在留資格認定証明書の代理申請について

在留資格認定証明書の代理申請について
日本の在留資格を有さない外国人が、留学生として日本に上陸する場合、『在留資格認定証明書（以下、COE）』の交付を
受けた後、査証（留学ビザ）を申請することが一般的です。
【手順】
提出書類の詳細は、【提出書類の詳細】を、在留資格認定証明書交付申請書の記入は、
「記入例」をご覧ください。
※必ず記入する際に「在留資格認定証明書の書き方注意」の書面を確認をしてください。もし、「在留資格認定証
明書の書き方注意」に記載されている項目が満たされていない場合は、書類を再送してもらう必要があります。
【注意事項】
• 「短期滞在」の在留資格で大学に在籍することはできません。
• 「短期滞在」以外の在留資格（「定住者」、「家族滞在」など）を有する場合は、特に手続は不要です。ただし、
「留学」の在留資格へ変更を希望する場合は、各自で「在留資格変更申請」を行ってください。
• 所定の書類が提出されない場合や書類に不備がある場合は、代理申請は行いません。
• 日本語学校や他学部、他大学にも合格した場合、重複して『COE』を申請すると、二重申請となり『COE』が交付
されないばかりか、追加で書類を求められることがあります。当センターへの入学を第一希望とする場合は、必ず
他の申請はしないようご自身で各学校・大学へ連絡をしてください。既に申請をしている場合は、至急申請をとり
やめてください。
• 必要に応じ、入国管理局より追加書類の提出を要求されることがあります。
• 志願者本人が用意した書類の内容によっては、『COE』が交付されない場合がありますが、当センターではその責
任は一切追いかねますのでご了承ください。
• 『COE』を受領後、事情により入学を辞退する場合は、所定の辞退手続を行うとともに至急『COE』を当センター
まで返送してください。
【代理申請の条件】Step 4-5 : 在留資格認定証明書代理申請
以下の２つの条件に適合する場合にのみ、当センターが『COE』の代理申請を行います。
1）入学時点で日本の有効な在留資格を有しておらず、査証（留学ビザ）取得のために『COE』申請が必要な方
2）入学手続き時に『COE』代理申請に必要な書類が提出され、所定の入学手続を完了した方
※在留資格の資格変更や期間更新、留学ビザ以外の取得のためのCOE申請は当センターでは行いませんので、ご自身
で手続きをしてください。在留資格の更新・資格変更手続きに関してはご自身で手続きすることになります。手
続きの手順については法務省入国管理局に合格決定の通知後すみやかに必ずご自身で確認をしてください。
【提出書類の詳細】○必須 △該当者のみ
○
在留資格認定証明書交付申請書（所定用紙）★写真を必ず貼付してください。
○
経費支弁書（所定用紙）★日本語か英語どちらか一方に記入
○
パスポートのコピー（顔写真・パスポート番号記載ページ）
△
パスポートのコピー（日本への出入国歴スタンプ押印ページ）
（１）本人が学費・生活費を支弁する場合
本人名義の銀行等における「預金残高証明書」（原本）
※本人が学費・生活費を支弁する場合で、本人名義の預金残高証明を提出する場合のみ、経費支弁書の
ご提出の必要はありません。
○ ※ 本人名義の預金残高証明書が提出できない場合は以下いずれかをご提出ください。
・ 本人名義の預金残高が分かる資料
（預金残高、口座名義、銀行名、日付が明記されている取引状況通知、残高照会のオンライン画面など）
・ 本人の奨学金の給付金額及び給付期間を明示した証明書
（２）日本国外の親族等からの送金により経費を支弁する場合
支弁者名義の銀行等における「預金残高証明書」（原本）
○
※ 支弁者名義の預金残高証明書が提出できない場合は以下をご提出ください。
・ 支弁者名義の預金残高が分かる資料
（預金残高、口座名義、銀行名、日付が明記されている取引状況通知、残高照会のオンライン画面など）
※支弁者名義の預金残高証明書をご提出いただく場合は、下記の3点の書類は同一人物でなければなりません。
①名義人として預金残高証明書に記載されている支弁者
②在留資格認定証明書の26番(3)に記入する経費支弁者
③経費支弁書に署名する支弁者
*日本語または英語以外で作成された書類には、日本語か英語による翻訳を添付してください。こちらはご自身で翻
訳していただいて結構です。大使館や公証処などで翻訳される必要ありません。
*必要に応じ、入国管理局より追加書類が要求されることがあります。
*預金残高証明書を提出する際には2016年4月以降に発行されたものを提出してください。
*証明書に記載される預金残高の合計金額は、受講期間が1年で96万円以上、半年で48万円以上である必要がありま
す。
在留資格認定証明書の書き方注意／Notes for filling in COE form
提書類記入の際に下記の項目を必ず確認してください。
Please refer to the following notes when you fill in COE form.
