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4）パーキンソン病関連疾患に対する
▲嚢・婁’噂， D パ鴨 ンソン病 ●社会資源 ●実態調査 5鵬独層 者 ●地域ケアシステム 2．パーキンソン病の治療とケア 4）パーキンソン病関連疾患に対する 社会資源の活用と在宅ケア 1 eem 羅在宅の進行期のパーキンソン病関連疾患患者の病状を安定させ，患者と家族の 堀川 楊 QOLを向上させs経済的負担を軽減するために，社会資源の有効な活用が求めら れる．平成12年11月置調査を踏まえ，平成21年6月に当院の52名のYahr 3度 以上のPD関連疾患患者の個別調査を行い，7796が社会資源を活用していた．特 に独居患者や高齢者のみの家族の患者，認知症を伴って家族の介護力が及ばない場 合などは，介護保険制度を軸とした難病の地域ケアシステムの中で継続的，包括的 に患者を診ていく必要がある．適時の介護機器の導入，通院，通所、訪問リハビリ テーションは運動機能維持に有用であり，病状の不安定な，医療依存度の高い患者 では訪問看護が欠かせない． 雛綴畿翻欝響躍灘醗蒙欝：1 圃打継病関遮疾懸瀦麟鍵 1撮 繍繍蝶徽繊覧擁難亀欝 パーキンソン病（以下PD）の進行期の患者， 高齢患者，多彩な症状を呈するほかのPD関連 疾患の患者では，運動機能の低下，易転倒性， PD関連疾患患者が何らかの支援を受けたい と希望すれば，表1の社会資源が患者の状態に 認知症の合併などにより生活障害が進行し，家 より利用できる．介護i保険，障害制度，難病対 族の負担も増大する．最：近は独居者や高齢者の 策，医療保険と依拠する基盤が異なり，それぞ み世帯の患者も多い．PD患者の外来診療では， れの担当窓口での申請手続きを経て適用される 薬物治療でこと足れりとするのではなく，患者 が，まず地域のケアマネジャーか，行政の保健 の日常生活に困難はないか，その困難を補い， 師に相談してみる．PDは，40歳以上であれば 患者と介護する家族のQOL（生活の質）を向上 介護保険の第2号被保険者として対象になり， させるには何が必要かを検：軽し，提案する必要 3つの制度で重複するサービスでは介護保険が がある．そのためには利用できる社会資源を知 優先して適用されるが，末期癌，いくつかの難 り，ケアマネジャーや保健福祉センターなどの 病とともに訪問看護iは医療保険が適：用される． 難病担当保健師を窓口とした，地域の難病患者 の継続的，包括的なケアシステム1｝と連携して Yahr 3度以上と医師が診断すれば，特定疾患 医療受給明証の申請により医療費の自己負担分 いくことも求められる．筆者が平成12年11月 は収入に応じて公費で負担され，身体障害者手 と平成21年6月に行った調査から，社会資源 がPD患者の在宅療養上具体的にどのように使 重度心身障害者医療費助成制度（県障）により自 われ，効果を上げているかも明らかにした． 己負担はさらに圧縮される．これらはいずれも 帳を申請して1，2級か3級の一部であれば， 医師の診断書や意見書が必要である．藤井らの 2004年忌現状調査報告2｝でも，PD患者の在宅 療養上のニーズとして生活の場でのりハビリテ ■ほりかわ よう（医療法人朋有会堀川内科・神経内科医院） @Medicine VoL47 No．8 2009－8 111 1015 Geriatric Presented by Medical*Online 表1 制、度 担当窓口 利用できる社会資源と担当窓ロ 各種サービス． 