【 JR乗車券・航空券・ホテル．出張パック．個人旅行 FAX申込書】

【 JR乗車券・航空券・ホテル．出張パック．個人旅行　FAX申込書】
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個人請求
チェック 1
依 頼 日
H
H
受取り希望日　23
23
申込会社名
申込部署
申込担当者
連絡先
出張者をご記入下さい
請求先
チェック
年
年
(取扱旅行会社)
月
日
月
日
営業時間 ；
休業日；
〒173-0004 板橋区板橋１丁目５３－２
※
ご （ＪＲ・航空チケット・出張パック、国内出張・旅行）
案
内
手配 担当：
-
あいわ保険サービス㈱BX出張デスク　９：００～１７：００（月曜～金曜）
土･日曜､休日､年末年始
-
田口・杉本
ＴＭ２１ビル１Ｆ　TEL 03-5944-4353　FAX 03-5944-4352　宛
E-ｍａｉｌ; ｂｘｄｅｓｋ＠aiwa.bunka-s.co.jp
メ－ル送付先：ＢＸ出張デスク
研修の場合は研修名を記載↓
申込み部署と
異なる場合
チケット送付先
(申込者と異なる場合)
原紙改定日：Ｈ23年6月9日
【
乗　車　日
券 種
①
特急券
・・・・
クラスを
指　定
①
②
そ
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ぞ
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発
注
す
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列　車　名
J R
券
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出発時刻
乗 車 区 間
人数 クラス
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号
：
→
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禁煙・喫煙 窓側・通路側
その他要望欄
乗 車　券 の　必 要 な　区 間
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片道
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枚
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片道
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往復
枚
Ｈ
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片道
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片道
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往復
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【
曜
日
搭 乗 日
人数
航空会社
航
便 名
空
券
出発時間
区　間
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名
便
:
→
年
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便
:
→
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名
便
:
→
H
年
月
日
名
便
:
→
名前 （カタカナ）※必須
要望事項
性別　※必須 年齢※必須
1
才
2
才
3
才
4
才
泊数
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月
日 ～
H
年
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月
日 ～
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年
月
日
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日 ～
H
年
月
日
宿泊者 (ｶﾀｶﾅ)
枚
枚
回数券
枚
回数券
枚
普通運賃以外の早割航空
券・特定便割引（スーパー
シート、座席指定他）を希望
、座席指定他） 希
の場合
（座席希望）
窓側・通路側
前方・後方・他
(出張パックをご希望の方詳細をご記入ください）
レンタカー有・無
【
ご 宿 泊 日
枚
回数券
回数券
】
Ｈ
№
東
京
指
⇔
定
大
阪
）
H
（
②
乗車券
宿　泊
ご宿泊地
人数
泊
名
泊
名
泊
名
】
ホ テ ル ( 旅 館 ) 名 禁煙・喫煙
お部屋ﾀｲﾌﾟ
食事希望
※文化シヤッター㈱様の〆日は２０日、お支払い日は翌月１５日振込み支払い、手数料はお振込み人負担でお願い致します。（返金時は当社負担）
【家族　グループ旅行　記入欄　】
日程 ：
人数 ：
行先 ：
予算（1名あたり）
ご依頼の件
年
H
月
回答
手配依頼
日
（私）
日 より取り消し料が必要となりますのでご注意ください。
月
内　容：
発券金額
：
レンタカー有・無
検印
【 事 務 処 理 欄 】
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が承りました。
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予約番号
円
発券期限
発券・顧客精算
Ｔ依頼日
持参・メール・送付
メール
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