※この書類を郵送する必要はありません。
Do not enclose this form back to us.
●下記の項目に不備がある場合は、書類を再送してもらう必要があります。
If you fail to follow the rules below, you would be requested to re-submit the forms.
１.申請書は黒いボールペン／インクを使用していますか？
Do you use black ballpoint pen or black ink pen?
※黒以外のインク・フリクションペンは受け付けられません。
We do not accept the forms written by friction pen or any other colored ink than
black.
２.片面印刷をしていますか？
Do you print the forms on one side of the print sheet?
３.訂正する時に修正液は使わず、二重線で訂正していますか？
Do you correct mistakes with double lines? Do not white out the mistakes.
【訂正例】： 上陸予定港：成田 羽田
早稲田 太郎
【Correction Sample】Port of Entry；Narita
Haneda
Waseda Taro
４.COEの申請用紙は5枚全て記入して同封していますか？
Do you fill out all 5 pages of COE application? Do you enclose all 5 pages?
別記第六号の三様式（第六条の二関係）
記入例
申請人等作成用 １
For applicant, part 1
日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan
*各ページを片面印刷してください
在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
*申請者本人が黒のペンまたはボールペンで、
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
英語または日本語で記入してください。
<写真>
正面を向いた無背景で鮮明な写真
※フリクションペンや黒以外のインクは不可。
入国管理局長 殿
（3cm × 4cmで、最近6ヶ月以内に撮 写 真
To the Director General of
Regional Immigration Bureau
影）を貼ってください。
出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に
掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
Photo
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
1 国 籍・地 域
<番号3> ［重要］
氏名を英字で記入してください。パスポートと同じス
ペルで大文字（姓・名・ミドル）の順で記入してくださ
2 生年月日
い。
Date of birth
中国
Nationality/Region
40mm×30mm
Family name
年
10
Year
月
日
20
Month
Day
Given name
3 氏 名
WASEDA, TARO
Name
4 性 別
男
・
Sex
Male
/ Female
女
7 職 業
5 出生地
8 本国における居住地
学生
Occupation
有 ・ 無
<番号5・8>
6 配偶者の有無
Married / Single
中国の住所の場合、「○○国××省
Marital status
△△市」まで記入してください。
漢字名がある場合は漢字で記入してください。
中国 上海市
Place of birth
Home town/city
9 日本における連絡先 早稲田大学 日本語教育研究センター 東京都新宿区西早稲田1−7−14
Address in Japan
電話番号
10 旅券
携帯電話番号
03−5273−3142
Telephone No.
(1)番 号
Passport
(2)有効期限
A12345XXX
Number
なし
Cellular phone No.
年
20XX
Date of expiration
12
Year
Purpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）
□ Ｉ 「教授」
□ Ｉ 「教育」
□ Ｊ 「芸術」
□ Ｊ「文化活動」
□ Ｋ 「宗教」
"Professor"
"Instructor"
"Artist"
□ Ｌ 「企業内転勤」
"Cultural Activities"
□ M 「経営・管理」
"Intra-company Transferee"
"Designated
Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"
滞在予定期間は、プログラムの受講期間に
□ Ｎ 「技能」
"Skilled Labor"
<番号13>
日本に最初に入国する際の予定
□ Ｏ記入してあるものはこちらが推奨する入国
「興行」 □ Ｐ 「留学」
□ Ｑ 「研修」
□ Y 「技能実習（１号）」
空港を記入してください。
"Technical Intern Training ( i )
"Entertainer"
"Trainee"
"Student"
予定日です。後日案内するオリエンテー
□ Ｒ 「家族滞在」
よって以下のように記入してください。
□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」
ションの日程に間に合うように入国すれば
□
"Dependent"
1年間 ： 1年
Ｔ 「日本人の配偶者等」
6ヶ月 National"
"Spouse 半年間
or Child of：Japanese
□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」
東京の場合、成田か羽田を選ん
"Designated Activities(Dependent of EPA)"
でください。
"Designated Activities (Dependent of Researcher
or IT engineer of a designated org)"
結構です。
□ Ｔ「永住者の配偶者等」
□ Ｔ「定住者」
"Spouse or Child of Permanent Resident"
"Long Term Resident"
□ 「高度専門職（１号イ）」
□ 「高度専門職（１号ロ）」
□ 「高度専門職（1号ハ）」
"Highly Skilled Professional(i)(a)"
"Highly Skilled Professional(i)(b)"
"Highly Skilled Professional(i)(c)"
12 入国予定年月日
20XX
Date of entry
14 滞在予定期間
年
Year
9
月
Month
6
日
13 上陸予定港
Day
Port of entry
16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa
Accompanying persons, if any
□ Ｕ 「その他」
Others
成田空港
15 同伴者の有無
1年間 または 6ヶ月
Intended length of stay
"Journalist"
"Researcher (Transferee)"
"Engineer / Specialist in Humanities / International
Services"
<番号12>
□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」
<番号14>
Day
□ Ｌ「報道」
"Religious Activities"
□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」
