指定給水装置工事事業者申請様式記入例（PDF：119KB）

（記入例）
様式第１（第18条関係）
（表 面）
指定給水装置工事事業者指定申請書
申請日を記入して下さい
四街道市長 佐渡
斉
殿
社印、代表者印を押印
市長名を記入して下さい
申 請 者
住民票、登記事項証明書と同様に
記入して下さい
２１年
月
氏名又は名称 株式会社 四街道水道
住
所 〒284-8555
千葉県四街道市鹿渡無番地
代 表 者 氏 名 代表取締役 四街道 太郎
ＴＥＬ
○○○－○○○－○○○○
ＦＡＸ
○○○－○○○－○○○○
日
印
水道法第16条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第
２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フ
リ
ガ
氏
代表取締役
ナ
フ
名
氏
ﾖﾂｶｲﾄﾞｳ
四街道
リ
ガ
ナ
名
ﾀﾛｳ
太郎
フリガナを記入してください。
取締役
ﾖﾂｶｲﾄﾞｳ
四街道
ｲﾁﾛｳ
一郎
監査役
ﾖﾂｶｲﾄﾞｳ
四街道
ﾊﾅｺ
花子
登記事項証明書の全役員名と同内容
登記事項証明書の事業の範囲と同内容
事 業 の 範 囲
１．水道工事一般
３．・・・・
５．・・・・
機械器具の名称、性能及び数
２．下水道工事一般
４．・・・・
６．前各号に付帯する一切の業務
別表のとおり
(備考) この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
記入されていますか？
（裏面）
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
千葉県四街道市鹿渡無番地
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名
ﾖﾂｶｲﾄﾞｳ ｼﾞﾛｳ
フリガナも記入
四 街 道
して下さい。
ニ 郎
株式会社 四街道水道
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
第 １０２０３ 号
「給水装置工事主任技術者免状」または「給水装置
工事主任技術者証」を参考に記入してください。
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
上記とは別の実際に事業を行う事業所がある場合に、
名称、所在地等を記入してください。
(備考) この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
別表（第18条関係）
申請書・誓約書の日付と同日
機械器具調書
○○年 ○月○○日 現在
種
別
管の切断用の機械
器具
管の加工用の機械
器具
接合用の機械器具
水圧テストポンプ
名
称
カッター
パイプねじ切り器
パイプレンチ
テストポンプ
型 式、性 能
数 量
13～75mm 用
一式
鋼管用
13～50mm 用
２台
被覆管用
13～50mm 用
一式
最高圧力 1.75Mpa
備
考
２台
４項目の種別に記入してください
名称・型式を記入 してください
(注)種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、
「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
(備考) この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
様式第２（第18条及び第34条関係）
誓
約
書
指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３
号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
申請書の日付と同日
年
月
日
申 請 者
氏名又は名称
住
株式会社 四街道水道
所
千葉県四街道市鹿渡無番地
代表者氏名
代表取締役 四街道 太郎
印
様式第１の申請者と同一、社印・
代表者印を押印してください
四街道市長 佐渡 斉
殿
市長名を記入してください
(備考) この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
様式第３（第22条関係）
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
該当するものにマルをしてください
四街道市長 佐渡 斉
殿
年
新規指定申請時提出の場合は未記入
月
日
市長名を記入してください
届 出 者
株式会社 四 街 道 水 道
水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名
選任
ﾖﾂｶｲﾄﾞｳ ｲﾁﾛｳ
四街道 一郎
ﾖﾂｶｲﾄﾞｳ ｼﾞﾛｳ
四街道 二郎
解任
選任
の届出をします。
株式会社 四街道水道
給水装置工事主任技術者免状の交付番号 選任・解任の年月日
「給水装置工事主任技術者免
状」または「給水装置工事主
第１２３４５６号 平成○年×月△日
任技術者証」を参考に記入し
てください。（フリガナを記
第７８９０１２号 平成○年×月△日
入してください。）
選任、解任を記入して
区別してください
＊新規申請の場合、「指定給
選任する場合は、主任技術
水装置工事事業者指定申請
者免状又は主任技術者証の
書」（裏面）と同一の内容で
写しを添付してください。
す。
解任
ﾖﾂｶｲﾄﾞｳ ﾀﾛｳ
四街道 太郎
第９８７６５４号 平成○年×月△日
(備考) この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
様式第10（第34条関係）
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
四街道市長 佐渡 斉
届出日を記入してください
殿
年
月
市長名を記入してください
届 出 者
株式会社 四 街 道 水 道
これらの指定事項に変更があった場合、
これらの欄には変更後の内容を記入して
ください。
水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フ リ ガ ナ
カブシキガイシャ ヨツカイドウスイドウ
氏名又は名称
株式会社 四街道水道
住
千葉県四街道市鹿渡〇〇〇番地
所
フ リ ガ ナ
ヨツカイドウ
ｲﾁロ ウ
代表者の氏名
四街道
一郎
変更に係る事項
変
更
前
変
更
後
変 更 年 月 日
代 表 者
四街道 太郎
四街道 一郎
平成○○年○月×日
所 在 地
千葉県四街道市
鹿渡無番地
千葉県四街道市
鹿渡〇〇〇番地
平成△年○○月××日
(備考) この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
日
様式第11（第35条関係）
廃 止
指定給水装置工事事業者 休 止 届出書
再 開
届出日を記入してください
四街道市長 佐渡 斉
殿
年
月
市長名を記入してください
届 出 者
株式会社 四街道水道
該当しないものに取り消し線又は
該当するものを丸で囲んでください
廃止
水道法第２５条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の 休止 の届出をします。
再開
フ
リ
ガ
ナ
カブシキガイシャ ヨツカイドウスイドウ
氏 名 又 は 名 称
株式会社
住
千葉県四街道市鹿渡〇〇〇番地
フ
所
リ
ガ
ナ
代 表 者 の 氏 名
（廃止・休止・再開）
の年月日
（廃止・休止・再開）
の理由
四街道水道
ヨツカイドウ イチロウ
四街道
一郎
平成○○年○○月○○日
事業廃止のため
(備考) この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
日