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「慢性閉塞性肺疾患」について（診断編）
H22.10.4. 63 「慢性閉塞性肺疾患」 慢性閉塞性肺疾患」について（ について（診断編 診断編） 慢性閉塞性肺疾患（ 慢性閉塞性肺疾患（COPD） COPD）では早期診断 では早期診断が 早期診断が必要です 必要です。 です。 慢性閉塞性肺疾患（ 慢性閉塞性肺疾患（以下 COPD） COPD）は見過ごされている 見過ごされている事 ごされている事も多いですが、 いですが、COPD は進行 性の疾患であり 疾患であり、 であり、病態の 病態の悪化、 悪化、併存症の 併存症の誘発や 誘発や増悪を 増悪を予防する 予防する観点 する観点からも 観点からも、 からも、早期の 早期の診断 と治療開始が 治療開始が大切です 大切です。 です。そのため、 そのため、慢性の 慢性の咳、痰や体動時の 体動時の呼吸困難などの 呼吸困難などの症状 などの症状に 症状に加え て、長期の 長期の喫煙歴がある 喫煙歴がある場合 がある場合には 場合には COPD を疑います。 います。 【COPD の診断基準】 診断基準】 COPD の診断には 診断には気 閉塞の証明が 証明が必要であり 必要であり、 管支拡張薬吸入後のスパイロメト には気流閉塞の であり、気管支拡張薬吸入後のスパイロメト リーによる 1 秒率（ /FVC）で判定されています 判定されています。 されています。診断の 診断の確定には 確定には、 には、X 線画像検査 秒率（FEV1/FVC） や呼吸機能検査、 呼吸機能検査、心電図などにより 心電図などにより、 などにより、他の気流閉塞をきたす 気流閉塞をきたす疾患 をきたす疾患を 疾患を除外する 除外する事 する事が必要です 必要です。 です。 なかでも喘息 なかでも喘息との 喘息との鑑別 との鑑別は 鑑別は困難な 困難な事があります。 があります。 診断基準 1. 気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーで 気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーで FEV1/FVC＜ /FVC＜70％ 70％を満たすこと 2. 他の気流閉塞をきたし 気流閉塞をきたし得 をきたし得る疾患を 疾患を除外すること 除外すること COPD（ COPD（慢性閉塞性肺疾患） 慢性閉塞性肺疾患）診断と 診断と治療のためのガイドライン 治療のためのガイドライン第 のためのガイドライン第 3 版 鑑別を 鑑別を要する疾患 する疾患 1. 2. 3. 4. 5. 6. 気管支喘息 びまん性汎細気管支炎 びまん性汎細気管支炎 先天性副鼻腔気管支症候群 閉塞性細気管支炎 気管支拡張症 肺結核 7. 塵肺症 8. 肺リンパ脈管筋腫症 リンパ脈管筋腫症 9. うっ血性心不全 うっ血性心不全 10. 間質性肺疾患 11 肺がん COPD（ COPD（慢性閉塞性肺疾患） 慢性閉塞性肺疾患）診断と 診断と治療のためのガイドライン 治療のためのガイドライン第 のためのガイドライン第 3 版 1 ―COPD の質問票― 質問票― COPD の症状や によって客観 客観的 症状や QOL は、質問票 質問票を用いる事 いる事によって 客観的に評価することが 評価することが可能 することが可能 です。 です。 ● COPD の簡易スクリーニング 簡易スクリーニング： による「COPD COPD 質問票」 質問票」 スクリーニング：IPAG による「 COPD の症状及び 症状及び危険因子を 危険因子を点数化することにより 点数化することにより系統的 することにより系統的に 系統的に COPD の可能性をス 可能性をス クリーニングする方法 クリーニングする方法として 方法として、 として、世界的に 世界的に IPAG による「 による「COPD 質問票」 質問票」が用いられ ています。 ています。