"Researcher"
10 日
□ Ｌ 「研究（転勤）」
"Business Manager”
□ Ｎ 「研究」
月
Month
有 ・ 無
Yes / No
上海
<番号16>
査証(ビザ)の申請を予定している自国
Past entry into / departure from Japan
Yes / No
内の日本大使館または領事館の場所
を記入してください。
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer
is "Yes")
17 過去の出入国歴
回数
2
有 ・ 無
回
直近の出入国歴
time(s)
The latest entry from
20XX
年
Year
10
月
Month
18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容
日 から
10 Day to
20XX
年
Year
10
月
Month
Criminal record (in Japan / overseas)
） ・ 無
Yes ( Detail:
)
19 退去強制又は出国命令による出国の有無
<番号17>
日
15 Day
/
No
有 ・ 無
<番号18・19>
Departure by deportation /departure order
Yes / No
日本への入国回数と直近の入国歴について、
有・無のどちらかを必ず選んでください。
（上記で『有』を選択した場合）
年
回数
回
直近の送還歴
正確に記入してください。
Year
(Fill in the followings
when the answer is "Yes")
time(s) The latest departure by deportation
誤りがあると、申請書の交付に支障が出ます。
月
日
Month
Day
20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
続 柄
氏 名
Relationship
Name
なし
生年月日 国 籍・地 域
Date of birth
Nationality/Region
同居予定
勤務先・通学先
Intended to reside
with applicant or not
Place of employment/school
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
<番号20>
Yes / No
在日親族がいない場合は、「なし」と記入して
はい・いいえ
ください。
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number
申請人等作成用 ２
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For applicant, part 2 P ("Student")
For certificate of eligibility
21 通学先 Place of study
(1)名 称
早稲田大学日本語教育研究センター
Name of school
(2)所在地
Address
(3)電話番号
東京都新宿区西早稲田１−７−１４
22 修学年数 （小学校∼最終学歴）
Registered enrollment
□ 大学
□ 短期大学
Bachelor
□ 中学校
Senior high school
Name of the school
□ 休学中
□ 中退
自国での最終学歴の在籍状況、学校種別
Temporary absence
Withdrawal
および学校名を記入してください。
In school
Master
□ 高等学校
(2)学校名
□ 在学中
□ 大学院 （修士）
Doctor
Years
Education<番号23>
(last school or institution) or present school
Graduated
□ 大学院 （博士）
年
16
Total period of education (from elementary school to last institution of education)
23 最終学歴 （又は在学中の学校）
(1)在籍状況
■ 卒業
03−5273−3142
Telephone No.
□ 小学校
Junior high school
College of technology
□ その他 （
Elementary school
）
Others
(3)卒業又は卒業見込み年月
○○大学
□ 専門学校
Junior college
年
20XX
Date of graduation or expected graduation
Year
3
月
Month
24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school
(except Japanese language))
□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test
（２）級又は点数 Attained level or score
<番号24・25>
and period to have received Japanese language education
□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization
機関名
Organization
期間：
年
月
Period from
Year
Month
記入不要
から
年
to
Year
月 まで
Month
□ その他
Others
25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
<番号26>記入漏れがないようお気を付けください。
Organization 本人負担の場合は(1）の本人負担を選択し、月平均支弁を記入してください。
and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language
機関名※月額８万円以上の金額を記載してください。
その後〈番号27〉に進んでください。
Organization
期間： 本人負担でない場合は、適用箇所を選び(1)(2)(3)(4)に必要事項を記入してください。
年
月 から
年
月 まで
Year
Period from
Month
to
Year
Month
26 滞在費の支弁方法等 Method of support to pay for expenses while in Japan
(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)
□ 本人負担
円
□ 在外経費支弁者負担
Self
Yen
□ 在日経費支弁者負担
円
Supporter in Japan
円
Others
Yen
Date and time of
carrying cash
Address
Occupation (place of employment)
Annual income
120,000
） □ その他
円
Yen
円
Others
Yen
<番号26（3）③>
経費支弁者の職業、会社名な
どを正確に記載してください。
電話番号
中国上海市ＸＸＸＸ−ＸＸ−ＸＸ
③職業 （勤務先の名称）
④年 収
Remittances from abroad
早稲田 花子
Name
②住 所
Yen
月額を記入してください。
Carrying
from abroad
Yen
明書の名義人と同一人物でなければい
けません。
（携行者
携行時期
(3)経費支弁者 Supporter
①氏 名
円
Scholarship
(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
<番号26（3）①>
□ 外国からの携行
円
■ 外国からの送金
経費支弁者は経費支弁書、及び残高証
Name of the individual
carrying cash
Yen
□ 奨学金
Yen
□ その他
円
Supporter living abroad
3,000,000
Telephone No.
