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A 統合失調症
46 6 統合失調症 A 統合失調症 schizophrenia 6 統 合 失 調 症 診断基準蘆 DSM-IV-TR Ａ 特徴的症状：以下のうち 2 つ（またはそれ以上），それぞ れが 1 か月の期間（治療が成功した場合はより短い）ほと んどいつも存在する： （1） 妄想 （2） 幻覚 （3） 解体した会話（例：頻繁な脱線または滅裂） （4） ひどく解体したまたは緊張病性の行動 （5） 陰性症状，すなわち感情の平板化，思考の貧困，また は意欲の欠如 注：妄想が奇異なものであったり，幻聴がその者の行動や 思考を批判するか，または 2 人以上の声が互いに会話 しているものであるときには，基準 A の症状を 1 つ満 たすだけでよい。 Ｂ 社会的または職業的機能の低下：障害の始まり以降の期間 の大部分で，仕事，対人関係，自己管理などの面で 1 つ以 上の機能が病前の水準より著しく低下している（または， 小児期や青年期の発症の場合，期待される対人的，学業的， 職業的水準にまで達しない）。 Ｃ 期間：障害の持続的な徴候が少なくとも 6 か月間存在す る。この 6 か月の期間には，基準 A を満たす各症状（すな わち，活動期の症状）は少なくとも 1 か月（または，治療 が成功した場合はより短い）存在しなければならないが， 前駆期または残遺期の症状の存在する期間を含んでもよ い。これらの前駆期または残遺期の期間では，障害の徴候 は陰性症状のみか，もしくは基準 A に挙げられた症状の 2 つまたはそれ以上が弱められた形（例：風変わりな信念， 異常な知覚体験）で表されることがある。 Ｄ 統合失調感情障害と気分障害の除外：統合失調感情障害と 47 「気分障害，精神病性の特徴を伴うもの」が以下の理由で 除外されていること。 （1） 活動期の症状と同時に，大うつ病，躁病，または混合 性のエピソードが発症していない。 （2） 活動期の症状中に気分のエピソードが発症していた場 6 合，その持続期間の合計は，活動期および残遺期の持 統 合 失 調 症 続期間の合計に比べて短い。 Ｅ 物質や一般身体疾患の除外：障害は，物質（例：乱用薬物， 投薬）または一般身体疾患の直接的生理的作用によるもの ではない。 Ｆ 広汎性発達障害との関係：自閉性障害や他の広汎性発達障 害の既往歴があれば統合失調症の追加診断は，顕著な幻覚 や妄想が少なくとも 1 か月（または，治療が成功した場合 は，より短い）存在する場合にのみ与えられる。 病 態 統合失調症は，通常思春期ないし青年期早期に始まり，幻覚， 妄想といった陽性症状や感情鈍麻，自閉傾向などの陰性症状を呈 する。発症率は 0.8 ％と高率であり，また両親のどちらかが統合 失調症の場合は 5 ％，周産期合併症を有した場合は 2 ％であると いわれている。 急性期には，解体した会話，注察・被害妄想，幻聴などの思考 や知覚の異常，興奮，焦燥などの情動の異常，そしてさせられ体 験などの自我異常が主に認められる。慢性期の症状としては，自 閉，感情鈍麻，意欲低下などの陰性症状が主となる。 優勢となる症状により，妄想型，解体型，緊張型，残遺型と鑑 別不能型に分けられる。 鑑別診断 急性期の症状は心因による反応などによっても生じるため，病 期が短い時点では，短期精神病性障害，統合失調症様障害の診断 をつけ，統合失調症の診断は保留しておく。 気分の病像がより優勢であれば，気分障害や統合失調感情障害 48 の診断も考慮する。また，一般身体疾患の直接的な生理学的結果 の症状である場合や，物質が病因的に症状と関連性がある場合は， 一般身体疾患による精神病性障害，せん妄，認知症，物質誘発性 精神病性障害などの診断を考慮する。