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肺結核後遺症における NIPPV療法
e v i s a v e n r i u s n s o e N tive Pr n i s o Po tilati n e V 肺結核後遺症における NIPPV 療法 国立療養所南京都病院 呼吸器科 坪井知正 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— — 目 次 — 1 はじめに ………………………………1 2 肺結核後遺症の病態 …………………1 3 高炭酸ガス血症に至る機序 …………3 4 肺結核後遺症におけるNIPPVの意義 …5 5 NIPPVの開始基準……………………5 6 NIPPVの効果…………………………9 7 NIPPVに使用する装置について …12 8 慢性期 導入の実際…………………14 9 急性期 導入の実際…………………22 症例提示 10 おわりに ……………………………26 Non-invasive 参考文献・図書 ……………………28 Positive Pressure Ventilation ———————————————————————— NIPPV NIPPV Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 1 2 NIPPV はじめに 平成10年に在宅における鼻マスクやフェイ スマスクを用いた非侵襲的陽圧人工呼吸 （ N I P P V ）が 保 険 適 用 と な り 、 全 国 規 模 で NIPPVが急速に広まっています。ただし、 NIPPVに関する最小限の知識と技術が必ずし も十分に普及していないように思われます。 NIPPVに必要な技術は決して高度なものでは なく、ちょっとした工夫程度のものですが、そ んなノウハウでも知っていないとNIPPVを上 手に使いこなすことはできないようです。筆者 自身は、京都大学胸部疾患研究所において、恩 師である大井元晴先生の手ほどきを受けて NIPPVに関わるようになり、今春で8年間が過 ぎようとしています。この間、国立療養所東京 病院において、町田和子先生のご指導のもと、 多くの高炭酸ガス血症を伴う慢性呼吸不全患 者、特に肺結核後遺症患者にNIPPVを導入す ることができました。患者さん一人一人で病態 は微妙に異なり、一例ごとに新しい驚きがあり、 こうした経験を通して、自分なりのNIPPVの コツの様なものを少しずつ蓄積していくことが できました。 本手引き書には、私自身の独断的な解釈もあ り、あまり学問的な裏付けの無いものも入って います。ただ、今回記述させていただいた NIPPV導入の方法は、最善の方法ではないか も知れませんが、自験例ではほぼ全症例に有効 でした。本書では、多くの方々の実際の臨床に 役立つように、NIPPVのコツをできるだけ具 体的に記述するよう努力しました。 なお、本書は肺結核後遺症患者に対する NIPPV導入用として作成いたしましたが、記 述させていただきました多くの技術は、COPD 等の他疾患の導入にも同様にお役立ていただけ るものと考えます。 本書が、貴院でのNIPPVの導入の際に、少し でもお役立ていただければと願っております。 2000年3月 国立療養所南京都病院 呼吸器科 坪井知正 肺結核後遺症の病態 １）外科治療群と内科治療群 肺結核後遺症による慢性呼吸不全は次の2つ の群にわけられる。 ①外科治療群：人工気胸術、胸郭成形術、肺切 除術等を受けた後に20∼30年経て、呼吸不全 を生じた患者群（図1参照） 。片肺全摘では著し い肺容量の減少もあるが、一般には胸膜や胸郭 の病変が主で、気道系や肺実質には比較的損傷 の少ないことが多い。肺活量の低下を示す高度 な拘束性換気障害のため、高炭酸ガス血症を合 併する頻度が高く、慢性気管支炎等の気道感染 の合併はまれで、喀痰量はきわめて少ない症例 が多い。 ②内科治療群：広範で重篤な肺病変を有し、強 力な抗結核薬で治療をした後に数年以上経って から肺の瘢痕化に伴って呼吸不全を生じてくる 患者群。病巣が広範囲か重篤であるなどの理由 で手術の適応外とされた症例に多くみられる。 