経理 / ○○有限公司
円
Yen
電話番号
Telephone No.
８６−ＸＸ−ＸＸＸＸ−ＸＸＸＸ
８６−ＸＸ−ＸＸＸＸ−ＸＸＸＸ
<番号26（3）④> 日本円で記入してください。
申請人等作成用 ３
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For applicant, part 3 P ("Student")
For certificate of eligibility
(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan)
□夫
□妻
Husband
□父
Wife
□ 兄弟姉妹
■母
Father
□ 祖父
Mother
□ 祖母
Grandfather
□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）
Brother / Sister
Uncle / Aunt
□ 友人・知人の親族
□ 養父
Grandmother
Foster father
□ 受入教育機関
□ 養母
Foster mother
□ 友人・知人
Educational institution
Friend / Acquaintance
□ 取引関係者・現地企業等職員
Relative of friend / acquaintance
Business connection / Personnel of local enterprise
□ 取引関係者・現地企業等職員の親族
□ その他 （
Relative of business connection / personnel of local enterprise
）
Others
(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)
□ 外国政府
□ 日本国政府
Foreign government
□ 地方公共団体
Japanese government
Local government
□ 公益社団法人又は公益財団法人 （
27
） □ その他 （
Public interest incorporated association /
Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定
■帰 国
）
Others
□ 日本での進学
Return to home country
□ 日本での就職
Enter school of higher education in Japan
□ その他 （
Find work in Japan
）
Others
28 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )
<番号28>
(2)本人との関係
(1)氏 名
Name
Relationship with the applicant
記入しないでください。
(3)住 所
Address
電話番号
携帯電話番号
Telephone No.
Cellular Phone No.
29 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
(1)氏 名
(2)本人との関係
Name
Relationship with the applicant
<番号29>
(3)住 所
Address
記入しないでください。
携帯電話番号
電話番号
Telephone No.
Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
早稲田大学が記入します。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form
注 意
年
月
日
Year
Month
Day
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant
(representative) must correct the part concerned and sign their name.
※ 取次者 Agent or other authorized person
(1)氏 名
Name
(2)住 所【記入上の注意】
Address
Organization to which the agent belongs
(3)所属機関等*記入に間違いがある場合は、修正液や修正テープではなく取り消し線で訂正して
電話番号 Telephone No.
ください。
例） 北京外国語中学校 、 12
所属機関等作成用 １
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For organization, part 1 P ("Student")
For certificate of eligibility
1 入学する外国人の氏名
Name of the foreigner to enter school
<番号1>
氏名を英字で記入してください。パスポートと同じス
ペルで姓・名（ミドル）の順で記入してください。
WASEDA, TARO
2 通学先 Place of Study
(1)学校名
早稲田大学日本語教育研究センター
Name of School
(2)所在地
Address
電話番号
Telephone No.
東京都新宿区西早稲田１−７−１４
03−5273−3142
(3)学校の種類 Classification of school
□ 大学院
■ 大学
Graduate school
□ 短期大学
University
□ 各種学校（日本語教育以外）
□ 中学校
Japanese language institution
□ 小学校
Junior high school
Senior high school
(4)授業形態 Type of class
□ 昼間制
□ 昼夜間制
Day classes
Advanced vocational school (except Japanese language school)
□ 日本語教育機関
Vocational school (except Japanese language school)
□ 高等学校
□ 専修学校（日本語教育以外）
Junior college
）
□ その他 （
Elementary school
Others
□ 夜間制
Day-Evening classes
Evening classes
□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）
Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)
□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)
(5)教育を受ける校舎の所在地
Address of the school where the applicant will be educated
電話番号
Telephone No.
