「仮審査申込書」に必要事項を記入のうえ、FAXしてください。

株式会社北越銀行 御中　保証委託先 SMBCコンシューマーファイナンス株式会社 御中
個人情報の取扱いに関する同意書
株式会社 北越銀行　御中　保証委託先　SMBCコンシューマーファイナンス株式会社　御中
私（以下「申込人」という。）は、ホクギンカードローン『べんリーナ 365』の
申込みにあたって次の事項および第１条（個人情報の信用情報機関への提供・登録・
使用について）、第２条（個人情報の利用目的について）および第３条（個人情報
の第三者への提供について）に同意します。
申込人は、ホクギンカードローン『べんリーナ 365』の保証を依頼するにあたっ
て保証委託先である SMBC コンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会
社」という。
）の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。また、
その場合、株式会社北越銀行（以下「銀行」という。）から融資を受けられないこ
とに異議を述べません。
※銀行および保証会社は、申込人が本同意書の内容の全部または一部を承認しな
い場合、取引のお申込みを承諾しないことがあります。ただし、第２条⑷の「金
融商品およびサービス等の案内」にご同意いただけないことを理由として、取
引のお申込みをお断りすることはありません。
＜記入上の注意＞
■必ずお申込みになるご本人様が、
自署にて太ワク内の全ての項目を正確にお書きください。
■ご送付頂いた仮審査申込書類はご返却いたしませんのでご了承ください。
「仮審査申込み」
であり、審査の結果仮承認となった場合でも再度正式なお申込みが必要です。
その際には、
ご本人確認のために確認資料などをお送りいただきます。
■FAXでのお申込みは
■この仮審査申込書の記載内容と、正式な申込書の記載内容が相違している場合や、他のお借入状況によっては仮審査の結果にかかわらず、
ローン取引をお断りさせて頂くこともございます。
■この仮審査申込書に関して、銀行ならびに保証会社より、
ご勤務先、
ご自宅へ確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
1.新規お申込みの方
2.増額お申込みの方
0
いずれかを○で囲んでください。
10万円から800万円
（10万円単位）
万円
フリガナ
旧姓
様
お申込金額が310万円以上の場合は、収入証明書類を
あわせてご郵送、
またはご送信ください。
男・女
第２条　個人情報の利用目的について
銀行および保証会社は、申込人の個人情報について次の利用目的の範囲内で適
正に利用します。
⑴現在および将来における銀行および保証会社の与信判断のため。
⑵銀行および保証会社と申込人との取引および交渉経過その他の事実に関する
記録保存のため。
⑶銀行および保証会社内部における市場調査および分析ならびに金融商品およ
びサービスの研究および開発のため。
⑷銀行および保証会社のローン、クレジットカード等の金融商品およびサービ
ス等を申込人にご案内するため。
第３条　個人情報の第三者への提供について
銀行および保証会社は、保護措置を講じたうえで申込人の個人データを第三者
に提供することがあります。
１．【提供する第三者の範囲】
⑴銀行および保証会社相互間
⑵銀行の有価証券報告書に記載されている子会社ならびに関連会社
⑶銀行および保証会社のホームページで公表している提携会社
２．【第三者に提供される情報の内容】 ⑴申込日、申込商品種別等の申込事実情報
⑵申込人の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先名、勤務先住所等の本人
特定情報
⑶収入、支出、資産、負債等の与信に関する情報
⑷職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報
⑸本人確認書類に記載された本人確認情報
３．【提供を受けた第三者の利用目的】
銀行および保証会社から提供を受けた第三者は、第２条に記載された利用目的
の範囲内で適正に利用します。この場合、第２条にある「銀行および保証会社」
を「提供する第三者」に読み替えます。
様
私は、
株式会社北越銀行
（以下
「銀行」
という。
）
にホクギンカードローン
『べんリーナ365』
の利用を申込みます。
私は、標記カードローンの保証を依頼するにあたって保証委託先であるSMBCコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」
という。）の保証が受け
られない場合が生じても一切異議を述べません。
また、
その場合、
銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。
※銀行または保証会社は、
私が本同意事項の内容の全部または一部を承認しない場合
（ご署名がいただけない場合を含む）
、
取引のお申込みに対する承諾をしないことがあります。
性別
第１条　個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
１．【個人情報の使用】
申込人は、銀行および保証会社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」
という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」とい
