Comments
Description
Transcript
少子高齢社会における医療倫理
論 文 少子高齢社会における医療倫理 ：米国における自律と終末期医療からの考察 蒲 生 忍 杏林大学保健学部 杏林 CCRC 研究所 はじめに 日本は世界に例を見ない少子高齢社会で しい都市型高齢社会における地域と大学の 統合知の拠点」に取組み，全学を挙げた統 あり，都市集中型社会でもある。その中で， 合的な地域連携の中心となる組織 Center for 杏林大学がキャンパスをおく東京都三鷹市 Comprehensive Regional Collaboration， す な と八王子市は地域内に退職した団塊世代を わち杏林 CCRC を構築することを企図し， 多く抱え，高齢者の健康問題や地域再生な その中核として杏林 CCRC 研究所を設置し ど多様な課題に直面している。医学部と保 た 2。 健学部を持つ杏林大学にとって，都市型高 杏林 CCRC 研究所では大学教育の中で地 齢社会で果たすべき役割，地域社会への貢 域課題に積極的に取組む事を補助し，教員 献の第一は地域医療の中核となることであ が実施する地域課題に取組む研究活動や地 １ る 。また，地域住民の健康維持に関与し， 域貢献活動を助成している。また，地域住 その人生の中で可能な限り健康に過ごす時 民への情報提供を目的とした公開講演会の 期を延伸すること，すなわち健康寿命の延 企画と開催に積極的に取り組むのみならず 伸に寄与することであり，大学の持つ知的 「持続可能な都市型高齢社会の未来像」を探 資源をあわせて動員提供することで地域住 る独自の研究活動を展開することを使命と 民が充実した人生を送りそれを完成させる している。本稿では研究所の活動の一端と ことに寄与することである。さらに医学を して，高齢社会における医療倫理について 含めた健康科学と社会科学的知を結集して 今後考察を深めていくために米国医療倫理 安全で安心な街づくりに貢献することであ の中心となる倫理原則と倫理問題について， る。このような使命に基づき，杏林大学は 筆者の従来の研究を交えて概説し，我々の 文部科学省の地（知）の拠点整備事業「新 課題との接点について考察する。 Key Word：医療倫理，倫理原則，自律，尊厳死 5 平成 26 年度 杏林 CCRC 研究所紀要 蒲 生 忍 超高齢社会の医療と倫理課題 化も予想される。2014 年の簡易生命表 3 では 今後の超高齢社会では，高齢者の健康と 75 歳男性の主要死因は悪性新生物 25.2%，心 医療に関する課題が極めて重要であり，様々 疾患 14.79%，肺炎 14.44%，脳血管障害 8.85% な観点から論じられている。日本は，男性 の順であるが，90 歳男性では肺炎（18.17%） の平均寿命 80.21 歳，女性の 86.61 歳と世界 心疾患 16.57%，悪性新生物 15.20%，脳血管 3 一の長寿 を達成したのみならず，高度な 障害 8.85% の順となる（図１）。肺炎は老化 医療と清潔な環境，優れた教育により世界 に伴う免疫機能や身体機能の低下に加え，認 に冠たる健康な国である。今後の更なる超 知症による嚥下障害も大きな原因となりう 高齢社会においては健康寿命を延伸するこ る。2010 年度の厚生労働省の推定値では， とが重要な課題であるが，如何に医学が進 65 歳以上で認知症有病率 15％（439 万人）， 歩しても死は不可避であり，終末に向けて 軽度認知障害（Mild Cognitive Impairment）は 何等かの健康を損なう幾許かの間隙が残る 13%（380 万人）である 4。認知症治療や予防 のは避けられないであろう。その間隙を経 が進歩し有病率が低下することに期待したい 過し，人が尊厳を持ってその最後を迎えら ところであるが，高齢者人口の増加に伴い認 れる社会を実現することに留意すべきであ 知症及び軽度認知障害有病者数が増加するこ り，そこに関わる倫理的配慮も等しく重要 とは否めない。超高齢社会における認知症は な課題であろう。 自己決定能力の喪失と適切な代理判断，医療 巷間，ピンピンコロリという言葉が好ま 費のみならず限られた医療資源の分配等，多 れるが，ピンピンコロリが心筋梗塞や脳卒 くの倫理的課題を投げかける。 中のような突然に訪れる死をイメージして いるのであれば，救急医療による救命技術 医療倫理と倫理原則 の進歩とそれでも避け難い後遺症，また突 医学と医療の倫理を考察する際に，幾つか 然死により残される家族や周囲の悲嘆や事 の倫理原則に基づき考察し判断基準とする場 後の混乱等，その実態は必ずしも好ましい 合が多い。 ものではない側面も十分に配慮しておく責 米国の医学研究の倫理は「生物医学およ 3 び行動学研究の対象者保護のための国家委 である以上，適切な対策を講じない限り死 員 会 National Commission for the Protection of 後発見が遅れる悲惨な結果も覚悟する必要 Human Subjects of Biomedical and Behavioral がある。