1 また、外科治療がほとんど行われない現在にお いて、肺結核治癒後に生じてくる慢性呼吸不全 のほぼ全例が、この内科治療群に属する。肺の 線維化や瘢痕化、胸膜炎後に生じる胸膜の肥厚 や高度の癒着によって拘束性換気障害を有する こともあるが、一般的には、外科治療群より拘 束性換気障害の程度が軽度で、高炭酸ガス血症 を伴う頻度は高くない。ただし、気道系や肺実 質の損傷が著しいため、気道感染をしばしば合 併し、喀痰量が多く、去痰難を呈することが多 い。 長 期 酸 素 療 法（ L o n g T e r m O x y g e n Therapy:LTOT）施行下における生命予後は、 外科治療群が内科治療群より有意にすぐれてい る（図2）。その理由は不明であるが、外科治療 群において、気道系や肺実質に病変が少ないこ とによるものと推察されている。 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— NIPPV 図1 外科治療別にみた肺結核後遺症の画像 胸膜肥厚、強度癒着、慢性膿胸によ る胸郭コンプライアンスの低下、膿 胸腔による肺容量の圧排減量がみと められる。 胸郭成形術 肺切除術 手術による呼吸筋への直接の障害、 胸郭の硬化や変形による胸郭コンプ ライアンスの低下、胸郭変形による 肺容量の圧排減量がある。 非 侵 襲 的 陽 圧 人 工 呼 吸（ N o n - i n v a s i v e Positive Pressure Ventilation：NIPPV） は、 痰が少なく、気道系や肺実質の障害の程度が軽 い症例において、最も有効に機能する。したが って、肺結核後遺症においては、外科治療群が 最もよい対象となる。ただし、内科治療群でも、 胸膜病変が重度で肺内病変の軽度な症例の場合 には、ある程度の効果が期待できる。 外科治療群 417例 100 内科治療群 318例 80 計 735例 60 40 平均生存期間 外科治療群：7.61±0.36 内科治療群：6.12±0.65 20 2）閉塞性換気障害の合併 肺結核後遺症は、閉塞性換気障害を合併する ことが多い。原因には、気道感染の反復、気管 支狭窄（気管支結核、胸郭変形による主気管支 の圧迫狭窄）、残存肺の代償性過膨張に伴う気 管支の過伸展、瘢痕周囲の気腫性変化に加えて、 気管支喘息の合併や喫煙の影響による慢性気道 炎症や慢性肺気腫の合併等が考えられている。 ただし、一秒率が55％以上の比較的軽度の閉 塞性障害を有する症例が大半である。 2 呼吸筋への直接の障害、切除による 肺容量の亡失を生じる。胸郭成形術 を同時に行なっていることが多い。 図2 治療別にみた肺結核後遺症によるHOT 症例の予後 生存率（％） 人工気胸術 0 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2 2.4 2.8 3.2 p＜0.001有意差あり 3.6 4 4.8 5.6 6.4 7.2 8 4.4 5.2 6 6.8 7.6 8.4 HOT開始後の年数 出典：毛利昌史， 他． 結核Up to Date， 南江堂， １１４-１２９， １９９９ 3）肺高血圧症と肺性心 経過中、急に労作時呼吸困難や体重増加や下 肢の浮腫の出現があれば、肺性心の合併を疑わ なければならない。肺性心は肺高血圧症の結果 として生じる。肺高血圧の原因として、広範な 肺内病変の瘢痕化および肺切除や胸郭変形等に よる肺容量の減少に伴う肺血管床の減少、低酸 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 素血症に伴う肺血管の攣縮による肺血管抵抗の 増大、慢性的低酸素血症に対する代償機転とし ての多血症による血液粘性度の増加が考えられ ている。肺結核後遺症では、COPDより肺高血 圧を合併する頻度が高く、その程度も甚だしい ことが知られている。肺結核後遺症における慢 性呼吸不全症例の死亡原因として呼吸不全より 心不全によるものの方が多く、外科治療群にお いてはその傾向はさらに顕著となる。 以上のまとめとして、肺結核後遺症の病態生 理の概要を図3に示す。 