う。）に申込人の個人情報が登録されている場合には、銀行および保証会社が当
該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用する
ことに同意します。
２．【申込情報の加盟先機関への提供】
申込人は、銀行および保証会社が、申込人に係る本申込に基づく個人情報（本
人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号
等）、ならびに申込日および申込商品種別等の情報。以下「申込情報」という。）
を、加盟先機関に提供することに同意します。
３．【申込情報の登録】
申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を、各加盟先機関が定める期間（本
申込をした事実について、全国銀行個人信用情報センターは申込日から１年を
超えない期間、株式会社日本信用情報機構は申込日から６ヶ月を超えない期間、
株式会社シー・アイ・シーは照会した日から６ヶ月間）登録することに同意し
ます。
４．【申込情報の他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を加盟会員に提供することに同意し
ます。加盟先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済または支払能力を調査
する目的のみに使用します。
５．【個人情報の加盟先機関への提供】
申込人は、銀行および保証会社が、申込人に係る本契約に基づく個人情報（本
人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、
勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の
種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名、保証額等）、返済状況に
関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞等）、および取引事
実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権
譲渡等））を加盟先機関に提供することに同意します。
６．【個人情報の登録】
加盟先機関は、当該個人情報を【加盟先機関の登録情報および登録期間】に
定める期間登録します。
７．【個人情報の他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、当該個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟
会員に提供することに同意します。加盟先機関の加盟会員および提携先機関の
加盟会員は、当該個人情報を返済または支払能力を調査する目的のみに使用し
ます。
８．【開示等の手続き】
申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該
個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続
きおよび方法によって行うことができます。
９．【加盟先機関】
⑴銀行が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター
Tel　03-3214-5020　http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
⑵保証会社が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下のとおりです。
株式会社日本信用情報機構
Tel　0120-441-481　http://www.jicc.co.jp/
株式会社シー・アイ・シー
Tel　0120-810-414　http://www.cic.co.jp/
10．【提携先機関】
全国銀行個人信用情報センターと株式会社日本信用情報機構ならびに株式会
社シー・アイ・シーは、相互に提携しております。
必ず、以下の同意事項および左記の「個人情報の取扱いに関する同意書」
（以下「同意書」
とい
う。）をお読みください。同意する場合は右の署名欄にご署名ください。同意書にはお客様の個
人情報の利用目的などの重要な事項が記載されています。
昭和・平成
フリガナ
1.持家（本人名義）　2.持家（本人名義・ローン中）　3.持家（家族名義）　4.社宅・官舎　5.寮　6.公営住宅　7.賃貸マンション・借家　8.アパート
毎月
フリガナ
昭和・平成
様
※お勤め先をご記入ください。なお、専業主婦の方がお申込みの場合、配偶者（夫）のお勤め先についてご記入ください。
フリガナ
(注)銀行および保証会社の「個人情報保護に関する基本方針」、第２条⑶⑷に記
載の「金融商品」、第３条１．⑶に記載の「提携会社」等は、以下の銀行お
よび保証会社のホームページで公表しています。
税込年収
フリガナ
（自営業の方は所得額）
銀　行：株式会社北越銀行　http://www.hokuetsubank.co.jp/
保証会社：SMBCコンシューマーファイナンス株式会社　http://cyber.promise.co.jp/
【加盟先機関の登録情報および登録期間】
登　録　情　報
氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無