度を越した見守りは個人のプライ Research」により 1978 年に作成された通称 バシーや尊厳を蔑ろにする事にも繋がりか ベルモント報告（Belmont Report: Ethical Prin- ねないが，自己満足的でなく誰にとっても ciples and Guidelines for the Protection of Human 好ましいピンピンコロリを実現するために Subjects of Research）5 に基盤を置いている。 は健康寿命に留意するのみならず，健康時 ベルモント報告では医学研究において研究 から緊急時の医療や延命治療への明確な生 者が遵守すべき倫理原則として「人格尊重 前指示の準備等の対応が必須である。 Respect for Persons，善行 Beneficence（または さらに超高齢社会においては疾病構造の変 無 危 害 Nonmaleficence）， 正 義 Justice」 を 挙 任がある。さらに単身高齢者の増加が必至 6 少子高齢社会における医療倫理 男 (％) 0歳 29.38 14.31 8.73 11.76 35.82 65歳 28.85 14.46 8.95 13.01 34.73 75歳 90歳 25.55 14.79 9.22 15.20 16.57 8.85 悪性新生物 心疾患 脳血管 疾患 （高血圧 性を除く） 14.44 18.17 肺炎 36.00 41.21 その他 女 0歳 20.20 65歳 18.36 75歳 90歳 18.00 18.69 16.16 9.51 19.23 20.06 悪性新生物 10.26 心疾患 （高血圧 性を除く） 10.51 10.73 10.60 脳血管疾患 (％) 10.16 41.38 10.70 41.74 11.22 12.60 肺炎 42.66 47.23 その他 図１ 死因別死亡確率（主要死因） 厚生労働省平成 25 年簡易生命表 図４を引用 げ，倫理原則は研究者側からの視点で語られ の患者の中から，透析を受けることができ ている。ベルモント報告は倫理原則に基づい る患者を如何に公正に選択するか，限られ て医学研究における被験者への倫理的配慮を た医療資源の分配に関する正義原則に関わ 提案したものであり，その実際として説明同 る課題であった。ベルモント報告の倫理原 意 Informed Consent，損益評価 Assessment of 則は，その後「人格尊重」が「自律 Auton- Risk and Benefit，被験者選択 Selection of Sub- omy」へと対象者（または患者）の視点へと jects について解説している。 変換され，善行原則と無危害原則が分離さ ベルモント報告の倫理的概念は医療技術 れ た。 現 在 で は Georgetown 大 学 Kennedy の発展に伴う医療現場での様々な葛藤ジレ Institute of Ethics の Beauchamp と Childress ンマの解決にも拡張して利用されるように により「自律，善行，無危害，正義の四原則」 6 なった 。その契機となったのが人工透析の にまとめられている 7。自律，善行，無危害， 実用化で，多くの透析を必要とする腎不全 正義の順番で語られているが，医学研究ま 7 平成 26 年度 杏林 CCRC 研究所紀要 蒲 生 忍 た医療現場に適用される場合を含めて，こ より実験医学が導入される。ベルナールは のどれもが等しく重要であり，いずれかが その主著「実験医学序説」9 の中で，実験医 他に対する切り札となるものとは考えてい 学の成果を臨床へ応用すること，人体実験 ない。 にも言及している。ベルナールは「我々は 善行原則と無危害原則は医療提供者に課 人の生命を救うとか病気をなおすとか，そ せられている倫理原則である。医療倫理の の他その人の利益となる場合には，何時で 8 も人間について実験を行う義務があり，し に遡る。この誓詞の中で「私は能力と判断 たがってまた権利もある。内科及び外科に の限り患者に利益すると思う養生法をとり， おける道徳の原理は，たとえその結果が如 悪くて有害と知る方法を決してとらない」 何に科学にとって有益であろうと，即ち他 という善行原則と無危害原則の源流が見て 人の健康のために有益であろうと，その人 とれる。また，ヒポクラテス誓詞が医療専 にとっては害にのみなるような実験を，決 門職集団への入団宣誓の形式をとっている して人間において実行しない」と善行原則 ことも興味深い。この専門職集団ではその と無危害原則の萌芽的見解を「実験医学序 技術技能への熟練と向上が求められ，さら 説 第二章 生物に特有の実験的考察 三 に標準化し継承することも求められている。 生体解剖」（岩波文庫版 pp.167-168）の項 現在においても，「ヘルシンキ宣言」や「患 目の中で断片的だが述べている。この見解 者の権利章典」が世界医師会の名のもとに は医療提供者による判断が強く感じられ今 公布されているように，日本医師会の「医 日の目では極めて「父権的 Paternalism」で の倫理綱領」や「医師の職業倫理指針」の あると言わざるを得ない。20 世紀の医療に ように，医療専門職集団の規範に多く依存 おいても，医療提供者には最善を目指して している。また医療提供者は専門職集団の 常に切磋琢磨する義務，さらにその専門職 一員としてその規範や指針を遵守するのみ 集団において検討され評価された最善と判 ならず，知識蓄積と検証，技術普及と研鑽 断される医療を提案する義務，すなわち善 向上に努める義務もある。 