(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校，各種学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,vocational school,
junior high school or elementary school)
有・無
(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体 (通学先が高等学校，中学校又は小学校の場合に記入）
<番号2,
3, 4is in& charge
5> of that program?
Is the applicant participating in a student exchange program? Which
organization
Yes / No
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)
記入不要
□ 独立行政法人
□ 国又は地方公共団体の機関
National or local government
□ 国立大学法人
Incorporated administrative agency
□ 公益社団法人又は公益財団法人
□ 学校法人
National university corporation
Educational foundation
□ その他 （
Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation
）
Others
3 入学年月日
年
月
日
Date of entrance
Year
Month
Day
4 週間授業時間
Lesson hours per week
5 在籍区分 Registration
□ 大学院 （博士）
□ 大学院 （修士）
Doctor
□ 大学院 （研究生）
Master
□ 大学 （学部生）
Graduate school (Research student)
■ 大学 （聴講生・科目等履修生）
Undergraduate student
□ 大学 （研究生）
University (Auditor elective course student)
University (Research student)
□ 大学 （別科生）
University (Japanese language course student)
□ 短期大学 （学科生）
□ 短期大学 （聴講生・科目等履修生）
Junior college (Traditional student)
Junior college (Auditor elective course student)
□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Japanese language course student)
□ 高等専門学校
Higher advanced professional school
□ 専修学校 （専門課程）
□ 専修学校 （高等課程）
Advanced vocational school (Specialized course)
□ 専修学校 （一般課程）
Advanced vocational school (Higher course)
Advanced vocational school (General course)
□ 各種学校
Vocational school
□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）
□ 日本語教育機関 （準備教育課程）
Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)
□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)
□ 中学校
Junior high school
□ 小学校
Elementary school
Japanese language institution (Preparatory courses)
□ 高等学校
Senior high school
□ その他 （
Others
）
所属機関等作成用 ２
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For organization, part 2 P ("Student")
For certificate of eligibility
6 学部・課程 Faculty / Course
（5で大学院 （博士）∼大学 （研究生），短期大学 （学科生），短期大学 （聴講生・科目等履修生）の場合に記入）
(Check one of the followings when the answer to the question 5 is doctor ∼ university (research student), junior college (Traditional student), junior
college(auditor elective course student).)
□ 法学
Law
□ 語学
Linguistics
□ 経済学
Economics
□ 社会学
Sociology
□ 政治学
□ 商学
Politics
□ 歴史学
□ 心理学
Agriculture
□ 水産学
□ 薬学
Fisheries
□ その他自然科学 （
）
□ 工学
Chemistry
Engineer
□ 歯学
Medicine
□ 体育学
Others(natural science)
Science of art
□ 化学
□ 医学
Pharmacy
□ 芸術学
Education
Science
Others(cultural science/ social science)
□ 文学
Business administration Literature
□ 教育学
Psychology
<番号6
& 7>
） 記入不要
□ 理学
History
□ その他人文・社会科学 （
□ 農学
□ 経営学
Commercial science
Dentistry
□ その他 （
Sports science
）
Others
7 専門課程名称 （5で高等専門学校∼各種学校の場合に記入）
Name of specialized course (Check of the followings when the answer to the question 5 is higher advanced professional school ∼ vocational school)
□ 工業
Engineering
□ 商業実務
□ 農業
Agriculture
□ 医療・衛生
Medical services / Hygienics
□ 教育・社会福祉
Education / Social welfare
□ 法律
Law
□ 服飾・家政
□ 文化・教養
□ その他 （
Practical commercial business
Dress design / Home economics <番号８>
Culture / Education
Others
滞在予定期間は、プログラムの受講期
8 卒業までの所要年数
年
間によって以下のように記入してくださ
Period of education until graduation
Year(s)
い。
I hereby
declare that
the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
１年間
： 1年
半年間
：
0.6年
通学先又は所属機関名，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
）
Name of the place of study or organization and representative, and official seal of the organization ／ Date of filling in this form
印
記入しないでください。
Seal
年
2016
Year
月
6
Month
日
30 Day
Attention
注意
早稲田大学が記入します。
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正し，押印すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the part
concerned and press its seal on the correction.
