出願時必要書類一式（PDF 642KB）

H29春期募集用
平 成 29 年 度 春 期
競馬学校入所願書
（厩務員課程）
日本中央競馬会
競馬学校長 殿
平 成 年 月 日
試験会場
1. 競馬学校
2. 栗東トレーニング・センター
3. 新ひだか町公民館
就 労 1. どちらでもよい
希 望 地 2. 美浦トレーニング・センター
3. 栗東トレーニング・センター
（注）入所内定後の就労希望地の変更
は原則不可とします。
写真裏面に氏名を
必ず記入すること
調 教 師 1. あ り
推 薦 2 . な し
推薦調教師氏名（「1. あり」の場合のみ記入）
写真は２枚用意してく
ださい。１枚はここに
貼付し、もう１枚は同
封すること
縦 5cm×横 4 cm
就労開始予定年月
（「1. あり」の場合のみ記入）
平成 年 月
平成 年 月撮影
（ふりがな）
受 験 者
氏 名
〒
現 住 所
（TEL − − ）
（携帯 − − ）
競馬学校厩務員課程募集要項の記載内容を了承の上、
受験いたしますので、必要書類を添えて提出します。
※入所願書等については、必ず受験者本人自署のこと（鉛筆不可）
履 歴 書
平成 年 月 日現在
ふ り が な
氏 名
昭和・平成 年 月 日生（満 歳）
生年月日
本 籍
男 ・ 女
都 ・ 道 ・ 府 ・ 県
ふ り が な
受 験 票
〒
送 付 先
TEL （ ）
ふ り が な
氏名
緊急の連絡先
受験者との続柄（ ）
〒
TEL〔自宅〕 （ ） 〔携帯〕 （ ）
緊急連絡先は、原則親権者（保護者）の連絡先とします。受験者本人の
（ ）
連絡先を記入しないようご注意ください。
学 歴
平成 年 月
平成 年 月
平成 年 月
平成 年 月
平成 年 月
平成 年 月∼ 年 月
職 歴
平成 年 月∼ 年 月
平成 年 月∼ 年 月
平成 年 月∼ 年 月
平成 年 月∼ 年 月
平成 年 月∼ 年 月
平成 年 月∼ 年 月
平成 年 月∼ 年 月
志望動機
資格・趣味・特技
競馬サークル内（馬主・生産者含） 扶養家族数
での血縁関係（続柄）
配偶者
有・無
人
配偶者の扶養義務
有・無
（職歴については、牧場・乗馬クラブに限りアルバイト・研修等も記入してください。）
騎乗経歴書
No.
区 分
乗馬クラブ、育成牧場名
期間小計
期 間
平成 年 月∼
1 乗・牧
平成 年
ヵ月
月
平成 年 月∼
2 乗・牧
平成 年
ヵ月
月
平成 年 月∼
3 乗・牧
平成 年
ヵ月
月
平成 年 月∼
4 乗・牧
平成 年
ヵ月
月
平成 年 月∼
5 乗・牧
平成 年
備 考
ヵ月
月
乗 馬 経 験
経 験 年 数 合 計 年 ヵ月
競走馬・育成馬
騎 乗 経 験
経 験 年 数 合 計 年 ヵ月
当牧場従業員 が競馬学校厩務員課程を受験する
ことについては、事前に申し出を受け承諾しております。
記入者役職名
◎就 業 先
氏名
印
住所
調教馬場の全周（ m），幅員（ m），
牧場記入欄
直線馬場（坂路馬場）の全長（ m），幅員（ m）
騎乗馬の最高タイム 1 ハロン（ 秒位）
騎乗頭数（1日 頭）
（ 1週間 頭） 騎乗期間平成 年 月∼平成 年 月
特記事項
競馬学校
受験の有無
※該当欄を必ず
記入すること
A
厩 務 員 課 程
B
騎 手 課 程
初回 ２回目 ３回目
平成（ ）年度募集
4 回目 ５回以上
平成（ ）年度募集
前 回平成
（ ）
年度春・秋期募集
A・ 受験回数合計
B
（ ）回
A 厩務員課程のみ》
《 前々回平成
（ ）
年度春・秋期募集 〔うち第２次試験受験回数
（ ）
回〕
※海外での「乗馬経験」および「競走馬・育成馬騎乗経験」については、現地の証明書等の添付
を条件とし、本会国際関係部署でそのチェックを行います。なお、国内での経験期間のみで
応募資格を満たしている場合は、証明書の添付は必要ありません。
※「騎乗経歴書」の記入方法については、別紙「『騎乗経歴書』の記入方法」をご参照ください。
健康診断書
氏 名
生年月日 （ 歳）
身 長
・ cm
体 重
・ kg
視 力
右
（矯正： ）
左
（矯正： ）
四肢及び体幹
の運動障害
心 臓 疾 患
呼吸器疾患
色 神
胸 部 Ｘ 線
聴 力
その他の疾病
眼 疾 患
耳 疾 患
血 圧
既 往 症
備 考
平 成 年 月 日
検査医師
住 所
氏 名 印
（ お
１.
２.
３.
４.
願 い ）
体重は下着のみの状態で測定してください。
心臓疾患および呼吸器疾患については、聴診による診断をお願いします。
検査値を訂正する場合は、医師の訂正印が必要です。
健康診断は、願書提出前40日以内にお願いします。