等を含む。）電話番号、勤務先等の本人情報
本申込に係る申込をした事実として申込日・申込内容（契
約が不成立になった場合を含む）
借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容および
その返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、
完済等の事実を含む）等の本契約に関する客観的な取引
事実
債務の支払を延滞等した事実
不　渡　情　報
官　報　情　報
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨
本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報
全国銀行個人信用情報センター
下記の情報のいずれかが
登録されている期間
申込日から１年を超えない期間
契約期間中および本契約終了日
（完済していない場合は完済日）から
５年を超えない期間
契約期間中および本契約終了日
（完済していない場合は完済日）から
５年を超えない期間
第１回目不渡は不渡発生日から６ヶ月を
超えない期間、取引停止処分は処分日から
５年を超えない期間
破産手続開始決定等を受けた日から
10 年を超えない期間
当該調査中の期間
本人から申告のあった日から
５年を超えない期間
登　録　期　間
株式会社日本信用情報機構
下記の情報のいずれかが
登録されている期間
株式会社シー・アイ・シー
下記の情報のいずれかが
登録されている期間
申込日から６ヶ月を超えない期間
照会した日から６ヶ月間
契約内容および返済状況に関する情報に
ついては契約継続中および完済日から
５年を超えない期間
取引事実に関する情報については
当該事実の発生日から５年を超えない期間
延滞情報については延滞継続中、延滞解消
および債権譲渡の事実に係る情報については
当該事実の発生日から１年を超えない期間
契約期間中および契約終了後５年以内
※出向先または派遣先でお勤めの方は、出向先・派遣先についてご記入ください。
契約期間中および契約終了後５年間
－
－
－
－
－
－
－
－
01.生活費　02.飲食・交際費　03.ギャンブル資金　04.レジャー資金
05.冠婚葬祭費　06.入院・治療費　07.教育資金 08.借入金返済資金
09.車の購入・整備費　10.その他（　）
以上
1.普通・貯蓄　2.当座　3.定期・積立・財形
4.住宅ローン　5.その他ローン
お借入の状況
無担保ローンについてご記入ください。
A.なし　B.あり（　件　万円）
1.公共料金　2.クレジットカード
3.家賃・駐車場等　4.その他（学費・税金等）
備　考　欄
―
―
―
（店番）
取扱店名
（　）
検印
受付番号
受付印
＜銀行使用欄＞
株式会社北越銀行 御中　保証委託先 SMBCコンシューマーファイナンス株式会社 御中
個人情報の取扱いに関する同意書
株式会社 北越銀行　御中　保証委託先　SMBCコンシューマーファイナンス株式会社　御中
私（以下「申込人」という。）は、ホクギンカードローン『べんリーナ 365』の
申込みにあたって次の事項および第１条（個人情報の信用情報機関への提供・登録・
使用について）、第２条（個人情報の利用目的について）および第３条（個人情報
の第三者への提供について）に同意します。
申込人は、ホクギンカードローン『べんリーナ 365』の保証を依頼するにあたっ
て保証委託先である SMBC コンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会
社」という。
）の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。また、
その場合、株式会社北越銀行（以下「銀行」という。）から融資を受けられないこ
とに異議を述べません。
※銀行および保証会社は、申込人が本同意書の内容の全部または一部を承認しな
い場合、取引のお申込みを承諾しないことがあります。ただし、第２条⑷の「金
融商品およびサービス等の案内」にご同意いただけないことを理由として、取
引のお申込みをお断りすることはありません。
＜記入上の注意＞
■必ずお申込みになるご本人様が、
自署にて太ワク内の全ての項目を正確にお書きください。
■ご送付頂いた仮審査申込書類はご返却いたしませんのでご了承ください。
「仮審査申込み」
であり、審査の結果仮承認となった場合でも再度正式なお申込みが必要です。
その際には、
ご本人確認のために確認資料などをお送りいただきます。
■FAXでのお申込みは
■この仮審査申込書の記載内容と、正式な申込書の記載内容が相違している場合や、他のお借入状況によっては仮審査の結果にかかわらず、
ローン取引をお断りさせて頂くこともございます。
■この仮審査申込書に関して、銀行ならびに保証会社より、
ご勤務先、
ご自宅へ確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
1.新規お申込みの方
2.増額お申込みの方
0
いずれかを○で囲んでください。
10万円から800万円
（10万円単位）
万円
フリガナ
旧姓
様
お申込金額が310万円以上の場合は、収入証明書類を
あわせてご郵送、
またはご送信ください。
男・女
第２条　個人情報の利用目的について
銀行および保証会社は、申込人の個人情報について次の利用目的の範囲内で適
正に利用します。
⑴現在および将来における銀行および保証会社の与信判断のため。