訪問介護 訪問入浴 訪問リハビリ 居宅管理指導 介護保険制度 （介護保険申請） ケアマネジャー 住宅改修 福祉用具貸与，購入 通所介護 通所リハビリ 短期入所 高齢者福祉サービス（紙おむつ支給など） そのほか 手当と年金（特別障害者手当など） 重度心身障害者医療費助成制度（県障） 補装具・日常生活用具給付 交通機関などの割引・助成 障害制度 （身障手帳申請） 市ケースワーカー 税金などの減免 雛霧｝一… 医療費の公費負担（特定疾患治療研究事業） 在宅難病患者看護手当 日常生活用具の給付 在宅難病患者紙おむつ券支給 市保健師 難病患者等治療研究通院費補助 難病制度 （難病申請） 短期入所（指定医療機関） 難病患者居宅生活支援サービス 新潟市難病患者夜間訪問看護サービス事業（気管切開患者のみ） 新潟県難病相談支援センター 各窓口 新潟県難病医療ネットワーク 訪問リハビリ，訪問マッサージ 医療保険 医師・ ケアマネジャー 訪問看護 訪問診療・在宅療養支援診療所 パーキンソン病友の会 そのほか 有料ボランティアのヘルパー 給食宅配サービス 1016 十 Geriatric Medicine Vol．47 No．s 200g－s Presented by Medical*Online 表2 パーキンソン病関連疾患患者の社会資源の利用状況 回答者数 平成12年11月アンケート結果 当院全PD患者・PD友の会会員 平成21年6月個別調査 185名 52名 社会資源利用なし 社会資源利用あり 当院患者Yahr 3度以上 108 （58SOI60） 12 （23YO6，） 77 （42SOI60） 40 （770／o） 身体障害者手帳あり 26 （50SOIt60） 介護保険認定あり 39 （750／o） 訪問介護 28 （150／o） 11 （21fO）60） 訪問看護 28 （15SOI60） 13 （25SOe60） 訪問入浴 14 （ 89060） 2 （ 4SO）60） 通所介護 26 （14SOI60） 11 （210／o） 訪問リハビリ 13 （ 79060） 12 （23SOI60） 通院・通所リハビリ 18 （10SOI60） 20 （38SOIt60） 9 （ 5YO60） 5 （109060） 短期入所 1 （ 29060） グループホーム入所 老健入所 12 （ 6SOt・6e） 1（20／o） 長期療養病棟入院 11 （ 6SO＞60） O （ OYO6，） 一般病棟入院 7 （ 4SO）60） 1 （ 2SO）60） 血忌入所 O （ OSOI6，） 2（40／o） 有料ホーム入所 O （ OSOI60） 1（20／o） 27 （529060） 介護機器レンタル ている．在宅患者が利用できるリハビリの手段 名と，新潟県パーキンソン病友の会会員175名 の計245名を対象にアンケート調査を施行し， は，通院リハビリ，医療または介護保険による 185名（76％〉の回答を得た3）．回答者の背景は， 訪問リハビリ，介護老人保健施設（老健）での通 る地域のマッサージ師による訪問マッサージも 男性80名，女性101名，主な年齢層は60歳代 42％，70歳代39％，罹病期間は5年以下が44 ％，6～10年が33％，11年以上が42％であっ 有用である．公的制度に基づかない社会資源と た．結果は表2の左半分で，108名（58％）がい 一ション（以下，リハビリ）の重要性が強調され 所リハビリがあるが，病院リハビリの経験のあ しては，パーキンソン病友の会の支援や，有料 まだサービスを受けておらず，77名（42％）が ボランティアの家事援助，給食宅配サービスも 社会資源を利用していた．その内容は，訪問系 有用である． では訪問看護，訪問介護がともに28名（回答者 の15％），訪問入浴が14名（8％），訪問リハビ 髭 ⊇購蟹 輔 繊 鞭 駿 膿 リが13名（7％）で，通所系では通所介護26名 （14％），通所リハビリ18名（10％），定期的な 短期入所が9名（5％）であった．老健に12名 平成12年11月，厚生労働省「特定疾患患者 （6％）が入所を経験し，11名（6％）が介護療 のQOLの向上に関する研究」班の分担研究に より，堀川内科・神経内科医院の全PD患者70 養型医療施設に入院していた．介護保険の施行 後7カ月であったが，訪問，通所系とも既に頻 @Medicine Vol．47 No．8 2009－8 十 1017 Geriatric Presented by Medical*Online 回の利用があり，本症での介護の需要の高さが 腰椎症による腰痛と，寝たきりの夫の看病で疲 うかがわれた． 