「COPD 「COPD 質問票」 質問票」は 8 個の質問に 質問に対する回答 する回答の 回答の総点数から 総点数から COPD の可能 性を評価します 評価します ● 呼吸困難（ 呼吸困難（息切れ 息切れ）の評価： 評価：「MRC 「MRC 質問票」 質問票」 呼吸困難感は 呼吸困難感は複合的な 複合的な感覚であり 感覚であり、 であり、個人差も 個人差も大きいため、 きいため、呼吸困難の 呼吸困難の程度を 程度を客観的 に評価する 評価する方法 する方法として 方法として、 として、世界的に 世界的に「MRC 質問票」 質問票」が用いられています。 いられています。「MRC 質問 票」により、 により、日常生活に 日常生活に対する呼吸困 する呼吸困難 呼吸困難の影響を 影響を知ることができます。 ることができます。 ● QOL の評価： 評価：「C 「CRQ」 RQ」、「SGRQ 「SGRQ」 SGRQ」 QOL の評価においては 評価においては、 においては、一般的な 一般的な QOL の低下と 低下と疾患そのものの 疾患そのものの影響 そのものの影響を 影響を区別して 区別して 評価する 評価する必要 する必要が 必要があり、 あり、症状、 症状、身体機能、 身体機能、精神心理 精神心理的状態 心理的状態、 的状態、社会生活機能などの 社会生活機能などの要素 などの要素を 要素を 総合して 総合して評価 評価する する｢ ｢ 健康関連 健康 関連 QOL（ QOL （ HRQOL）｣ HRQOL ）｣が が 用 いられます。 いられます 。 COPD に 特異的な 特異的 な して評価する ）｣ 健康関連 QOL 尺度には 尺度には、 には、「CRQ 「CRQ」 CRQ」、「SGRQ 「SGRQ」 SGRQ」などがあります。 などがあります。 IPAG： IPAG：international primary care airways group MRC： MRC：medical research research council HRQOL： HRQOL：healthhealth-related quality of life CRQ： CRQ：chronic respiratory disease questionnaire SGRQ： SGRQ：St. George’ George’s respiratory questionnaire COPD の病期 1 秒量（ 秒量（FEV1）によって分類 によって分類されます 分類されます。 されます。 COPD の病期は 病期は、気流閉塞の 気流閉塞の程度を 程度を表す１秒量（ 秒量（FEV1）によってⅠ によってⅠ期～Ⅳ期の 4 期 に分類されます 分類されます。 されます。しかし、 しかし、COPD 患者様の 患者様の重症度の 重症度の判定や 判定や予後予測、 予後予測、治療方針の 治療方針の決定に 決定に はこの病期分類 はこの病期分類だけでは 病期分類だけでは不十分 だけでは不十分であり 不十分であり、 であり、COPD の治療・ 治療・管理のために 管理のために詳細 のために詳細な 詳細な患者様の 患者様の病 態評価が 態評価が必要となります 必要となります。 となります。 COPD の重症度 COPD 患者様の 患者様の予後には 予後には、 には、1 秒量（ 秒量（FEV1）以外にも 以外にも体動時呼吸困難 にも体動時呼吸困難の 体動時呼吸困難の程度、 程度、運動 耐容能、 耐容能、栄養状態などが 栄養状態などが影響 などが影響しています 影響しています。 しています。このため、 このため、COPD の重症度はこれらを 重症度はこれらを総合的 はこれらを総合的 に判断する 判断する事 する事が必要です 必要です。 です。また、 また、治療・ 治療・管理の 管理の寒天からは 寒天からは、 からは、慢性の 慢性の咳、痰などの症状 などの症状、 症状、 気道可逆性、 気道可逆性、増悪の 増悪の頻度、 頻度、全身併存症や 全身併存症や肺合併症の 肺合併症の有無などの 有無などの評価 などの評価も 評価も重要となります 重要となります。 となります。 2 【COPD の病期分類】 病期分類】 COPD の診断基準 診断基準では 基準では「 では「1 秒率（ 秒率（FEV1/FVC） FVC）」を 」を用いますが、 いますが、COPD の病期分類に 病期分類に は「1 秒量（ 」を用います。 