図3 肺結核後遺症の病態生理 外科治療の影響 人工気胸術 胸郭成形術 結核感染の影響 肺切除術 肺内病変 胸膜病変 肺容量（肺実質、肺血管床）の減少 胸郭変形 胸膜癒着 気管支の変形 気道感染の反復 換気障害 高度の拘束性換気障害 軽度の閉塞性換気障害 睡眠 呼吸障害 酸素化障害 低酸素性肺血管攣縮 多血症 高炭酸ガス血症 低酸素血症 換気不全（呼吸筋疲労） 3 NIPPV 肺高血圧症 肺性心（右心不全） 高炭酸ガス血症に至る機序 1）睡眠呼吸障害−夜間の低換気 慢性呼吸不全は、夜つくられ、夢の中（悪夢 かもしれないが）で育っていくといわれる。つ まり、慢性呼吸不全、特に高炭酸ガス血症は、 夢と関連したREM（rapid eye movement）睡 眠期の低換気に始まり、この低換気によりさら に増悪していくと考えられている。 健常人では、全ての睡眠ステージで、覚醒時 に比べて換気が低下する。non-REM睡眠期に は、換気量の低下は比較的少ないが、REM睡 眠期には、覚醒時に比べ40％低下する。 同様な現象が、呼吸不全患者にも生じている。 COPD患者は、REM睡眠期に速く浅い呼吸 （rapid shallow breathing）をする。もともと COPD患者では、肺胞の破壊に起因する死腔が 多いため肺胞換気量を維持するのに健常人以上 の換気量を要している。そこに、REM期の低 換気と呼吸パターンの変化が加わることによ り、肺胞低換気がさらに顕著となり、その結果、 著しい低酸素状態が惹起される。 一方、肺結核後遺症では、覚醒時においてさ え一回換気量（VT）が小さく、300ml以下のこ とが多い。したがって、死腔（VD）を150mlと 仮定すると、覚醒時でさえ死腔率（V D /V T ）が 3 50％と高く、肺胞換気量（V A = V T−V D ）は 150mlと非常に小さい。このため、睡眠中の わずかなVTの低下（例えば、300mlが200ml に、100ml低下したとする）が、著しいV A の 低下（150mlから50mlに低下する）をまねくこ とになる。 睡眠中の低換気の原因には、以下の4点が考 えられている。 ①呼吸中枢出力の低下 ②補助呼吸筋を含む骨格筋緊張の低下 ③上気道抵抗の増加 ④閉塞性睡眠時無呼吸の合併 特に、①と②が重要である。慢性呼吸不全患者 では、安静覚醒時においてさえ、横隔膜と補助 呼吸筋を総動員してなんとか換気を維持してい る。ところが、REM睡眠期に補助呼吸筋の筋 緊張が低下し働かなくなると、睡眠の影響をあ まり受けない横隔膜のみでは換気を維持するこ とができなくなり、著しい低換気を生じ、低酸 素血症と高炭酸ガス血症を呈することになる。 肺結核後遺症における夜間睡眠時の低換気 と、その低換気がNIPPVにより改善される様 子を図4に示す。 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— NIPPV 図4 NIPPVによる夜間睡眠時の低換気の改善 NIPPV導入前 NIPPV導入後 出典：関野一， 他． 鼻マスクIPPVによる長期呼吸管理 在宅人工呼吸の６例． 日胸疾会誌 ３１ （１１）,１９９３ 2）LTOT施行下での高炭酸ガス血症の進行 高炭酸ガス血症は、慢性呼吸不全患者におけ る、呼吸筋不全を防ぐための一種の戦略、ある いは生理学的適応とみなすこともできる。つま り、呼吸中枢が高炭酸ガス血症を許容する（呼 吸中枢のCO 2 感受性が高い値にSettingされ る）ことにより、高いPaCO2下でも換気ドライ ブが亢進せず、呼吸困難の発生が抑えられ、か つ、少ない肺胞換気量でより多くのCO2を体外 に排出することができるため、Settingされた PaCO 2レベルを維持することが呼吸筋にとっ て容易になる。こうして、PaCO 2レベルが患 者自身の呼吸筋の実力に見合ったものに調整さ れ、過度の呼吸筋疲労は防止されることになる。 しかし、この低換気による高炭酸ガス血症は 必然的に低酸素血症を伴うので、LTOTの導入 以前は高炭酸ガス血症は一般的に予後不良の徴 候と考えられていた。