第12回茨城県テコンドー選手権大会参加申請書

第１２回茨城県テコンドー選手権大会参加申請書
茨城県テコンドー選手権大会
大会委員長　戸島皇継　殿
誓約書
私は、本大会のルールを守り、テコンドー修練生として模範的な行動をとることを誓い、茲に『第1２回茨城県テコンドー選手権
大会』参加申込書に参加費を添えて提出します。　また、本大会において自己の行動に責任を持ち、いかなる事柄が生じても
自己の責任とし、大会関係者に異議を申し立てない事を誓います。
年　月　日
参加者署名
㊞
保護者署名
㊞
道場長署名
※１８歳未満の方は保護者の署名と印が必要です。
フ　リ　ガ　ナ
氏　名　:
性別
年齢
段級位
体重
所属道場（学校） :
住所 :
携帯 :
◎出場する種目番号に全て○をつけて下さい。
種目名
種　目
幼年の部
番号
男女混合 １０級～１級
白帯の部
黄帯の部
小学生の部
男女混合 緑帯の部
青帯の部
赤帯の部
小・中学生有段の部
男女混合 黒帯の部
男女混合 白帯の部
トゥル
成年有級の部
（中学生以上～）
黄・緑帯の部
男子
青・赤帯の部
白・黄・緑帯の部
女子
成年有段の部
（高校生以上）
壮年の部
（４０歳以上）
青・赤の部
男子
黒帯の部
女子
黒帯の部
男女混合
青・赤・黒帯の部
男女混合
小学低学年（１～３年）の部
女子
小学高学年（４～６年）の部
スペシャル
テクニック
黄・緑帯の部
男子
女子
中学生の部
男子
女子
成年の部（高校生含）
男子
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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13
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番号
男女混合　幼年の部
１～２年生　男女混合
女子　３年生以上
フリー
３０㎏未満
３０㎏以上
２５㎏未満
小学生の部
男子　３・４年生
３０㎏未満
３０㎏以上
３０㎏未満
男子　５・６年生
３５㎏未満
３５㎏以上
マッソギ
女子
中学生の部
男子
女子
フリー
４５㎏未満
４５㎏以上
５１㎏未満
５１㎏以上
５７㎏未満
成年の部
男子
６４㎏未満
６４㎏以上
壮年の部
男子有段
フリー
男子
フリー
※マッソギ参加資格は６級以上です。
（道場長の許可により黄色帯でも参加可）
◎出場する種目番号と種目名を記入
トゥル
番号
種目名
種　目
マッソギ
番号
スペシャルテクニック
番号
県予選大会で、マッソギ優勝又は2位の方のみ記入
（本大会マッソギトーナメントにおいてシード権優先）
第4回取手市大会結果：
第4回土浦市大会結果：
お弁当（お茶付き）　注文　：６５０円　×　個　（希望者のみ）
参加費：少年部（幼年、小学生、中学生）３，０００円　成年部（高校生以上）：５，０００円　＜お弁当代：６５０円（希望者のみ）＞
申込締切　９月　１７日（土）
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