います。これは COPD が進行すると 進行すると 1 秒量（ 秒量（FEV1）と努力 秒量（FEV1）」を 肺活量（ /FVC）は必ずしも病気 ずしも病気の 病気の進行を 進行を正 肺活量（FVC） FVC）が共に低下するため 低下するため、 するため、1 秒率（ 秒率（FEV1/FVC） 確に反映しないためです 反映しないためです。 。 しないためです COPD の病期分類 病 期 特 徴 Ⅰ期 軽度の 軽度の気流閉塞 FEV1/FVC＜ /FVC＜70％ 70％ ％FEV1≧80％ 80％ Ⅱ期 中等度の 中等度の気流閉塞 FEV1/FVC＜ /FVC＜70％ 70％ 50％ 80％ 50％≦％FEV1＜80％ Ⅲ期 高度の 高度の気流閉塞 FEV1/FVC＜ /FVC＜70％ 70％ 30％ 50％ 30％≦％FEV1＜50％ Ⅳ期 極めて高度 めて高度の 高度の気流閉塞 FEV1/FVC＜ /FVC＜70％ 70％ 30％あるいは ％FEV1＜30％ ％FEV1＜50％ 50％かつ慢性呼吸不全合併 かつ慢性呼吸不全合併 この分類 この分類は 分類は気管支拡張薬吸入後の 気管支拡張薬吸入後の FEV1 値に基づく 呼吸不全： 呼吸不全：海面レベルで 海面レベルで空気呼吸 以下の場合をいう 場合をいう レベルで空気呼吸する 空気呼吸する際 する際に、PaO2 が 60Torr 以下の COPD（ COPD（慢性閉塞性肺疾患） 慢性閉塞性肺疾患）診断と 診断と治療のためのガイドライン 治療のためのガイドライン第 のためのガイドライン第 3 版より引用 より引用 COPD の病期と 病期と症状 COPD の病期と 病期と症状は 症状は必ずしも一致 ずしも一致しない 一致しない事 しない事に注意が 注意が必要 【Ⅰ 期】 症状が 症状が見られないことが多 られないことが多いが、 いが、慢性の 慢性の咳と痰が呼吸困難に 呼吸困難に先行して 先行して見 して見ら れることもある 【Ⅱ 期】 典型的には 典型的には、 には、体動時 体動時の呼吸困難を 呼吸困難を自覚するようになり 自覚するようになり、 するようになり、日常生活に 日常生活に支障を 支障を きたすようになる。 きたすようになる。このため、 このため、Ⅱ期以上になると 期以上になると、 になると、医療機関を 医療機関を受診するこ 受診するこ とが多 とが多い。 【Ⅲ 期】 症状は 症状は持続性となり 持続性となり、 となり、呼吸困難の 呼吸困難の悪化とともに 悪化とともに呼吸不全 とともに呼吸不全、 呼吸不全、右心不全、 右心不全、体重 減少などの 減少などの合併症状 などの合併症状が 合併症状が見られるようになる。 られるようになる。 3 ＜対標準 1 秒量（％ 秒量（％FEV （％FEV1）の算出＞ 算出＞ 1 秒量（ 秒量（FEV1）は年齢・ 年齢・体格・ 体格・性別の 性別の影響を 影響を受けるため、 けるため、予測 1 秒量に 秒量に対する比率 する比率 である｢ されます。予測１ 予測１秒量は 秒量は人種差の 人種差の可能性もある 可能性もある である｢対標準１ 対標準１秒量（％ 秒量（％FEV （％FEV1）｣で表されます。 ことから、 ことから、日本呼吸器学会より 日本呼吸器学会より報告 より報告されている 報告されている日本人 されている日本人を 日本人を対象とした 対象とした予測式 とした予測式（ 予測式（垣を用いて 求める事 める事が望ましいとされています。 ましいとされています。 日本人のスパイロメトリー 日本人のスパイロメトリー正常予測値 のスパイロメトリー正常予測値 男性 VC（ VC（L） ＝ FVC（ FVC（L） ＝ FEV1（L）＝ 0.045× 0.045×身長（ 身長（cm） cm）- 0.023× 0.023×年齢 0.042× 0.042×身長（ 身長（cm） cm）- 0.024× 0.024×年齢 0.036× 0.036×身長（ 身長（cm） cm）- 0.028× 0.028×年齢 – 2.258 – 1.785 – 1.178 女性 VC（ 0.032× ×身長（ VC（L） ＝ 0.032 