行の義務がある。侵襲を伴う医療において 古代のヒポクラテスの医学は，本来は患 も患者にとっての利益が害を上回ることが 者の臨床的観察を重視するものであったが， 必須であることは言を待たない。 歴史の過程で古代のテキストを忠実に継承 正義・公平原則もヒポクラテス誓詞に「純 する形式主義に堕する。この中世医学が近 粋と神聖をもってわが生涯を貫き，わが術 世の医学へ脱却する過程で，16 世紀の解剖 を行う」とか「女と男，自由人と奴隷の違 学者ヴェサリウスによる観察医学の再興を いを考慮しない」と医療の正義と平等の源 経て，19 世紀にはクロード ･ ベルナールに 流が見てとれる。また，杏林に故事 i にあ 源流は古代ギリシャのヒポクラテス誓詞 i 中国三国時代の呉の国，廬山に董奉という医師がおり，人に尽くすために治療を行いあえて治 療代を受け取らず，病気が治った人には，記念として杏の苗を植えてもらった。いつしか 10 万余 株の杏の木が茂る大きな林ができあがったといわれる。この故事から後世良医のことを杏林と呼 ぶようになった。 8 少子高齢社会における医療倫理 るように，東洋においても貧富を問わずま ある個人の自律も不可侵ともいえる価値観 た報酬の多寡に捉われず医療を行う良医の であろう。しかしながら，自律概念の基盤 概念がある。このような伝統的な正義・公 としての個人の道徳 ･ 宗教的基盤において 平原則は医療へのアクセスが一般化し市民 も，多民族多文化社会である米国において 社会が形成されると共に社会的視点に立つ は多様性があるのは当然である。自律概念 正義原則をも包含してきたといえる。しか も社会政策に関してはジョン・スチュアー しながら古典的「良医」という個人の行動 ト・ミルの自由論に基づくものの，他者の 規範としての正義公平原則が，社会正義と 権利を侵害しない限り各人は自由であり干 いうマクロな視野に拡張される時， 「最大 渉すべきでないとする libertarianism リバタ 多数の最大幸福」という言葉で代表される リアニズム（自由至上主義）的主張から， 功利主義的正義やカントの義務論的正義等， 個人の自律や自由を保障しつつ自己と他者 一定の正義を確立することの困難に直面す の自由を等しく尊重する現代的リベラリズ る。 ム liberalism（自由主義），「白熱教室」で話 自律原則は，最も新しく，かつ医療を受 題となったマイケル・サンデルに代表され ける患者の視点に立つ原則といえる。自律 るような個人の自律と自由を保障しつつも の 原 語 で あ る Autonomy の 第 一 の 意 味 は， 共同体的価値観を重視するコミュニタリア 独立や自治権，自身の規範を持つこと，ま ニズム communitarianism（共同体主義）等， た自治体を指す。即ち，外部の支配や制限 幅がある。 を受けずに自身で決定し運営する権利とそ れを持つ主体をさす。Autonomy という言 米国オレゴン州とワシントン州の 葉が個人に関して用いられる場合，自律と DWD 法成立 いう訳語が充てられ自己決定権の意味で用 医療倫理の各倫理原則は視点や成立の経 いられる。また，自己決定の権利は相互に 緯は異なるが，決して独立のものではなく， 尊重されるべきであること，さらに自律 相互に関連し影響しあう。個人にはそれぞ の基盤となる何らかの規範の存在が含意さ れの意向があり，その時々の社会的背景も れる。即ち，米国における自律性とは，哲 ことなる。自律した個人が困難な健康問題 学的，道徳的または宗教的な規範に基づき に直面している医療という環境下でいずれ 自己決定を行いうる人格であり他からの干 かの原則を強く主張しすぎると，いずれか 渉を排除しうる人格を維持することであろ の原則が損なわれる。またそれぞれの原則 う。米国が独立戦争によって英国から自治 に関する解釈も一定ではない。医療におけ 権を獲得し独立した歴史が示すように，ま る倫理的葛藤またはジレンマは，その事例 た現在において連邦政府の権限と各州の権 における原則間の対立や不調和，解釈の不 限を峻別し，各州はその内政において広範 一致といえる。倫理的問題の解決とは原則 な自治権を有し独自性を確保していること の衝突を調節し折り合いつけることである。 が示すように，米国とその市民にとり自治 米 国 オ レ ゴ ン 州 と ワ シ ン ト ン 州 の Death 権は非常に重要な価値を持ち，その基盤で With Dignity 法を題材に考察する。 9 平成 26 年度 杏林 CCRC 研究所紀要 蒲 生 忍 オ レ ゴ ン 州 の Death With Dignity（ 以 下 Directive」が十分に機能しない問題の解決 DWD）法は 1994 年，住民投票により成立 を目指し「医師延命治療指示書 Physician’s 10 した 。本法は余命 6 カ月と診断された患 Order of Life-Sustaining Treatment（ 以 下， 者が尊厳ある死を迎えるため，何段階かの POLST）」ii と呼ばれる文書が開発されたの チェックポイントを経て致死量の薬剤の処 もオレゴン州である 11。 方を求めること，またそれに応じて医師が 処方することを容認する。