ところが、LTOT下では 低酸素血症をきたすことなく高炭酸ガス血症が 許容されるため、高炭酸ガス血症は呼吸筋疲労 の防止の観点から、呼吸不全患者にとって必ず しも不利とはいえなくなっている。実際、肺結 核後遺症においては、LTOT導入時にPaCO2が 高い群において生命予後がよいという報告もあ る（図5）。このため、LTOT中の高炭酸ガス血 症は必ずしもNIPPV治療の対象にならないと する意見もある。 しかし、実際には、LTOT施行下に、夜間の、 特にREM睡眠期の低換気が助長され高炭酸ガ ス血症がさらに増悪することになり、重炭酸イ オンの蓄積等を介して、CO2に対する呼吸中枢 の化学感受性が鈍化する。こうして、LTOT施 行下に年余を経て、昼間覚醒時の高炭酸ガス血 症が進行し、様々な臨床症状を生ずるようにな る。 図5 LTOT中の肺結核後遺症におけるPaCO2 別の生存曲線 生 存 率 （％） PaCO2 45 （n=4049） PaCO2＜45 （n=1349） 経 過 （日） 出典：川上義和， 他． 厚生省呼吸不全調査研究班平成４年度研究報告書 4 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 4 5 NIPPV 肺結核後遺症におけるNIPPVの意義 従来の気管内挿管や気管切開をして行う侵襲 的人工呼吸には、患者および医療従事者に緊張 を強いる、まさに生死を賭けた、呼吸管理とし ての最終的手段というイメージがあった。近年、 NIPPVが比較的早期の呼吸不全状態から導入 されるようになり、人工呼吸に対するイメージ が一新され、急性期、慢性期を問わず、人工呼 吸管理全体の枠組みが大きく変容しつつある。 非侵襲的人工呼吸は、挿管や気管切開等の侵 襲的な手段をとらない人工呼吸の総称である。 胸郭の外に陰圧をかけて胸郭を膨らませ、胸腔 内に強い陰圧を生ぜしめ、その結果として肺を 膨 ら ま せ る 胸 郭 外 陰 圧 式 人 工 呼 吸（ C h e s t Negative Pressure Ventilation：CNPV） も 含まれる。しかし、夜間排尿時の装置の着脱の 面倒さ、換気効果の不確実性、さらには施行中 に上気道の閉塞を生じることがあるため、現在 ではほとんど使用されない。 NIPPVは、鼻マスクやフェイスマスクを使 用し、挿管や気管切開等の侵襲的手段を用いず に陽圧人工呼吸を行う方法である。1980年代 半ばから欧米を中心に広まり、わが国において も平成10年度より在宅人工呼吸療法の一手段 として保険適用されている。 以前は、高炭酸ガス血症を伴う慢性呼吸不全 に対する長期人工呼吸療法は、主として気管切 開口よりの陽圧人工呼吸が行われてきたが、気 道感染を生じやすく多大な介護を要するため、 在宅への移行は困難であった。一方、NIPPV は非侵襲的であり操作が簡便であるため、在宅 療養に適している。肺結核後遺症は、NIPPV の導入も長期の継続も容易であり、その効果も すぐれている。仏英および本邦のコホート調査 によっても、その有用性が実証されている。 他に、慢性呼吸不全の急性増悪時に高炭酸ガ ス血症がさらに進行した症例や、呼吸器系の基 礎疾患を持たない低酸素血症のみを呈する急性 呼吸不全症例に対しても、NIPPVは侵襲的方 法に比べ、勝るとも劣らない効果を有すること が明らかになっている。 NIPPVの開始基準 1）人工呼吸管理を開始する前に確認すること 患者や家族の意向：Advanced directive （事前指示）を確認する。 ①LTOT中でまだNIPPVを始めていない患者に 対して： 病状が安定しているうちに、患者自身や家族 に、急性増悪時に人工呼吸を望むかどうか、ま た望む場合にはNIPPVまでにするのか挿管下 人工呼吸まで行うかを聴取しておくことが望ま しい。 ②すでに長期NIPPVを受けている患者に対し て： 患者自身や家族に、急性増悪時に挿管下人工 呼吸を行うか、また、長期NIPPVにもかかわら ず加齢と共に呼吸不全が進行し、いわゆる慢性 衰弱時に気管切開下人工呼吸を受容するかどう かに関して、経過中に繰り返し聴取することが 望ましい。 5 2）慢性期（安定期の選択的導入）の適応基準 本邦では、欧米に比べてNIPPVの技術の導 入および普及が5年以上遅れたこともあり、大 半の肺結核後遺症患者に第一にLTOTが処方さ れることになった。