統合失調症の前駆症状や慢 6 性期の症状は，自閉傾向や他者との感情的疎通性の低下といった， 統 合 失 調 症 アスペルガー障害などの発達障害の症状と類似していることがあ り，診断に際しては発達障害の有無に留意する必要がある。 治 療 急性期の治療 急性期の治療は，興奮，幻聴，妄想などの陽性症状を軽減し， 生活機能の障害を改善することが目的となる。原則は通院治療を 基本とするが，病識を欠くために治療への協力が得られない場合 や自傷他害のおそれがある場合など，入院治療以外においては安 全で効果的な治療ができない場合には入院治療を適用する。任意 入院，医療保護入院，措置入院などの入院形式をとる。 抗精神病薬による治療は不可欠である。速やかな薬物治療の開 始が，病勢の進行を抑え，回復を早める。かつてはセレネース， コントミンなどの定型抗精神病薬が主に用いられたが，現在では 第二世代または非定型抗精神病薬といわれるジプレキサ，リスパ ダール，セロクエルなどが第一選択となる。それらは定型抗精神 病薬に比べ錐体外路症状，高プロラクチン血症などの副作用が出 現しにくい。特に錐体外路症状に関しては，遅発性ジスキネジア が出現すると難治性のことが多いため，その予防には細心の注意 を払う。 蘆下記の用量から開始する。 処方例 ジプレキサ（10mg）1 ∼ 2 錠 分 1 リスパダール（1mg）1 ∼ 4 錠 分 1 ∼ 3 セロクエル（100mg）2 ∼ 6 錠 分 2 ∼ 3 蘆急性期に服薬コンプライアンスが不良である場合には，下記薬 剤を用いると，コンプライアンスが向上することがある。また， これらの薬剤は体内への吸収が速やかであり，効果発現が早い ため，症状が激しい際に用いると効果的でもある。 49 処方例 ジプレキサザイディス（5mg）2 ∼ 4 錠 分 1 リスパダール内用液 1 ∼ 2ml 蘆糖尿病を有する患者に対してジプレキサは投与禁忌であり，リ スパダールを用いる。また，ジプレキサ，セロクエルは，投与 6 中に高血糖を生ずることがあり，定期的な血糖測定や体重測定 統 合 失 調 症 が必要である。 蘆高プロラクチン血症やインポテンツなど患者を悩ませる副作用 には下記処方への切り替えも考慮するとよい。 処方例 エビリファイ（6mg）3 ∼ 5 錠 分 1 ∼ 2 蘆興奮が著しい場合など，安静を保てず，安全で適切な治療が不 可能である場合は，ロドピンなどの鎮静作用の強い薬剤を一時 的に追加する。 処方例 ロドピン（50mg）3 ∼ 4 錠 分 3 ∼ 4 蘆非定型抗精神病薬を用いても治療の経過によっては，抗精神病 薬の副作用としての錐体外路症状をしばしば認める。その際に は精神症状と抗精神病薬の必要量を考えて，可能ならばその用 量を減量し，不可能ならばアキネトン，シンメトレルなどの抗 パーキンソン病薬を追加する。 処方例 アキネトン（1mg）1 ∼ 4 錠 分 1 ∼分 4 シンメトレル（50mg）2 ∼ 4 錠 分 2 ∼分 4 安定期の治療 安定期に留意すべきことの第一は，服薬中断による症状再燃， 社会生活上のストレスによる再燃を防止することである。薬物は， 急性期と同一のものを同用量，数か月は使用することが必要であ る。生涯にわたり服薬を必要とする患者も少なくないが，患者に は服薬期間については，初回エピソードであれば 2 年間，複数回 以上の急性エピソードをもつ患者ならば最低 5 年間は服用が必要 であると指導する。その間，徐々に減量していくが，後者には少 なくとも急性期用量の 1/3 ∼ 1/5 の継続投与が望ましい。 120 代型（ラピッドサイクラー）の治療に有効であることがある。 