処方薬の服用が DWD 法への賛否と倫理原則 患者本人の手に委ねられることから，医師 著 者 は ワ シ ン ト ン 州 DWD 法 住 民 投 票 による自殺幇助 Physician-Assisted Suicide と に 先 立 つ 2008 年 10 月 末 に 法 案 起 草 者 の 呼ばれることもあるが，自らの手で服用す 州前知事 Gardner 氏をタコマ市の自宅に訪 る必要がないオランダ安楽死と区別される。 ね DWD 法案に対する意見を聞く機会を得 法成立後，同法の反対派や連邦政府は法の た iii。Gardner 氏は民主党に属し，知事時代 施行を停止する試みを続けたが，1997 年 には貧困労働者の健康保険法，ワシントン には発効した。その後も連邦政府はこの法 州を環境先進州にする試み，州立大学の予 を失効させようと試みたが成功せず，現在 算増額，同性愛者の法的保護等に尽力した。 に至っている。オレゴン州 DWD 法発効後 Gardner 氏は 1994 年に退任後，パーキンソ 10 年を経た 2008 年 11 月，オバマ大統領が ン病であることを公表，不自由な身体に関 選出された米国大統領選挙と同時に隣接す わらず DWD 法の成立に尽力した。自身が るワシントン州でもオレゴン州とほぼ同様 政治家としてリベラルな政策に全力を傾注 の DWD 法案に対する住民投票が行われた。 したのと同様に，DWD 法に対して個人の 本法案はオレゴン州 DWD 法を基にワシン 権利として DWD，すなわち終末期のリバ トン州前知事 Booth Gardner 氏が中心となり タリアン的自律を明確にするためのもので 素案を作成し，州民の直接投票により採否 あり，他者に DWD を強要するものではな を決する直接請求の過程を経て上程された。 いと語った。彼の尽力は The Last Campaign 大統領選と共に賛成派と反対派に分かれた of Governor Booth Gardner としてノンフィク テレビ討論等が積極的に行われたが，結果 ション映画 12 に編集され，2009 年のアカデ 的に住民の 58％の賛成を得て米国で二番目 ミー賞 Best Documentary (Short Subject) の候 の尊厳死を認める州法として成立，2009 年 補に挙がった iv。2013 年 4 月に 76 歳で死去， 3 月施行された。 ただしパーキンソン病のため手足の自由を オレゴン州はホスピスの先進州である。 ま た 従 来 の 患 者 の「 生 前 指 示 Advanced 失い自身での服用不能であったため DWD ではない。 ii 平成 19-21 年：文部科学省科学研究費基盤研究 C「終末期医療における医療倫理委員会と医師 延命治療指示書 POLST の役割について」代表：蒲生 iii 平成 23-25 年：文部科学省科学研究費基盤研究 C「米国ワシントン州の終末期医療と尊厳死に ついて：今後の課題と我々への示唆を探る」代表：蒲生 iv 筆者がインタビューした様子も撮影されたが採用されたかは定かではない。 10 少子高齢社会における医療倫理 DWD 法 成 立 後，NPO の“Compassion が低い地域であることと関連していると思 and Choice”の顧問であり循環器科の医師 P われる。 博士に DWD について意見を聞く機会を得 た。P 博士は長年の臨床経験を持ち”Doctor, 医療提供者の対応 Please help me die”等の著書もある DWD 賛 前述したごとく，オレゴン州は緩和医療 成派である。博士は患者の意思を慎重に評 に関して最も先進的な州であり，POLST 発 価する必要性と Autonomy の尊重，非合法 祥の地である。POLST は主治医が患者の終 v な行為の忌避 ，DWD は末期患者の選択肢 末期の医療の選好を綿密に聴取し，心肺蘇 の一つであり最優先の選択肢としないこと 生術や呼吸器装着について予め指示し，患 等を求めながら，DWD 反対派の医師がギ 者が常に身近に携行し掲示する目立つ色彩 リシャ時代のヒポクラテス誓詞の一部「頼 の書類である。この書類を完成させる過程 まれても死に導くような薬を与えない」を で患者の選好を明らかにし，患者や家族と 取り上げ反対の論拠とすることの不合理性 の良好な意思疎通を図り，選好の背後にあ や，終末期医療における深鎮静を「二重効 る課題や精神的トラウマを開放することが 13 果原則」 で許容することへの懐疑（日本 重視され，全米にその使用が広がりつつあ 緩和医療学会編「苦痛緩和のための鎮静に る 14。 関するガイドライン」では，二重効果原則 オレゴン州では DWD 法に対応して，よ を「好ましい効果を意図した行為が，好ま り緊密な医療者 - 患者 - 家族関係の構築な しくない結果を生じることが予測されると ど様々な試みが展開されてきた。隣接する きに，良い意図の存在によって，好ましく ワシントン州の医師養成機関であるワシン ない結果を許容する」としている）等を表 トン大学の医学部は Primary Medicine にお 明した。即ち，DWD には自律原則と無危 いて全米一位にランクされ，緩和医療に熱 害原則の解釈の不一致と不調和が見てとれ 心である。医療提供者が終末期患者の治療 る。 にあたる場合，DWD の選択肢を提示する ま た，DWD 法 の 成 立 に 伴 い 歯 止 め が 義務はない。