別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan
For applicant, part 1
在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長
東京
To the Director General of
殿
写 真
Regional Immigration Bureau
出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に
掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
Photo
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
1 国 籍・地 域
40mm×30mm
年
月
日
Year
Month
Day
2 生年月日
Nationality/Region
Date of birth
Family name
Given name
3 氏 名
Name
4 性 別
男
・
Sex
Male
/ Female
女
5 出生地
有
6 配偶者の有無
Place of birth
7 職 業
無
・
Married /
Marital status
Single
8 本国における居住地
Occupation
Home town/city
9 日本における連絡先 早稲田大学 日本語教育研究センター 東京都新宿区西早稲田1−7−14
Address in Japan
電話番号
10 旅券
携帯電話番号
03-5273-3142
Telephone No.
(1)番 号
Passport
なし (N/A)
Cellular phone No.
年
月
日
Year
Month
Day
(2)有効期限
Number
Date of expiration
Purpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）
□ Ｉ 「教授」
□ Ｉ 「教育」
□ Ｊ 「芸術」
□ Ｊ「文化活動」
□ Ｋ 「宗教」
"Professor"
"Instructor"
"Artist"
□ Ｌ 「企業内転勤」
"Cultural Activities"
□ M 「経営・管理」
"Intra-company Transferee"
"Researcher (Transferee)"
□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」
"Researcher"
□ Ｎ 「技能」
"Engineer / Specialist in Humanities / International Services"
□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」
□ Ｒ 「家族滞在」
"Skilled Labor"
□ Ｏ 「興行」 ■ Ｐ 「留学」
"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"
□ Ｑ 「研修」
"Student"
"Entertainer"
"Dependent"
□ Ｔ「永住者の配偶者等」
"Designated Activities(Dependent of EPA)"
□ Ｔ「定住者」
"Spouse or Child of Permanent Resident"
"Long Term Resident"
□ 「高度専門職（１号イ）」
□ 「高度専門職（１号ロ）」
□ 「高度専門職（1号ハ）」
"Highly Skilled Professional(i)(a)"
"Highly Skilled Professional(i)(b)"
"Highly Skilled Professional(i)(c)"
12 入国予定年月日
2016
Date of entry
年
Year
9
月
Month
6
日
□ Ｕ 「その他」
Others
13 上陸予定港
Day
14 滞在予定期間
"Technical Intern Training ( i )
□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」
"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"
"Spouse or Child of Japanese National"
□ Y 「技能実習（１号）」
"Trainee"
□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」
□ Ｔ 「日本人の配偶者等」
"Journalist"
□ Ｌ 「研究（転勤）」
"Business Manager”
□ Ｎ 「研究」
□ Ｌ「報道」
"Religious Activities"
Port of entry
15 同伴者の有無
Intended length of stay
有 ・ 無
Accompanying persons, if any
Yes / No
16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa
17 過去の出入国歴
有 ・ 無
Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")
回数
回
直近の出入国歴
年
月
time(s)
The latest entry from
Year
Month
18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容
日 から
Day
to
年
月
日
Year
Month
Day
Criminal record (in Japan / overseas)
） ・ 無
Yes ( Detail:
)
19 退去強制又は出国命令による出国の有無
有 ・ 無
Departure by deportation /departure order
（上記で『有』を選択した場合）
(Fill in the followings when the answer is "Yes")
Yes / No
回数
回
直近の送還歴
time(s) The latest departure by deportation
/
No
年
月
日
Year
Month
Day
20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
続 柄
氏 名
Relationship
Name
生年月日 国 籍・地 域
Date of birth
Nationality/Region
同居予定
勤務先・通学先
Intended to reside
with applicant or not
Place of employment/school
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number
申請人等作成用 ２
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For applicant, part 2 P ("Student")
For certificate of eligibility
21 通学先 Place of study
(1)名 称
早稲田大学日本語教育研究センター
Name of school
(2)所在地
Address
(3)電話番号
東京都新宿区西早稲田１−７−１４
03−5273−3142
Telephone No.