多くの症例がLTOT中に、 昼間覚醒時の高炭酸ガス血症が徐々に進行し、 様々な臨床症状を呈するようになるが、一部に は、著しい高炭酸ガス血症を有する割にほとん ど自覚症状のない症例も散見される。LTOT中 の高炭酸ガス血症をどの時点まで放置してよい か、あるいは、NIPPV等の換気補助をどの時 点で併用すべきかについて、現在のところ、本 邦では明確なガイドラインが策定されていな い。 筆者自身は、患者の自覚症状を第一に、次い でPaCO 2≧60Torrを第二の開始基準と考え る。 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— ②酸素療法を併用していない患者に対する NIPPV開始基準 現在、欧米では、高炭酸ガス血症を伴う呼吸 不全を呈した肺結核後遺症患者に対する長期療 法として、LTOTではなくNIPPVが第一選択と なっている。これは、酸素化能に障害の少ない 肺結核後遺症を含む胸郭性拘束性換気障害症例 6 表１ NIPPV導入を示唆する臨床症状 高炭酸ガス血症による症状 ・起床時の頭痛・昼間の眠気 ・全身倦怠感や疲労感・記銘力の低下 ・性格変化 肺性心による症状 ・呼吸困難感・胸部圧迫感 図6 LTOT中の測定された全ての血液ガス （PaCO2）の経時的変化 PaCO（ 2 mmHg） 入院 気管切開 LTOT 120 100 80 60 40 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 図7 LTOT中の安定期における血液ガス （PaCO2）の経時的変化 17.5（mmHg/year） 100 PaCO2（mmHg） 自覚症状には、高炭酸ガス血症に起因する症 状と肺性心に起因する症状がある。重要な自他 覚症状を表1に示した。 自覚症状の乏しい症例の場合には、他の客観 的指標が必要となる。 ①PaCO2の経時変化から検討したNIPPV開始基準 まず、気管切開口を閉鎖してNIPPVを導入 した症例を例にとって考察する。図6に、 LTOT中に測定されたPaCO2の経時的変化を示 す。幾度かの急性増悪を繰り返すうちに、基線 となる安定期のPaCO 2が徐々に上昇している ことがわかる。そこで、増悪期を除き、明らか に安定期と考えられた時期のPaCO 2のみを抜 き 出 し て 折 れ 線 近 似（ s e g m e n t e d l i n e a r regression model）を行ったところ、安定期 のPaCO2は、ある時期（我々は"turning point" とした）を境に緩徐な上昇から急峻な上昇に転 じていることがわかった（図7） 。 次に、この症例も含め、LTOT中に安定期の 血液ガスがPaCO 2100mmHg 前後まで上昇 した肺結核後遺症12症例のPaCO2の経時的変 化を検討したところ、9例に"turning point"を 確認でき、平均PaCO 2は68.9mmHg、平均 年齢は61.8歳であった。この"turning point" を境に、PaCO 2の上昇速度は1.3 mmHg/年 から17.6 mmHg/年に増加し、入院回数は 1.29回/年から2.42回/年に、入院日数は 107日/年から211日/年に増加していた。残 り3例の安定期PaCO 2 は、一定の速度（5.6 mmHg/年） で上昇した。また、12例において、 安定期のPaCO2が70mmHgを越えると、入院 回数および入院日数が急速に増加しており、患 者の臨床経過をよくみると、"turning point"に 至る前から短期間の入院が繰り返され、 NIPPV導入後には入院が少なくなっていた。 従って、NIPPVは"turning point"にいたる かなり前に、PaCO260mmHg前後での導入が 適当と思われる。 