医療提供者には DWD に関わ 利 か な く な る「 滑 り や す い 坂 道 Slippery らない免責事項があり，DWD 処方を拒否 Slope」の懸念や重症身体障害者の生存権へ する医師も多い。一方，DWD の選択肢を の無言の圧迫となるとする懸念等が反対派 提示する場合は緩和ケアやホスピスという からは表明された。また，キリスト教宗教 選択肢を提示する義務がある。従って，終 組織による反対も表明されたが，組織的運 末期患者に DWD という選択肢を明示し， 動として盛り上がることがなかったのは， 意思疎通を確立することによって緩和医療 オレゴン州での先行する 10 年の蓄積と情報 に導入することや，関係者の救済が図れる 開示，さらにワシントン州やオレゴン州を 可能性がある。医療提供者が，この選択肢 含む米国北西部が，米国の中で最も宗教色 にどのように関わるか，また，終末期医療 v 余命診断や精神状態のチェックに配慮せず，自殺を幇助する団体が存在する。 11 平成 26 年度 杏林 CCRC 研究所紀要 蒲 生 忍 に限らずどのように医療提供者 - 患者 - 家 禁止することを公示している。また他の医 族関係を構築していくかが重要である。す 療施設においても同様の方針が採用されて なわち DWD 法を終末期の医療選択を議論 いるケースが多い。病院が DWD，さらに し医療者 - 患者 - 家族関係を構築するツー 終末を過ごす場所として不適切であるとの ルとして捉えることもできる。ワシントン 共通認識が垣間見られる。 大学家庭医学 Family Medicine の准教授で， 大学病院の緩和医療責任者である F 博士 DWD 法成立後の経過 は DWD を必ずしも積極的に推進する立場 オレゴン州及びワシントン州の DWD に ではないが，筆者との対話では，博士自身 ついて両州政府はその統計資料を毎年公表 その臨床経験から患者に DWD を含む選択 しており，ほぼ一定の割合で実施されてい 肢を明示することにより患者とのコミュニ ることが示されている。オレゴン州の人口 ケーションが開けること，患者が DWD の 3.8 百万人で 2013 年全死亡者数 34 千人，そ 処方を入手しても実際に使用するか否かは のうち 122 名が DWD 処方を受け，71 名が 医療提供者側の対応により変化すること等 処方薬で DWD を選択した 15。ワシントン をしめした。DWD の選択に直面した医療 州は人口 6.7 百万人で 2013 年全死亡者数 51 提供者は自律原則を尊重しつつも，善行原 千人，そのうち 173 名が DWD 処方を受け， 則により無危害原則を棚上げにしていると 119 名が処方薬で DWD を選択した 16。オ いえるのではないか。 レゴン州の過去の DWD 選択者は，増加傾 自律は患者側のみの原則ではなく，医療 向を示すが年間で 100 名程度，1997 年以降 提供者また医療施設側にも DWD に関わら の累積で 1,200 名弱（図２），ワシントン州 ない自己決定を行う権利がある。UW Valley も同様に増加傾向を示している。両州とも Medical Center は UW の地域急性病院の一 DWD 選択者の 80％以上が癌，また 80％以 つで，この病院では DWD 法の成立に伴い 上がホスピス医療を受けていた。DWD 法 施設内のすべてのスタッフでの広汎な議論 では家族への DWD 選択を告知することは を行い，地域の公立の医療施設の責務とし 患者の義務ではないが，運用上担当医は家 て，DWD 法の成立と主旨を尊重し，患者 族との会話を重視し推奨している。DWD が疼痛制御やホスピスを含めて選択肢を明 選択者の約 90％が家族に自身の選択につい 示される権利，DWD 選択の権利を尊重し， て告げており vi，ほぼ全員が Home（本人， また医療従事者が患者の DWD の選択に真 家族，友人の家）又は何らかの介護施設で 摯に耳を傾ける権利も尊重するとの施設の 最後を迎えている。また DWD を選択する 方針を定めている。しかし同時に医療従事 理由として「自律喪失」「人生を楽しむ活動 者が DWD への関与を断る権利も尊重し， への参加が困難」を挙げる人が約 90%「尊 また病院施設内で DWD を実行することを 厳喪失」を挙げる人が約 80%，「家族や友 vi オレゴン州の統計では 2001 年以降で告げるべき家族がない患者 11 名（1.8%），家族に告げ なかった患者 24 名（4%）と報告されている。 12 少子高齢社会における医療倫理 図 2 オレゴン州の Death With Dignity 選択者の年次推移（1998-2013） DWD 法により処方を受けた患者数（左）とそのうち DWD を選択した患者数 Oregon Public Health Division の Oregon’s Death with Dignity Act-2012 から引用 人の重荷になること」を挙げる人が約 60% が DWD を選択肢として明示するが，緩和 である（複数回答）（表１）。 