身長（cm）- 0.018× 0.018×年齢 – 1.178 FVC（ 身長（ （cm） FVC（L） ＝ 0.031× 0.031×身長 cm）- 0.019× 0.019×年齢 – 1.105 FEV1（L）＝ 0.022× 0.022×身長（ 身長（cm） cm）- 0.022× 0.022×年齢 – 0.005 VC： VC：vital capacity（ capacity（肺活量） 肺活量） COPD（ COPD（慢性閉塞性肺疾患） 慢性閉塞性肺疾患）診断と 診断と治療のためのガイドライン 治療のためのガイドライン第 のためのガイドライン第 3 版より引用 より引用 COPD の診断ではスパイロメトリーが 診断ではスパイロメトリーが必須 ではスパイロメトリーが必須です 必須です。 です。 COPD の診断、 診断、病態の 病態の把握、 把握、病期分類の 病期分類の判定などのために 判定などのために、 などのために、種々の呼吸機能検査、 呼吸機能検査、画 像検査を 像検査を目的に 目的に合わせて行 わせて行います。 います。診断の 診断の確定には 確定には、 には、スパイロメトリーと他 スパイロメトリーと他の疾患との 疾患との 鑑別診断のために 鑑別診断のために胸部単純 のために胸部単純 X 線検査が 線検査が必須となります 必須となります。 となります。 【COPD で行われる主 われる主な検査】 検査】 ◆スパイロメトリー スパイロメトリーは呼吸機能 スパイロメトリーは呼吸機能の 呼吸機能の最も基本的な 基本的な検査で 検査で、下表の 下表の指標やフロー・ボリュー 指標やフロー・ボリュー ム曲線の 曲線の形状などにより 形状などにより、 などにより、気流閉塞の 気流閉塞の程度などを 程度などを評価 などを評価できます 評価できます。 できます。測定にはスパイ 測定にはスパイロ にはスパイロメー ターが用 ターが用いられます。 いられます。 努力肺活量（ 努力肺活量（FVC） FVC） 1 秒量（ 秒量（FEV1） 1 秒率（ 秒率（FEV1/FVC) 対標準 1 秒量（％ 秒量（％FEV （％FEV1） ・ 最大限に 最大限に息を吸い込んだ状態 んだ状態から 状態から思 から思い切りはやく息 りはやく息を吐き 出した時 した時の空気の 空気の総量のこと 総量のこと ・ COPD が進行すると 進行すると努力肺活量 すると努力肺活量は 努力肺活量は低下する 低下する ・ 最大限に 最大限に息を吸い込んだ状態 んだ状態から 状態から思 から思い切りはやく息 りはやく息を吐き 出した時 した時、最初の 最初の１秒間で 秒間で吐き出される空気 される空気の 空気の量のこと ・ 気道狭窄があるときには 気道狭窄があるときには１ があるときには１秒量は 秒量は低下する 低下する １秒量（ 秒量（FEV1）/努力肺活量（ 努力肺活量（FVC） FVC）×100％ 100％ ・ 性別、 性別、身長、 身長、年齢から 年齢から求 から求められた予測値 められた予測値に 予測値に対する比率 する比率 1 秒量実測値/ 秒量実測値/１秒量予測値× 秒量予測値×100％ 100％ 4 ・ 気流速度と 気流速度と肺活量の 肺活量の関係を 関係を図で表したもので、 したもので、曲線の 曲線の形状 から COPD を診断できる 診断できる。 できる。 ・ スパイロメトリー測定 スパイロメトリー測定の 測定の手技の正当性が 正当性が的確である 的確である COPD（ COPD（慢性閉塞性肺疾患） 慢性閉塞性肺疾患）診断と 診断と治療のためのガイドライン 治療のためのガイドライン第 のためのガイドライン第 3 版引用 フロー・ボリューム曲線 フロー・ボリューム曲線 [flow[flow-volume 曲線] 曲線] ◆ 精密呼吸機能検査 肺拡散能の 肺拡散能の測定により 測定により、 により、肺のガス交換機能 のガス交換機能を 交換機能を評価できます 評価できます。 できます。 