労し運動障害が増大．さらに血管攣縮性狭心症 今回は，当院で平成20年度に特定疾患登録 を併発．次第に歩行時の前傾，前屈が強まり， をして外来診療中のYahr 3度以上のPD関連 疾患患者52名の個別調査をした．経過年数の 家事も困難となり同16年介護保険を申請．要 介護1で，週2回訪問ヘルパーに掃除，ごみ出 し，買い物を頼む．同17年抗パーキンソン病 薬の増量もジスキネジアを増強させ，週2回の 通院リハビリを開始．同18年冬，夜間のトイ 内訳は1～5年が4名，6～10年が22名， 11～20年が22名，21～34年が4名であった． まだ社会資源によるサービスは不要の患者が 12名いるが，40名77％は種々のサービスを利 用している．身体障害者手帳を26名50％が交 レ時の寝起きが困難となり，介護用ベッド，支 39名75％が受けている．前回の調査時に比し， 援バー，U字型歩行器をレンタルする．同20 年1月闘病中の夫が死亡し独居となる．同20 年2月身体障害者手帳3級を取得．6月頃から 新潟市ではリハビリを提供できる施設が増えて 排便コントロールの不良もあり，夜間オフ時に 付されて県障を受けており，介護保険の認定を おり，通院・通所リハビリまたは訪問リハビリ トイレに起きて転倒を繰り返してパニックにな （一部訪問マッサージを含む）を週1～2回定期 り，夜半にヘルパーの緊急呼び出しが増えた． 的に受けている患者の割合がそれぞれ38％， 7月肺炎発症を機に入院し，2カ月間集中して 23％と著増している．訪問看護も病状不安定な PT， OTを受けた．歩行が安定し，屋内は歩行 患者や気管切開や経管栄養など，医療処置を要 器を必ず使用すること，夜間はベッド脇に固定 する患者を中心に25％と増加している．訪問 したポータブルトイレを使用することを守らせ 介護を利用している患者は独居者や高齢者のみ て，転倒が減少．連日昼1時間30分と夕方1 の家族が多く，連日の利用者も多い．介護機器 時間，家事型ヘルパーが買い物，炊事の援助， のレンタルも，ベッド，支援バー，歩行器，車 掃除，洗濯を分担，週1回訪問看護iステーショ 椅子などを52％の患者が有効に利用している． ンの看護師が薬のセット，服薬状態の確認，排 便のコントロールを行い，生活指導をして病状 の安定化を図った．退院後は週1回訪問リハビ 独居のPD患者は，歩行が不安定になると買 リを受けたが，同21年4月から通所リハビリ を週2回導入し訪問リハビリは中止した．腰椎 い物やごみ出しが困難になり，転倒や入浴時の の不安定さがあり，支えなしでの起立は困難だ 不測の事故に対する不安も大きく，外来診察時 が，不安が軽減し安定して独りで暮らせている． には軽症にみえても実生活に困難を抱えている 人は多い．外出時の押し車の利用，夜間トイレ 移動時の転倒予防のためのベッドや支援バーの ーが家事援助に訪問し，その間に入浴する，地 PD関連疾患で認知症を伴うことはしばしば あり，PDによる認知症，アルツハイマー型老 域のリハビリ教室に通うか，通所リハビリに参 人性認知症の合併，びまん性レビー小体病 レンタル，手摺の設置，週1，2回でもヘルパ 加するなどで，生活の不安が解消し，それによ （DLB）またはDLBへの移行が疑われる例，進 って病状も安定する． 行性首上性麻痺（PSP），大脳皮質基底核変性症 さらに重症者でも下記のような援助ができる． （CBD）など病態は様々であるが，求められる 症例1：74歳，女性，PD（Yahr 4度），腰椎 社会資源は共通している．問題行動が少なけれ 症． ば症例2のように，在宅サービスを利用して家 平成10年，左上下肢の動き難さで発症した． 族の負担を軽減しつつ患者の運動機能とQOL PDの診断で治療し奏効したが同14年多発性 を維持していくことであり，症例3のように問 1018 lll Geriatric Medicine Vol．47 No．s 200gs Presented by Medical*Online 題行動が大きく家族がカバーできなければ，施 高額になるパーキンソン病の場合3・4），入所後 設ケアを主体にして看ていく． 