22 修学年数 （小学校∼最終学歴）
年
Total period of education (from elementary school to last institution of education)
23 最終学歴 （又は在学中の学校）
(1)在籍状況
□ 卒業
Registered enrollment
Education (last school or institution) or present school
□ 在学中
Graduated
□ 大学院 （博士）
□ 高等学校
□ 休学中
In school
□ 大学
Master
(2)学校名
□ 専門学校
Junior college
□ 小学校
Junior high school
Withdrawal
□ 短期大学
Bachelor
□ 中学校
Senior high school
□ 中退
Temporary absence
□ 大学院 （修士）
Doctor
Years
College of technology
□ その他 （
Elementary school
）
Others
(3)卒業又は卒業見込み年月
年
月
Date of graduation or expected graduation
Year
Month
Name of the school
24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school
(except Japanese language))
□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test
（２）級又は点数 Attained level or score
□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
Organization
期間：
年
月
から
年
Period from
Year
Month
to
Year
月 まで
Month
□ その他
Others
25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language
機関名
Organization
期間：
年
月
から
年
Period from
Year
Month
to
Year
月 まで
Month
26 滞在費の支弁方法等 Method of support to pay for expenses while in Japan
(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)
□ 本人負担
円
□ 在外経費支弁者負担
Self
Yen
Supporter living abroad
□ 在日経費支弁者負担
円
Supporter in Japan
Yen
□ その他
円
Others
Yen
□ 奨学金
Scholarship
(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行
円
□ 外国からの送金
Carrying from abroad
（携行者
Name of the individual
carrying cash
Yen
携行時期
Date and time of
carrying cash
Remittances from abroad
） □ その他
Others
(3)経費支弁者 Supporter
①氏 名
Name
②住 所
電話番号
Address
Telephone No.
③職業 （勤務先の名称）
電話番号
Occupation (place of employment)
④年 収
Annual income
Telephone No.
円
Yen
円
Yen
円
Yen
円
Yen
円
Yen
申請人等作成用 ３
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For applicant, part 3 P ("Student")
For certificate of eligibility
(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan)
□夫
□妻
Husband
□父
Wife
□ 兄弟姉妹
□母
Father
□ 祖父
Mother
□ 祖母
Grandfather
□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）
Brother / Sister
Uncle / Aunt
□ 友人・知人の親族
□ 養父
Grandmother
□ 養母
Foster father
□ 受入教育機関
Foster mother
□ 友人・知人
Educational institution
Friend / Acquaintance
□ 取引関係者・現地企業等職員
Relative of friend / acquaintance
Business connection / Personnel of local enterprise
□ 取引関係者・現地企業等職員の親族
□ その他 （
Relative of business connection / personnel of local enterprise
）
Others
(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)
□ 外国政府
□ 日本国政府
Foreign government
□ 地方公共団体
Japanese government
Local government
□ 公益社団法人又は公益財団法人 （
27
） □ その他 （
Public interest incorporated association /
Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定
□帰 国
）
Others
□ 日本での進学
Return to home country
Enter school of higher education in Japan
□ 日本での就職
□ その他 （
Find work in Japan
）
Others
28 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )
(1)氏 名
(2)本人との関係
Name
Relationship with the applicant
(3)住 所
Address
電話番号
携帯電話番号
Telephone No.
Cellular Phone No.
29 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
(1)氏 名
(2)本人との関係
Name
(3)住 所
Address
Relationship with the applicant
東京都新宿区西早稲田１−７−１４
電話番号
Telephone No.
03−5273−3142
以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日
携帯電話番号
なし (N/A)
Cellular Phone No.
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form
2016
注 意
受入教育機関の職員
年
Year
6
月
Month
30
日
Day
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant
(representative) must correct the part concerned and sign their name.
※ 取次者 Agent or other authorized person
(1)氏 名
Name
(3)所属機関等
(2)住 所
Address
Organization to which the agent belongs
電話番号
Telephone No.
所属機関等作成用 １
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For organization, part 1 P ("Student")
For certificate of eligibility
1 入学する外国人の氏名
Name of the foreigner to enter school
2 通学先 Place of Study
(1)学校名
早稲田大学日本語教育研究センター
Name of School
(2)所在地
Address
東京都新宿区西早稲田１−７−１４
電話番号
03−5273−3142
Telephone No.
(3)学校の種類 Classification of school
□ 大学院
■ 大学
Graduate school
□ 短期大学
University
□ 各種学校（日本語教育以外）
□ 中学校
Japanese language institution
□ 小学校
Junior high school
Senior high school
）
□ その他 （
Elementary school
(4)授業形態 Type of class
■ 昼間制
□ 昼夜間制
Day classes
Advanced vocational school (except Japanese language school)
□ 日本語教育機関
Vocational school (except Japanese language school)
□ 高等学校
□ 専修学校（日本語教育以外）
Junior college
Others
□ 夜間制
Day-Evening classes
Evening classes
□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）
Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)
□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)
(5)教育を受ける校舎の所在地
Address of the school where the applicant will be educated
電話番号
東京都新宿区西早稲田１−７−１４
03−5273−3142
Telephone No.