NIPPV 90 2.8（mmHg/year） 80 70 60 2.0（mmHg/year） 50 ’ 87 ’ 88 ’ 89 ’ 90 ’ 91 ’ 92 Turning Point （73 mmHg, 66 y.o.） ’ 93 ’ 94 ’ 95 ’ 96 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— には、換気補助こそが真に疾患の病態に 根ざした治療法であるのに対して、酸素療法は 低酸素血症に対する単なる対症療法に過ぎず、 肺性心には有効に働くかもしれないが、逆に高 炭酸ガス血症を増悪させる危険があることによ る。こうして、実際に、仏国や英国では、患者 の自覚症状が出現すれば、QOLの改善を目的と して比較的早期のPaCO2 50∼60mmHg程度 でNIPPVを導入し（表2）、すぐれた臨床成績を 表2 肺結核後遺症患者におけるNIPPV導入 時のPaCO2の比較 報告者 国名 患者数 測定条件 PaCO（ 2 mmHg） Leger 仏国 80 RA 54 Simonds 英国 20 RA 63 Jackson 英国 32 RA 59 Tsuboi 日本 63 O2 82 NIPPV 表3 「NIPPV適応基準に関するコンセンサ ス・カンファレンス」の適応基準（改変） 神経筋疾患を含む胸郭性拘束性換気障害症例 に対しては： a 疲労、息切れ、起床時の頭痛等の症状があ り、かつ s 覚醒時PaCO 245mmHg以上の場合、あ るいは、夜間睡眠中に5分間以上連続して SpO288％以下になる場合 COPD症例に対しては： a 疲労、息切れ、起床時の頭痛等の症状があ り、かつ s 覚醒時PaCO 255mmHg以上の場合、あ るいは、覚醒時PaCO250∼54mmHgで 2L/分以上の酸素吸入下での夜間睡眠時に 5分間以上連続してSpO288％以下になる 場 合 、 あ る い は 、 覚 醒 時 P a C O 25 0 ∼ 54mmHgで一年間に2回以上の入院を要 する場合 高炭酸ガス血症の臨床症状を重要視し、より早期の NIPPVの導入を促している。 RA：室内気吸入下、O2：酸素吸入下 出典:Chest１ １６;５ ２１-５３４,１９９９ 残している。今後は本邦においても、肺結核後 遺症を含む胸郭性拘束性換気障害症例に対して は、自覚症状があればより早期にNIPPVを導 入し、必要があればLTOTを追加するといった 治療戦略が採用されるべきなのかもしれない。 また、ごく最近（1999年8月）、長期NIPPV の開始時期に関して、「NIPPV適応基準に関す るコンセンサス・カンファレンス」の合意事項 が米国から発表されたので、その内容を表3に 示す。 表4に、筆者の考える一般的な長期NIPPVの 適応条件と在宅移行の条件を示す。 表4 長期NIPPVの適応条件と在宅移行の条件 長期NIPPVの適応条件 ・従来の治療で高炭酸ガス血症がコントロー ルできないこと。 睡眠時に低酸素になる症例： PaCO2 60 mmHgの前半 睡眠時に低酸素にならない症例： PaCO2 60 mmHgの後半 でNIPPVを導入する。 ・夜間睡眠時のみ、あるいは、夜間睡眠時お よび昼間の数時間のNIPPVでコントロール できる程度の呼吸不全（呼吸器疾患を基礎と した呼吸不全では、換気補助が一日16時間 を越える場合には、TIPPVのほうが無難） ・球麻痺がなく誤嚥を生じないこと ・痰は自力で喀出できること ・装置の操作能力があること ・気管支瘻がないこと ・気胸の既往のある患者では導入に慎重を要 する ・鼻疾患のある場合、NIPPVが施行できない こともある 在宅移行となる場合の付加条件 ・在宅移行の意志が明らかなこと ・家族の協力が得られること ・居住環境がある程度整っていること 例） ベットの使用が望ましい 装置を置くスペースがあること 7 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 3）急性期の適応基準 急性呼吸不全時のNIPPV使用の第一の目的 は、比較的軽度なうちに血液ガス（アシドーシ ス）を改善し、挿管下人工呼吸を避けることに ある。また、左心不全、右心不全（肺性心）を合 併 し て い る 時 に は 、 C P A P（ C o n t i n u o u s Positive Airway Pressure）効果を併せ持つ 換気補助として用いられる。 