医療等への誘導や社会的な援助を明示する 一方，オランダで実施される安楽死は増 ことにも積極的であること，また DWD 法 加傾向にあり 2010 年の統計では 3,859 名， の成立に際し，DWD 選択はあくまでそれ 米国の DWD に当たる PAS は 192 名（全死 を希望する市民の自律の問題であるとの極 亡 136 千人，人口 16 百万強）と報告 17 さ めて冷静な視点での議論が何度となく繰り れており，ワシントン州・オレゴン州に比 返され，その理解が市民及び医療提供者に べ極めて高い率である。オランダでは明ら 普及していることが要因と推測される。 かに異なる方向へのベクトルが作用してい ると思われる。 ワシントン州以降，隣接するモンタナ州 今後への考察：治療の差控えと中止に関す る問題を含めて （2009 年 12 月モンタナ州最高裁判例による 現在の日本では治療の差控えは一般的に許 容認）とヴァーモント州が同様の DWD を 容される傾向にあるが，人工呼吸器等を用 許 容 す る 法 的 手 段（The Patient Choice and いた治療の中止に関しても各学会や政界の Control at End of Life Act, Act 39, 2013 年 5 月 努力にも係わらず一定の共通認識を形成す 成立）を講じている。これは米国の医師達 るにも至っていない。ましてや日本の近 13 平成 26 年度 杏林 CCRC 研究所紀要 蒲 生 忍 表１ DWD を遂げた人達が示した終末期の憂慮 2013 End of Life Concerns 終末期への憂慮 2012 Number % Number % Losing autonomy 自律喪失 132 91 94 94 Less able to engage in activities making life enjoyable 人生を楽しむ活動への参加が困難 129 89 90 90 Loss of dignity 尊厳喪失 115 79 84 84 Burden on family, friends/caregivers 家族，友人，ケア提供者の重荷になること 88 61 63 64 Losing control of bodily functions 身体の機能喪失 75 52 56 56 Inadequate pain control or concern about it 不十分な疼痛管理 53 36 33 33 Financial implications of treatment 治療費用 19 13 5 5 End of life concerns of participants of the Death with Dignity Act who have died. Washington State Department of Health. Washington State Department of Health 2013 Death with Dignity Act Report; Executive Summary より引用 回答は After Death Reporting Form からの集計で 2013 年の DWD 選択者 159 名中 145 名のデータに よる。回答者により複数の回答あり。 未来においてオランダの安楽死や米国の 定者を事前に指名する Durable Power of At- DWD が実施可能となるとは思えない。こ torney 等の書類が用意されている。 こでは一歩後退し「治療差控え」と「治療 米 国 で は 有 名 な 1976 年 の Karen Ann 中止」に関する倫理原則について比較考察 Quinlan の人工呼吸器の中止事例から，1990 する。 年の Nancy Cruzen の遷延性意識障害への経 米国では終末期医療における治療の差控 管栄養の中止事例まで様々な事例が蓄積さ えと中止は事前指示に基づく場合，自律原 れ，一応の全米的な共通認識が形成されて 則の下に区別されない。また倫理的には従 いる。治療の中止には医療チームによる議 来の「害となる行為をしない do no harm」 論と医療倫理委員会の承認を必要とし，実 無危害原則から「害となる行為を止める 行の手順も鎮静剤の投与により身体的な反 stop harming」と積極的な解釈へと展開す 射反応を抑制し段階的に進める等のプロセ ることで，終末期の望まれない医療行為を スの標準化が進んでいる。 患者への害とし中止を倫理的に正当化する 本人の意志表示が明確な場合，家族もそ こともできる。米国各州の自然死法 Natural の意志を尊重する。しかし，2005 年の遷延 Death Act の下に Advance Directive や代理決 性意識障害の Terry Schiavo の経管栄養を中 14 少子高齢社会における医療倫理 止する事例で家族内の意見の不一致 vii で再 らず医療の開始も停止も困難である。現在 び注目を集めた。この事例は米国の医療に の成年後見制度下での医的侵襲への代諾は おいても患者の自律的決定に加え患者家族 議論が多く適用は困難とのことであるが， や近親者の合意も必要であることを印象付 医療同意能力がない者の治療の開始，差控 けた。移植医療においても同様で，本人が えや中止も含めて医療同意代行を可能にす 臓器提供者となる意思を明示している場合， る制度や終末期医療の選択の代理決定者を ほとんどの事例で家族はその意志を尊重す 事前に指名する制度を何とか実現する必要 るが，家族が臓器提供に同意しない場合は， があるのではないか。 