蘆副作用は多く，めまい，眠気，皮疹などのほか，良性の白血球 減少症から重篤な顆粒球減少症や再生不良性貧血，皮膚粘膜眼 症候群 Stevens-Johnson syndrome などを生じることがある。 16 向 精 神 薬 の 使 用 法 バルプロ酸ナトリウムの使用法 蘆急性の躁病，不機嫌な躁病に有効である。 蘆副作用は比較的少ないが，悪心・嘔吐，下痢などの消化器症状 をはじめ，血小板減少症，肝機能障害，過鎮静などが認められ ることがある。高アンモニア血症を生じることがあり，錯乱， 傾眠を生じるが減量で改善する。 D 抗不安薬 anxiolytics 抗不安薬はマイナートランキライザー minor tranquilizer とも 呼ばれ，抗精神病薬（メジャートランキライザー）とともに精神 科薬物治療において不可欠な薬剤である。 種 類 用量・用法 （mg，成人 特徴 1 日） 短時間作用型（半減期 10 時間以内） うつ病や緊張型頭痛，睡眠障害に デパス 細1％ 1.5 ∼ 3 も使用される。睡眠障害には就寝 錠 0.5，1mg 分3 前に 1 ∼ 3mg を 1 回投与する。 顆 10 ％ 15 ∼ 30 筋弛緩作用が比較的弱く，高 リーゼ 錠 5，10mg 分3 齢者などに使用しやすい。 150 更年期障害に保険適用があり，婦 グランダキシン 細 10 ％ 錠 50mg 分3 人科領域で好まれて使用される。 中時間作用型（半減期 10 ∼ 20 時間） ソラナックス 錠 0.4，0.8mg 1.2 ∼ 2.4 筋弛緩作用が強くないわりに， 分3∼4 抗不安・抗うつ作用が強い。 パニック発作に使用しやすい。 1∼3 代謝が単純で身体合併症など ワイパックス 錠 0.5，1mg 分 2 ∼ 3 に使用しやすい。 細1％ 3 ∼ 15 強力な抗不安・鎮静作用があり， レキソタン 錠 1，2，5mg 分 2 ∼ 3 恐怖や強迫に対しても有効。 商品名 剤型 （次頁へ続く） 121 用量・用法 （mg，成人 1 日） 長時間作用型（半減期 20 時間以上） 散1％ セルシン 4 ∼ 15 錠 2，5，10mg 分2∼4 シロップ 0.1 ％ 注 5mg/1ml/1A 10mg/2ml/1A 散1％ 3 ∼ 12 セパゾン 錠 1，2mg 分3 30 ∼ 60 セレナール 錠 5，10mg 分3 リボトリール 細 0.1 ％，0.5 ％ 2 ∼ 6 錠 0.5，1，2mg 分 1 ∼ 3 商品名 剤型 特徴 代表的な抗不安薬。注射剤が あり，身体合併症や救急の場 面など幅広く使用される。 1 日中不安が強いタイプに有 効。 代謝が単純で，眠気などの副 作用が少ない。 抗痙攣作用が強い。てんかん， restless legs syndrome やアカ シジアなどにも使用される。 超長時間作用型（半減期 90 時間以上） 細1％ 2 1 日 1 回投与が可能。効果発現 メイラックス 錠 1，2mg 分 1 ∼ 2 は速い。副作用が少ない。 その他（セディールは作用機序の性質上，半減期と効果発現が一致しない） セディール 錠 5，10mg 30 ∼ 60 5-HT 1A 作動薬。依存性はほぼ ない。半減期は短いが効果発 分3 現は遅く，2 週間ほど要する。 アタラックス P 散 10 ％ 75 ∼ 150 皮膚E痒などの皮膚科領域に カプセル 25，50mg 分 3 ∼ 4 も適応がある。注射剤がある。 シロップ 0.5 ％ ドライシロップ2.5 ％ 注 2.5 ％/1ml/1A 注 5 ％/1ml/1A 使用法 投与量は症状に合せて調整する。高齢者や身体合併症患者には 半量程度から開始する。