関 西 太 朗

お申込人お名前について
お申込日について
ご本人自署に限ります。
（ワープロ、
ゴム印などはご遠慮ください。）
必ずご記入ください。
株式会社関西クレジット・サービス 御中
株式会社フェディス 御中
関西VISA住まいのカード 兼 住まいの家賃サービス入会申込書（FAX用）
⃝
お申込日
年
月
△
日
私
（申込者および連帯保証人）
は、裏面の会員規約・特約・個人情報の取り扱いに関する同意条項およびキャッシングリボ・海外キャッシングサービスを利用した場合に会員規約第46条に
則り、貸金業法第17条第6項及び同法第18条第3項に規定された書面が「ご利用代金明細書」で交付されることを承認の上、関西VISA住まいのカードの入会ならびに住まいの家賃
サービスを申し込みます。なお審査の結果、入会できなくとも何ら異議ありません。
私（申込者および連帯保証人）は、本申込書および裏面の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」等の契約内容を理解・承認の上、申し込みます。
「個人情報の取扱いに関する同意条項」第1条2項に基づき、当社のクレジットカード関連事業（キャッシング等の金銭貸付事業を含む）
に関する案内が行われま
すが、
これを希望しないことを理由に当社が入会をお断りすることはありません。
電話
現住所
東京
ご家族 配偶者
1 無
フリガナ
2
0 無
カ ン サ イ ショウ ジ カ ブ シ キ ガ イ シ ャ
□ 個人事業者の方はチェックして下さい。
0 家族と同居
鉱業
営業
製造
企画
建設
開発
運輸
1 5名未満 20名未満 50名未満
従業員数
エネルギー
マーケティング
銀行
お名前
お支払口座
事務
営業部
卸売
飲食
小売
集配
運転
エンジニア
2 100名未満
3 300名未満
サービス
金庫
不動産
保険
公務員 その他（ ）
9 年 か月
ゆうちょ銀行
出張所
1
種目・種別
1
3
年 か月
1 親子
子供
2
0 無
3 有（ 人）
0 自己所有（ローン） 1 家族所有
2 兄弟・姉妹
2 社宅、寮
3 公団、公営
叔父
3 親戚（本人との続柄 ） 4 上役
カ ン サ イ ジド ウ シャ カ ブ シ キ ガ イ シャ
関西自動車株式会社
同居
0 家族と同居
（ ）万円
お勤め先にご在籍の確認や、
ご本人様へのご連絡をさせていただく場合がございますのでご了承ください。
6
建設
開発
運輸 エネルギー 卸売
マーケティング
事務
飲食
集配
小売
運転
サービス
エンジニア
不動産
0 無
1 有
550 万円
0
0
（ ）
件
（ 150 ）万円
1
123456789012
番号
金融
保険
205 号室
）
電話番号 （ 0
6 ー
1234
入居予定者
6
3
0
男 女
53
歳
月 31 年 2 10日
年金
男 女
30
歳
月 20日
54 年 3 スーパー関西
関西 一郎
子
男 女
5
歳
1
男
敷金・保証金
2
女
礼金
駐車場
有線・TV
その他
（ ）
5
小計①+②+③+④
直通
（ ー XX X
0 6 ） XX XX X
本社
（ 0 6 ） XX XX ー
X XX X
代表
15
年 万円
勤務先
母
妻
4
）
月 21 年 △ △△日
関西 花子
その他（ ）
5 人
1 人・入居予定者合計（ ）
15 年 か月
700
年 齢
生年月日
関西 和子
共益費／管理費
公務員 その他（ ）
広さ
入居予定日
性 別
3
接客 その他（ 5678
2 契約者以外入居
0 0 0 0 2
4
90 ㎡
（ ）R K DK LDK
続 柄
2
年収（税込）
1 契約者含め入居
間取り
0 0 0 0 1
名 前
携帯
（ ー 12 34
09 0 ） 5 67 8 居住年数
オーナー番号
物件番号
大阪府大阪市中央区難波 0-0-00
家賃
（賃料）
その他（ ） 勤続
デザイナー 販売
サンシティ難波
1
個人事業者の
製造
企画
3 公団、
公営
（ ）
件
（ ）
万円
住宅ローンを除く無担保融資残高合計
固定
（ ー 12 34
06 ） 5 67 8 ください
鉱業
4 平成
当期業績見込
農林水産
職種 管理職 営業
3 昭和
︵ 方の
み ご記入︶
業種
2 社宅、
寮
（ ）万円
7 その他（ ） 注）緊急連絡先は、同居人以外の
親族の方に限ります。
□ 個人事業者の方はチェックして下さい。
1 代表 2 役員 3 支店長・部長 4 次長・副部長 5 課長 6 代理 7 係長 8 主任
必ずご記入ください。
7 別居
家賃支払原資となる年収合計
（家計年収）
万円
運転免許証の保有有無