(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校，各種学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,vocational school,
junior high school or elementary school)
有・無
(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体 (通学先が高等学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Yes / No
Is the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)
□ 国又は地方公共団体の機関
□ 独立行政法人
National or local government
□ 国立大学法人
Incorporated administrative agency
□ 公益社団法人又は公益財団法人
年
2016
Date of entrance
9
Year
4 週間授業時間
Educational foundation
□ その他 （
Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation
3 入学年月日
□ 学校法人
National university corporation
月
Month
21
）
Others
日
Day
26時間
Lesson hours per week
5 在籍区分 Registration
□ 大学院 （博士）
□ 大学院 （修士）
Doctor
□ 大学院 （研究生）
Master
□ 大学 （学部生）
Graduate school (Research student)
■ 大学 （聴講生・科目等履修生）
Undergraduate student
□ 大学 （研究生）
University (Auditor elective course student)
University (Research student)
□ 大学 （別科生）
University (Japanese language course student)
□ 短期大学 （学科生）
□ 短期大学 （聴講生・科目等履修生）
Junior college (Traditional student)
Junior college (Auditor elective course student)
□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Japanese language course student)
□ 高等専門学校
Higher advanced professional school
□ 専修学校 （専門課程）
□ 専修学校 （高等課程）
Advanced vocational school (Specialized course)
□ 専修学校 （一般課程）
Advanced vocational school (Higher course)
Advanced vocational school (General course)
□ 各種学校
Vocational school
□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）
□ 日本語教育機関 （準備教育課程）
Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)
□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)
□ 中学校
Junior high school
□ 小学校
Elementary school
Japanese language institution (Preparatory courses)
□ 高等学校
Senior high school
□ その他 （
Others
）
所属機関等作成用 ２
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For organization, part 2 P ("Student")
For certificate of eligibility
6 学部・課程 Faculty / Course
（5で大学院 （博士）∼大学 （研究生），短期大学 （学科生），短期大学 （聴講生・科目等履修生）の場合に記入）
(Check one of the followings when the answer to the question 5 is doctor ∼ university (research student), junior college (Traditional student), junior college(auditor
elective course student).)
□ 法学
Law
■ 語学
Linguistics
□ 経済学
Economics
□ 社会学
Sociology
□ 政治学
□ 商学
Politics
□ 歴史学
Agriculture
□ 水産学
）
Engineer
□ 歯学
Medicine
□ 体育学
Others(natural science)
□ 工学
Chemistry
□ 医学
Pharmacy
Science of art
□ 化学
Science
□ 薬学
Literature
□ 芸術学
Education
） □ 理学
Fisheries
□ その他自然科学 （
□ 教育学
Psychology
Others(cultural science/ social science)
□ 文学
Business administration
□ 心理学
History
□ その他人文・社会科学 （
□ 農学
□ 経営学
Commercial science
Dentistry
□ その他 （
Sports science
）
Others
7 専門課程名称 （5で高等専門学校∼各種学校の場合に記入）
Name of specialized course (Check of the followings when the answer to the question 5 is higher advanced professional school ∼ vocational school)
□ 工業
Engineering
□ 農業
Agriculture
□ 商業実務
Practical commercial business
8 卒業までの所要年数
Period of education until graduation
□ 医療・衛生
□ 教育・社会福祉
Medical services / Hygienics
□ 服飾・家政
□ 文化・教養
Dress design / Home economics
□ 法律
Education / Social welfare
Culture / Education
Law
□ その他 （
）
Others
年
Year(s)
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
通学先又は所属機関名，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
Name of the place of study or organization and representative, and official seal of the organization ／ Date of filling in this form
早稲田大学日本語教育研究センター所長 舘岡
洋子
印
Seal
2016
年
Year
6
月
Month
30
Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正し，押印すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the part
concerned and press its seal on the correction.
日
Day
経 費 支 弁 書
早稲田大学 殿
国 籍
氏 名(出願者)
年
在
私は、この度、上記の者が日本国に
月
学
日生
（男・女）
中
入国した場合
の経費支弁者となりましたので、下記のとおり、
経費支弁の引受け経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。
記
1．経費支弁の引受経緯（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯、及び申請者との関係について具体的
に記載して下さい。）
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2．経費支弁内容
私、
（経費支弁者）は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり、
経費支弁することを誓約します。
また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書、又は、本人名義の預金通帳
（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書
類を提出します。
記
（1）学 費
毎月・半年ごと・年間
（2）生活費
月
円
額
円
（3）支弁方法（送金・振込み等支弁方法を具体的にお書き下さい。）
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------年
経費支弁者：
住 所
氏 名（署名）
〒
℡
㊞ 学生との関係
月
日