臓器提供を行わない 18。 現在の日本では， 「末期がん」や筋萎縮性 おわりに 側索硬化症等の「神経変性疾患」における 我々は今後，世界に例を見ない超高齢社 治療の中止に焦点が当てられる場合が多い。 会に突入し誰も経験したことのない課題に 多く患者の意志が不明瞭であったり，医師 直面する。他からの解答を模倣することは の独断的行為であったりで，問題が暴露さ 出来ず自ら解答を得る努力をせざるを得な れる。昨今，終末期の治療の差控えや中止 い。米国の人々がその日常生活における道 の「事前指示」を明確化する日本版尊厳死 徳性の判断基準を宗教的基盤に求めること の法制化を望む声もある。しかしながら， を表明することが多いのに対して，我々は 米国とは異なり，治療差控えと治療中止は その基盤を表明することが少ない。とはい 倫理的，法的に厳しく区別する意見も強い。 え，その判断結果は多くの場合，共通であ ただ，拙速な法制化自体はその実施基準を る。一方，医療の倫理判断という場になる いたずらに厳密に規定することで，むしろ と大きな差異を感じることがある。この原 逆の効果を生み出す懸念もある。 因の一つは自律という概念で，自律概念を これに加え，今後の超高齢社会では終末 自己決定権とのみ捉えるのには十分ではな 期のみならず，認知症により，自己を認識 いと考える。国家の独立は，国の根幹を明 できない自己決定能力を喪失する多数の高 確化する独自の自治方針があり，それに基 齢者の増加が予想される。また核家族化は づく憲法を制定することを伴う。個人にお 老々介護，少子化は高齢者の孤立の増加を いても自律はすなわち自己決定の基盤とな 予想させる。超高齢社会は孤立した認知症 る人生哲学や人生観の確立，独自の哲学で 患者を多数抱える社会であり，その医療を はなくとも先人の哲学のどの位置に自己を 支える世代も少ない。家族による代理判断 置くかを明瞭に意識することを含めての「自 の困難や同意の有効性への懸念も高まる。 律」であり，具体的事態に直面した場合の 医療が本人の同意の下に実施されるという 表明が自己決定ではないだろうか。まして 前提に立つ限り，同意能力の有無にかかわ や人生の後半においては自身の生命哲学や vii Terry の 配偶者と Terry の両親の対立。本人の意思を誰が一番理解していたか，誰が最も中 立的立場かはともかく，代諾者が指名されていない限り，法的には配偶者の代諾権が優先される。 15 平成 26 年度 杏林 CCRC 研究所紀要 蒲 生 忍 生命観を確立し表明すべきではないだろう 源を詳細綿密に考察することは著者の手に か。個人としてどうあるべきか，家族や社 余る。しかし，我々は哲学的解釈の多様性 会に対してどのような使命を果たすべきか， 以前に，些細なことであれ一個人として道 使命を果たすために何をすべきであり，何 徳的倫理的判断を実行することを日々の生 ができるのかを自身で明確にすること，自 活おいて求められる。著者は哲学や倫理学 身の「生きがい」を確立すること，さらに を専門とする者ではなく，本稿における著 後半生において再確認することが必要では 者の理解は極めて一面的かつ浅薄，不十分 ないか。また，各自が自律に基づく個人で である。分野毎のルールはあるにしても， あり，個人には多様性があるという認識を 研究とはある一定の仮説を適切な方法論に 共有し，相互の自律を尊重することも成熟 より調査や実証実験が行い考察することが した社会として必須であろう。 求められることは十分に承知している。人 今ひとつの欧米との差異は課題をどう捉 文科学・社会科学においても著者の専門 え，多様性のある中でどう解決を得ようと 分野と同様に体系的でない浅薄な聞書きは するかの姿勢ではないだろうか。少なくと 「学」に値しない。しかし，著者が多くの方々 も米国の方法論の中には，例えば州に大き との接触を重ね，何とか理解しようとして な自治権があること，住民の直接請求権等 きた問題点について，あえて一石を投じる の制度も取り入れうるものがあるのではな ことをお許し願いたい。 いだろうか。近年の「特区」という概念を より広範囲に適用すべきではないか。地域 毎の背景が異なる中で，多様性に富む全て 参考文献 1. 杏林大学 . (2014 年 10 月 1 日 ). 杏林大学 地（知）の拠点整備事業 . 参照先 : http:// り， 「原則賛成・各論反対」では前進はな www.kyorin-u.ac.jp/univ/society/area2/ い。解決を目指さない議論は不毛であり時 2. 蒲生忍 . (2014). 杏林大学地（知）の拠点 を失するのみではないか。人の身体能力も 整備事業で「杏林 CCRC」が目指すもの . 判断能力も不完全であり， 「To Err is Human 杏林医学会雑誌 , 45(3):105-109. 人は誰でも間違いを犯す」という言葉が示 3. 厚生労働省 . (2014 年 7 月 31 日 ). 主な年 齢の平均余命 . 平成 25 年簡易生命表 参照 すように，当然人の手に依存する医療にも 先 : http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ 不完全性は付き纏う。