服薬内容を変更したり減らしたりして病状が悪 症例2：74歳，女性，夫婦二人暮し，PD， 化することが問題になり2・3），筆者も平成12年 アルツハイマー型老人性認知症． の調査時に新潟県の老健の医療費についての現 平成12年4月散歩中右手の振戦を自覚．5 月からPDの診断で治療開始し奏効したが，同 状を報告した3）．現在も状況は変わらないが， 16年7月記銘力の低下に気づき，HDS－R 25／30 点であった．一時腹部膨満感，排尿時の異常感 側の施設が了解されれば，入所前に処方した薬 を持参して治療を続行することも可能になり， 覚，耳鳴りなど身体的な妄想と思われる訴えが 本来ある老健の維持的リハビリの有用性を使い 続いたが，週1回，地区センターの老人保健法 によるリハビリに参加して散歩もするようにな やすくした．家族介護力が期待できない認知症 外来での長期投薬が認められて以来，受け入れ り，次第に妄想状態は改善した．地域のリハビ のあるPD関連疾患患者では，大きな問題行動 がなければ，グループホームの入所も極めて有 リが終了後，介護保険を申請して週2回の通所 用である． リハビリを開始し，夫の介護負担を軽減．認知 症は進行し，家事も困難となり，夫が家事を受 け持つ．画像上アルツハイマー型認知症の合併 と思われ，現在HDS－R 11／30点． ADLも一部 在宅療養しているPD関連疾患患者に社会資 介助が必要．夜間の尿失禁が頻回になりオムツ 源をうまく活用することは病状の安定と患者， 使用証明発行．夫の不在時は施設の短期入所を 家族のQOLを上げる有用な手段である．特に 利用する． 少しでも歩行可能な患者では地域で提供できる 症例3：76歳，男性，夫婦二人暮し，びま リハビリの利用が役に立ち，病状の安定しない ん性レビー小体釧着い． 患者では医療処置のみでなく，服薬管理や排便 平成12年右手の振戦で発症．パーキンソン コントロール，生活の指導に訪問看護師の援助 病として治療され，L一ドパ合剤300 mgと少量 は欠かせない．介護機器の早めの導入は転倒予 の非麦角系ドパミン作動薬を服用して歩行も自 防に有用である． 立していたが，同19年，「死んだ飼い犬が来た． 昔の侍が着飾って出てくる」などの幻視が出現 し，当院へ初診，軽い下肢の固縮と，右上下肢 の振戦があり，HDS－R 16／30点と低下していた． 薬剤を減量しても幻視は消失せず，非定型向精 文 献 1）堀川 楊：在宅医療を支える地域ケアシス テムー信楽園病院継続医療室の実践と追記一． 臨床神経 48：91－99，2008． み，同20年11月のHDS－Rは6／30点．夜間外 2）藤井千枝子，増田真也：パーキンソン病患 者の在宅療養生活と介護サービス利用につ いての現状調査．日本公衛誌54：338－346， に出て俳徊し，転倒を繰り返し，高齢の妻1人 2007． 神薬を服用してかなり軽減．しかし認知症は進 で介護できず，老健で短期入所し，数日在宅時 に外来受診して処方し，再入所させてもらうこ 3）堀川 楊ほか：神経難病患者の施設利用状 況と問題点．特定疾患患者のQOLの向上 に関する研究 平成12年度研究報告書， とを繰り返している．広い廊下を自由に歩ける pp71－76，厚生労働省，東京，2001． 環境での生活がリハビリになり，固縮は強いが 老健入所時の医療は施設内で規定の療養費の 4）久野貞子：パーキンソン病治療にかかる薬 剤費に関する研究．特定疾患患者の生活の 質（QOL）の向上に関する研究 平成18年 度研究報告書．pp122，厚生労働省，東京， 範囲内で行うことが決められており，薬剤費が 2007． 歩行は伝い歩き可能である． （執筆者連絡先）堀川楊〒951－8151新潟県新潟市中央区浜浦町1－181。3医療法人皇恩会堀川内科・神経内科医院 @Medicine Vol．47 No．8 20098 i 1019 Geriatric Presented by Medical*Online