一般に投与開始より数日程度で臨床効果 が発現するため，開始から 1 ∼ 2 週間で初期効果を判定する（セ ディールはやや遅く 2 週間）。 初期効果の判定と方針 蘆十分に改善している場合：同処方を継続する。 蘆部分的に改善しているが，効果が今ひとつ不十分な場合：同薬 剤を漸増し，十分量使用する。 蘆無効，有害事象の出現，増悪を認めた場合：中止，変更，治療 16 向 精 神 薬 の 使 用 法 122 方針の再考を考慮する。 ※投与よりおよそ 1 ∼ 2 か月後に効果が最高となり，同処方を漫 然と継続してもそれ以上の効果発現は期待できない。 ※常用量でも依存形成の危険性はあり，症状が十分に安定してお 16 り，標的症状を来していた要因が減少あるいは消退していれば 向 精 神 薬 の 使 用 法 薬剤の漸減，中止を試みることが望ましい。長期間をかけて少 量ずつ減量し，反跳現象・退薬症状（不眠，興奮，抑うつ，精 神症状の悪化，食欲低下，嘔気，痙攣発作など）と標的症状の 再燃とを間違わないように十分注意する。1 ∼ 2 週ごとに 1 日 量の 1/4 ∼ 1/2 ずつ減量していく方法がよい。 選択の手引き 抗うつ作用を有する 蘆うつ病などに使用。 ➔セルシン，ワイパックス，デパス，セパゾン，ソラナックス， メイラックス，セディール 筋弛緩作用が弱い 蘆高齢者などに使用しやすい。 ➔リーゼ，ソラナックス，メイラックス，セディール 鎮静催眠作用が強い 蘆不穏興奮や救急の場面で使用しやすい。 ➔セルシン，ワイパックス，レキソタン，デパス，ソラナックス 作用時間が短く，作用が強い 蘆頓服などとして使用しやすい。 ➔ソラナックス，レキソタン，デパス，ワイパックス 代謝が単純 蘆身体合併症患者や高齢者に使用しやすい。 ➔ワイパックス，セレナール 副作用 眠気，ふらつき 鎮静催眠作用，筋弛緩作用の強い薬剤で認められる。特に高齢 者では注意が必要である。高齢者では低用量から開始し，状態を 観察しながら調整する必要がある。眠気，ふらつきがある状態で 123 の運転や危険を伴う作業などはしないように十分指導する必要が ある。 依存形成 高用量ではもちろん，常用量でも長期間使用するうちに依存形 成が認められる。依存性患者では内服を減量，中断により反跳現 16 象・退薬症状が出現することがある。投薬を中止する場合は，緩 向 精 神 薬 の 使 用 法 やかに減量する必要がある。長時間型の方が短時間型より反跳現 象・退薬症状は出現しにくく，長時間型に置換した後に中止する のがよい。 奇異反応（逆説的興奮） 抗不安薬の投与によりかえって不安，焦燥，精神運動興奮，敵 意や攻撃性，抑うつ感を誘発する場合がある。これは，ベンゾジ アゼピン系薬剤が中枢神経系に作用することで生じる脱抑制によ るとされる。頻度は 1 ％以下で多くはない。 健 忘 一過性の前向健忘が，用量依存的に，特に半減期が短い薬物に 多く認められることがある。 その他の注意事項 過量服薬 ベンゾジアゼピン系薬剤そのもので致死量に至ることはまずな いが，誤嚥による窒息や，転倒転落など二次的な理由により死に 至る危険性がある。救急医療の現場で過量服薬の頻度が増加して おり，処方する際には過量服薬の危険性について十分に注意する べきである。過量服薬歴のある患者や衝動的で自傷傾向の強い患 者には過量服薬を決してしないように厳密に治療契約を設定した うえでの処方が望ましい。 アルコール アルコールはベンゾジアゼピン系の作用を増強するため，処方 するときは飲酒を控えるように指導する。 妊娠，催奇形性，授乳 催奇形性の有無については一致した見解はでておらず，妊娠初 期での使用はできるだけ避けた方がよい。また，授乳する場合， 母乳から乳児に薬剤が移行するため，服用中は授乳させないこと