⑵銀行および保証会社と申込人との取引および交渉経過その他の事実に関する
記録保存のため。
⑶銀行および保証会社内部における市場調査および分析ならびに金融商品およ
びサービスの研究および開発のため。
⑷銀行および保証会社のローン、クレジットカード等の金融商品およびサービ
ス等を申込人にご案内するため。
第３条　個人情報の第三者への提供について
銀行および保証会社は、保護措置を講じたうえで申込人の個人データを第三者
に提供することがあります。
１．【提供する第三者の範囲】
⑴銀行および保証会社相互間
⑵銀行の有価証券報告書に記載されている子会社ならびに関連会社
⑶銀行および保証会社のホームページで公表している提携会社
２．【第三者に提供される情報の内容】 ⑴申込日、申込商品種別等の申込事実情報
⑵申込人の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先名、勤務先住所等の本人
特定情報
⑶収入、支出、資産、負債等の与信に関する情報
⑷職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報
⑸本人確認書類に記載された本人確認情報
３．【提供を受けた第三者の利用目的】
銀行および保証会社から提供を受けた第三者は、第２条に記載された利用目的
の範囲内で適正に利用します。この場合、第２条にある「銀行および保証会社」
を「提供する第三者」に読み替えます。
様
私は、
株式会社北越銀行
（以下
「銀行」
という。
）
にホクギンカードローン
『べんリーナ365』
の利用を申込みます。
私は、標記カードローンの保証を依頼するにあたって保証委託先であるSMBCコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」
という。）の保証が受け
られない場合が生じても一切異議を述べません。
また、
その場合、
銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。
※銀行または保証会社は、
私が本同意事項の内容の全部または一部を承認しない場合
（ご署名がいただけない場合を含む）
、
取引のお申込みに対する承諾をしないことがあります。
性別
第１条　個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
１．【個人情報の使用】
申込人は、銀行および保証会社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」
という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」とい
う。）に申込人の個人情報が登録されている場合には、銀行および保証会社が当
該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用する
ことに同意します。
２．【申込情報の加盟先機関への提供】
申込人は、銀行および保証会社が、申込人に係る本申込に基づく個人情報（本
人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号
等）、ならびに申込日および申込商品種別等の情報。以下「申込情報」という。）
を、加盟先機関に提供することに同意します。
３．【申込情報の登録】
申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を、各加盟先機関が定める期間（本
申込をした事実について、全国銀行個人信用情報センターは申込日から１年を
超えない期間、株式会社日本信用情報機構は申込日から６ヶ月を超えない期間、
株式会社シー・アイ・シーは照会した日から６ヶ月間）登録することに同意し
ます。
４．【申込情報の他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、当該申込情報を加盟会員に提供することに同意し
ます。加盟先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済または支払能力を調査
する目的のみに使用します。
５．【個人情報の加盟先機関への提供】
申込人は、銀行および保証会社が、申込人に係る本契約に基づく個人情報（本
人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、
勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の
種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名、保証額等）、返済状況に
関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞等）、および取引事
実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権
譲渡等））を加盟先機関に提供することに同意します。
６．【個人情報の登録】
加盟先機関は、当該個人情報を【加盟先機関の登録情報および登録期間】に
定める期間登録します。
７．【個人情報の他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、当該個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟
会員に提供することに同意します。加盟先機関の加盟会員および提携先機関の
加盟会員は、当該個人情報を返済または支払能力を調査する目的のみに使用し
ます。
８．【開示等の手続き】
申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該
個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続
きおよび方法によって行うことができます。
９．【加盟先機関】
⑴銀行が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター
Tel　03-3214-5020　http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
⑵保証会社が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下のとおりです。
株式会社日本信用情報機構
Tel　0120-441-481　http://www.jicc.co.jp/
株式会社シー・アイ・シー
Tel　0120-810-414　http://www.cic.co.jp/
10．【提携先機関】
全国銀行個人信用情報センターと株式会社日本信用情報機構ならびに株式会
社シー・アイ・シーは、相互に提携しております。
必ず、以下の同意事項および左記の「個人情報の取扱いに関する同意書」
（以下「同意書」
とい
う。）をお読みください。同意する場合は右の署名欄にご署名ください。同意書にはお客様の個
人情報の利用目的などの重要な事項が記載されています。
昭和・平成
フリガナ
1.持家（本人名義）　2.持家（本人名義・ローン中）　3.持家（家族名義）　4.社宅・官舎　5.寮　6.公営住宅　7.賃貸マンション・借家　8.アパート
毎月
フリガナ
昭和・平成
様
※お勤め先をご記入ください。なお、専業主婦の方がお申込みの場合、配偶者（夫）のお勤め先についてご記入ください。
フリガナ
(注)銀行および保証会社の「個人情報保護に関する基本方針」、第２条⑶⑷に記
載の「金融商品」、第３条１．⑶に記載の「提携会社」等は、以下の銀行お
よび保証会社のホームページで公表しています。
税込年収
フリガナ
（自営業の方は所得額）
銀　行：株式会社北越銀行　http://www.hokuetsubank.co.jp/
保証会社：SMBCコンシューマーファイナンス株式会社　http://cyber.promise.co.jp/
【加盟先機関の登録情報および登録期間】
登　録　情　報
氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無
等を含む。）電話番号、勤務先等の本人情報
本申込に係る申込をした事実として申込日・申込内容（契
約が不成立になった場合を含む）
借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容および
その返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、
完済等の事実を含む）等の本契約に関する客観的な取引
事実
債務の支払を延滞等した事実
不　渡　情　報
官　報　情　報
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨
本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報
全国銀行個人信用情報センター
下記の情報のいずれかが
登録されている期間
申込日から１年を超えない期間
契約期間中および本契約終了日
（完済していない場合は完済日）から
５年を超えない期間
契約期間中および本契約終了日
（完済していない場合は完済日）から
５年を超えない期間
第１回目不渡は不渡発生日から６ヶ月を
超えない期間、取引停止処分は処分日から
５年を超えない期間
破産手続開始決定等を受けた日から
10 年を超えない期間
当該調査中の期間
本人から申告のあった日から
５年を超えない期間
登　録　期　間
株式会社日本信用情報機構
下記の情報のいずれかが
登録されている期間
株式会社シー・アイ・シー
下記の情報のいずれかが
登録されている期間
申込日から６ヶ月を超えない期間
照会した日から６ヶ月間
契約内容および返済状況に関する情報に
ついては契約継続中および完済日から
５年を超えない期間
取引事実に関する情報については
当該事実の発生日から５年を超えない期間
延滞情報については延滞継続中、延滞解消
および債権譲渡の事実に係る情報については
当該事実の発生日から１年を超えない期間
契約期間中および契約終了後５年以内
※出向先または派遣先でお勤めの方は、出向先・派遣先についてご記入ください。
契約期間中および契約終了後５年間
－
－
－
－
－
－
－
－
01.生活費　02.飲食・交際費　03.ギャンブル資金　04.レジャー資金
05.冠婚葬祭費　06.入院・治療費　07.教育資金 08.借入金返済資金
09.車の購入・整備費　10.その他（　）
以上
1.普通・貯蓄　2.当座　3.定期・積立・財形
4.住宅ローン　5.その他ローン
お借入の状況
無担保ローンについてご記入ください。
A.なし　B.あり（　件　万円）
1.公共料金　2.クレジットカード
3.家賃・駐車場等　4.その他（学費・税金等）
備　考　欄
―
―
―
（店番）
取扱店名
（　）
検印
受付番号
受付印
＜銀行使用欄＞