肺拡散能（ 肺拡散能（DLCO） ・ 肺胞と 肺胞 と 肺毛細血管との 肺毛細血管 との間 との 間 のガス拡散 のガス 拡散の 拡散 の 能力を 能力 を 示 したもの で、ヘモグロビンとの結合 ヘモグロビンとの結合が 結合が酸素より 酸素より速 より速くて強 くて強く、生体内 にはほとんど存在 にはほとんど存在しない 存在 しない一酸化炭素 しない 一酸化炭素（ 一酸化炭素（ CO） CO）を 用いて測定 いて測定 する。 する。 ・ 肺 のガス交換機能 減少 として把握 として 把握でき 把握 でき のガス 交換機能の 交換機能 の 低下は 低下 は 、 DLCO の 減少として る。 ◆ 動脈血ガス 動脈血ガス分析 ガス分析 動脈血ガス 動脈血ガス分析 ガス分析は 分析は COPD 患者様の 患者様の喚起状態、 喚起状態、酸素状態などの 酸素状態などの評価 などの評価に 評価に有用で 有用です。信仰 した COPD 患者様では 患者様では、 では、安定期の 安定期の動脈ガス 動脈ガス分析 ガス分析を 分析を行うことが望 うことが望ましいとされていま す。また、 また、増悪期の 増悪期の重症度の 重症度の評価にも 評価にも有用 にも有用です 有用です。 です。 ・ 肺における血液酸素化 における血液酸素化（ 血液酸素化（静脈血の 静脈血の動脈血化） 動脈血化）能力の 能力の指標で 指標で あり、 低下は呼吸不全を 呼吸不全を意味する 意味する。 する。 あり、PaO2 の低下は 動脈血酸素分圧（ 動脈血酸素分圧（PaO2） ・ 気道狭窄が 秒量に比例して 比例して低下 して低下す 低下す 気道狭窄が進行すると 進行すると、 すると、PaO2 は１秒量に る。 ・ 肺胞の 肺胞の喚起能力の 喚起能力の指標である 指標である。 である。 動 脈 血 二 酸 化 炭 素 分 圧 ・ PaO2 が低下すると 低下すると代償性 すると代償性の 代償性の過換気で 過換気で PaCO2 は低下する 低下する （PaCO2） が 、 気 道狭 窄 が 極 めて 高度 にな ると 換気不 全 と なり 、 PaCO2 は一見正常化し 一見正常化した後に増加する 増加する。 する。 ・ パルスオキシメーターは透過光 パルスオキシメーターは透過光を 透過光を用いる事 いる事で動脈血酸素飽 パル スオキシ メーター に 和度（ 和度（SpO2）を非侵襲的かつ 侵襲的かつ連続的 かつ連続的に 連続的に測定できる 測定できる。 できる。 よる酸素飽和度 よる酸素飽和度 ・ SpO2 は 生体の 生体 の 酸素化能の 酸素化能 の 指標となり 指標 となり、 となり 、 低酸素血症の 低酸素血症 の 把 （SpO2） 握・経過追跡などに 経過追跡などに用 などに用いられる。 いられる。 ◆ 画像診断 胸部単純 X 線検査 胸部 CT 検査 ・ 他の疾患の 疾患の除外や 除外や、進行した 進行した気腫性病変 した気腫性病変および 気腫性病変および気道病変 および気道病変の 気道病変の 診断に 診断に有用である 有用である。 である。 ・ 早期の 早期 の 気腫性病変や 気腫性病変 や 気道壁の 気道壁 の 肥厚の 肥厚 の 検出には 検出 には、 には 、 高分解能 CT（HRCT） HRCT）が有用である 有用である。 である。肺胞の 肺胞の喚起能力の 喚起能力の指標である 指標である。 である。 FVC： FEV1：forced expiratory volume in one second FVC：forced forced vital capacity DLCO：diffusing capacity for carbon monoxide PaO2：partial pressure of arterial oxygen 5 PaCO2：partial pressure of arterial carbon dioxygen SpO2：saturation of pulsepulse-oximetry oxygen SaO saturation of arterial oxygen SaO2：saturation HRCT HRCT： CT：high resolution computed tomography 参考資料： 参考資料：SAFESAFE-DI ガイドラインシリーズ COPD― COPD―慢性閉塞性肺疾患― 慢性閉塞性肺疾患― 2009.11 2009.11 6