所在地
4 賃貸マンション 賃貸アパート 借家
5 同僚・部下 6 知人
役職
6 独立
賃貸借・保証委託契約の内容
当期売上見込
月 2 25年 2 日生
1 家族と別居
電話番号
お勤め先
フリガナ
大阪市中央区西心斎橋0-0-00
2 有
450
※有の方は運転免許証の番号をご記入ください。
当期所得見込（各種控除・税引前）
性別
0 自己所有
）
（マンション・
アパート名等
フリガナ
所属部署
お勤め先名
︵自営の方は屋号︶
お住まい
申込者
との関係
1 無
配偶者
和 夫
電話
大阪
都道
府県
サインでも可
生年月日
0086 0 自己所有
（ローン） 1 家族所有
現在の住居 4 賃貸マンション 賃貸アパート 借家
物件名
0 の
関実西
印
〒 542 ー
ご家族
名
関 西
カ ズ オ
5 同居
借入状況
ー 電話 （ ）
勤続
2 有
カン サイ
姓
現住
連 帯 保 証 人 予 定 者・緊 急 連 絡 先
︵緊急連絡先のみの場合は、住所及び電話番号のみ記入︶
所
1 無
フリガナ
4 自宅売却
住宅ローン月々返済額
都市銀行・地銀第二地銀・信用金庫からご指定ください。
一部提携していないところもございますので、
お問い合わせください。
連帯保証人
3 転勤
〒 ー
542 8503 接客 その他（ ）
5 1,000名以上
1234567
2 当座
金融
デザイナー 販売
支店
1 普通
その他（ ）
4 1,000名未満
0 自己所有
年収
（税込）
本社
ー 06 ） X XX X XX XX
代表（ 個人
業者
の方のみ
︵
事 ︶
ご記入ください
管理職
2 転職
8 その他（ ）
直通
（ ー 06 ） X XX X XX XX
当期業績見込
農林水産
職種
1 就職
4 主婦 学生 年金 その他（ ）
お勤め先にご在籍の確認や、
ご本人様へのご連絡をさせていただく場合がございますのでご了承ください。
業種
5
居住年数
1 家族と別居
エ イ ギ ョウ ブ
1 代表 2 役員 3 支店長・部長 4 次長・副部長 5 課長 6 代理 7 係長 8 主任
2 女
転居理由・住居・年収・借入状況・運転免許証の有無
転居理由
4 ）R K DK LDK ㎡
95
間取り （ 3 公務員 会社員 派遣 パート アルバイ
ト
関西商事株式会社
満 歳
固定
（ ー 56 78
1 23 4 06 ） 電話番号
お勤め先
2 会社役員
同居
3 有（ 人）
所属部署
お勤め先名
︵自営の方は屋号︶
フリガナ
子供
32
携帯
（ ー 56 78
12 34 09 0 ） 練馬区上石神井 0-00-0
都道
府県
2 有
1 自営 公的資格者
役職
1 男
トウキョウト ネリマク カミシャクジイ
フリガナ
職業
52 1 1
性別
）アーバンマンション 301
（マンション・
アパート名等
0044 4 平成
年 月 日生
印
外国人の方または特にご希望のある方のみご記入ください。
ローマ字 ●FIRST
NAME（名）
●LAST NAME（姓）
（活字体）
〒 177 ー
3 昭和
満年齢
太 朗
出向・派遣先
お 申 込 ご 本 人 につい て
関 西
生年月日
サインでも可
タ ロ ウ
名
関西
ご本人自署
お名前
カン サイ
フリガナ
姓
印鑑をお持ちでない
場合はサインでもか
まいません。
2 1 0
2 1 0
7 0
5
1 2
1 0
9 7
審査結果回答先
株式会社○○建物管理
TEL：06-0000-0000
FAX：06-0000-0001
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
月 24日
16 年 1 初回支払日 平成 年 月 日
21 6 10
0
0
0
0
0
0
0
仲介・募集会社
×× 不動産株式会社
TEL：06-0000-0000
FAX：06-0000-0001
賃貸人
大阪市中央区西心斎橋 1-2-4
大家 健一郎
か月
当期売上見込
（ ）
55,000 万円
当期所得見込（各種控除・税引前）
（ ）
万円
700
管理会社 ID：000000
加盟店番号：0000-0000
※連帯保証人は、住まいの家賃サービス以外のカード債務については、履行の責を負いません。
※未成年者の場合、
連帯保証人欄をご記入いただく事により、親権者同意とさせていただきます。
おところについて
お支払口座について
住所、マンション・アパート名には読みにくいもの
がありますので、フリガナを必ずご記入ください。
通帳もしくは、キャッシュカードに表示されている番号をご記入ください。
当日口座番号が不明な場合は、未記入でかまいません。