条の 2 に定める
試験及び審査の結果
著書、データベースその他の
４
著作物(１及び２に掲げるもの
５
発明
６
授業科目の成績
９
スポーツの競技会における成績
を除く。)
７
10
研究又は教育に係る補助業務
の実績
８
ボランティア活動その他の社
会貢献活動の実績
音楽､演劇、美術その他芸術の発
表会における成績
記入の際は裏面記載の【記入上の注意】を参照。
※「２大学院設置基準第 16 条に定める特定の課題についての研究の成果」及び
「３大学院設置基準第 16 条の 2 に定める試験及び審査の結果」は、
ライフサイエンス専攻遺伝カウンセリングコースの学生のみの該当項目です。
その他の専攻の学生は
「１学位論文その他の研究論文」
に○をしてください。
対象
・貸与終了時に在学している課程における、専攻分野に関する業績のみが対象となります。
「発表会」
、
「スポーツ競技会における業績」
、
「ボランティア活動」等についても専攻分野に関連する業績のみが
対象です。
特に優れた業績を証明する資料
・業績についてはすべて証明書類を添付してください。
・証明書類は学術雑誌の目次や学会のタイムテーブルの抜粋など、申請者の業績が確認できるものを提出してく
ださい。論文自体を添付資料として提出する必要はありません。
・
「研究又は教育にかかわる補助業務の実績」(TA) (RA)採用歴については、採用通知、担当教員等の証明を添付
してください。人事労務課人事担当で証明を受ける場合は１週間程度の時間を要するため、十分余裕をもって依
頼してください。
書類の訂正方法
・記入内容を訂正する場合は訂正箇所に二重線を引き訂正印を押してください。
修正液による訂正は認められません。