医療提供者が完璧を life/life13/index.html 目指す努力をするのは当然の使命ではある 4. 厚生労働省 . (2013 年 6 月 10 日 ). 参照先 : が， 完璧を求める事，その誤謬を徒に論う事， 認知症高齢者の現状（平成 22 年）: 参照 元 : http://www.mhlw.go.jp/houdou_kouhou/ また，さらに完璧でない可能性を含むもの kaiken_shiryou/2013/dl/130607-01.pdf を拒絶する事は危険を孕んでいる。むしろ， 5. The National Commission for the Protection 人の持つ良識や善意に期待するゆるやかな of Human Subjects. (1979 年 4 月 18 日 ). The 姿勢や制度も悪いことではないのではない Belmont Report. 参照先 : http://www.hhs.gov/ か。 ohrp/humansubjects/guidance/belmont.html を満足させる完璧な制度の設計は困難であ 倫理原則は哲学的な課題であり，その根 16 少子高齢社会における医療倫理 6. JonsenR.Albert. (2003). The Birth of Bioethics. Oxford University Press. 7. Tom L. BeauchampF. ChildlessJames. (2012). Principles of Biomedical Ethics, 7th ed. Oxford University Press 8. 江本秀斗 . (2012 年 6 月 14 日 ). ヒポクラ テスと医の倫理 . 参照先 : 日本医師会 : http://dl.med.or.jp/dl-med/doctor/member/ kiso/k3.pdf 9. クロード・ベルナール （三浦岱栄訳）. (1970). 実験医学序説 . 岩波文庫 . 10. 蒲生忍 トーマス・R・マッコーミック . (2010). ワシントン州尊厳死法の成立 . 生 命倫理 , 21:149-157. 11. Susan E. HickmanA. Nelson, Alvin H. Moss, Bernard J. Hammes, Allison Terwilliger, Ann Jackson, Susan W. TolleChristine. (2009). Use of the Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) Paradigm Program in the Hospice Setting. J Palliat Med, 12(2):133-141. 12. ArchivesHBO. (2009). The Last Campaign of Governor Booth Gardner 13. 日本緩和医療学会 . (2010). 苦痛緩和のため の鎮静に関するガイドライン . 金原出版 . 14. 萬 知子・巌 康秀・窪田 靖志・下島 裕美・ Robert H. Richardson・ 蒲 生 忍 .（2008）. 米国の緩和医療と終末期選択：オレゴン 健康科学大学 Richardson 博士の講演記録 . 杏林医学会雑誌 39(3-4): 49-60 15. Oregon Public Health Division. (2013 年 1 月 16 日 ). Oregon’s Death with Dignity Act-2012 参 照 先 : http://public.health. oregon.gov/ProviderPartnerResources/ EvaluationResearch/DeathwithDignityAct/ Documents/year15.pdf. 16. Washington State Department of Health. (2014 年 2 月 28 日 ). Washington State Department of Health 2013 Death with Dignity Act Report; Executive Summary. 参 照 先：http://public. health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/ EvaluationResearch/DeathwithDignityAct/ Documents/year15.pdf 17. Statistics Netherlands. (2012 年 7 月 12 日 ). Death by Medical End-of-Life Decisiom; Age, cause of Death 参 照 先 : http://statline.cbs.nl/ Statweb/publication/?DM=SLEN&PA=81655 eng&D1=0-12&D2=0&D3=0-2,8&D4=l&LA =EN&VW=T 18. 樋口範雄 (2013) 現代における医師の使 命 . J.Seizon and Life Sci. vol 23B:115-121 17