肺結核後遺症に限定された基準はまだなく、 急性増悪時の一般的適応基準を示す。対象患者 や施設に関する条件を表5に、また、血液ガス から見た開始基準を表6に示す。 一般には、対象患者は意識状態がほぼ清明で あることが望ましいが、実際は、CO2ナルコー シスで意識消失状態に至った患者でも、熟練者 が行う場合にはNIPPV（主にフェイスマスクを 使用）は有効に機能し、挿管を回避できること が多い。特に、侵襲的人工呼吸を希望しない患 者では、試みる価値がある。 NIPPV適応条件と開始基準を満たさない場 合には、患者や家族の意向にもよるが、最初か ら、挿管下人工呼吸などの侵襲的人工呼吸の対 象となる。 NIPPV 表5 急性期にNIPPVを施行するための条件 ・Ⅱ型呼吸不全（慢性呼吸不全症例の急性増悪 など） ・意識状態がほぼ清明で治療に協力でき、耐 えられる ・球麻痺がなく自己排痰が可能（痰量は少ない 程よい） ・循環動態が安定している ・消化管出血がない（ただし、腹部手術後の呼 吸管理には有効） ・NIPPVに習熟した医療従事者がいる ・NIPPVが無効な時、速やかに挿管下人工呼 吸に移行できる 表6 急性期におけるNIPPVの開始基準 酸素療法・気管支拡張剤・ステロイド剤・抗 生剤等の保存的な治療にもかかわらず、室内 気吸入下の血液ガスが以下のようになった時 ・7.25 < pH < 7.35 （ただし、著しい高炭酸ガス血症を伴う慢性呼吸不全の 急性増悪時には、7.20< pH < 7.25でもNIPPVが有効な ことが多い） 4）NIPPVから挿管下人工呼吸への移行 NIPPVで呼吸管理を行ってもうまくいかな い時には、患者や家族の意向にもよるが、挿管 下人工呼吸に移行する。NIPPVから挿管下人 工呼吸への移行基準を、表7に示す。 ・PaO2 < 45mmHg ・呼吸数 > 30回/分 表7 挿管下人工呼吸への移行基準 ・ 自己排痰不能となる ・ 意識レベルの低下 ・ 不穏状態（NIPPVの継続が不可能な程） ・ 循環動態が不安定 （血圧< 70mmHg、脈拍 < 50/分） ・ NIPPV開始時よりpHが低下し、かつ、 pH < 7.30 ・吸入酸素量を増やしてもPaO2 < 45mmHg 8 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— NIPPVの効果 1）慢性期における呼吸不全改善のメカニズム NIPPVは夜間睡眠時のみ、あるいは夜間睡眠 時および昼間の数時間の実施によって、昼間覚 醒時の自覚症状や血液ガスの改善が得られる。 その改善のメカニズムには、主に以下の3通り の仮説がある。 ①CO2のResetting 肺結核後遺症では、夜間睡眠中、特にREM 睡眠期にくりかえし低換気を生じ、高炭酸ガス 血症が助長され、重炭酸イオンの蓄積等を介し てCO 2 に対する呼吸中枢の化学感受性が鈍化 し、昼間覚醒時の高炭酸ガス血症がもたらされ る。 以前より、閉塞性睡眠時無呼吸症候群 （Obstructive Sleep Apnea Syndrome: OSAS）にCPAPを用いた研究により、夜間の 低換気がコントロールできれば、昼間覚醒時の 血液ガスの改善とともに、CO2に対する呼吸中 枢の化学感受性の回復が得られる（CO 2の基準 値が低い値に変更される：CO2Resetting）こ とが知られていた（図8）。 慢性呼吸不全患者においても、NIPPVによ る睡眠中の換気補助によって、夜間睡眠時の低 換気（高炭酸ガス血症）を是正できれば、CO2に 対する呼吸中枢の化学感受性が回復し、昼間覚 醒時のPaCO 2 も低下することが期待される。 COPD症例に夜間NIPPVを6ヶ月間行い、呼吸 筋力や肺機能検査に変化はなかったが、昼間の 血液ガスの改善とともにCO2に対する呼吸中枢 の化学感受性が回復することが報告されてい る。さらに、COPD症例への夜間NIPPVによ って、NIPPV施行下の夜間睡眠中の平均 PtCO2が低下する症例ほど、昼間覚醒自発呼吸 時のPaCO 2の改善が良く（図9）、NIPPVによ る夜間の低換気のコントロールがいかに重要か がわかる。 ただし、昼間覚醒時に、約8時間のNIPPVに より、夜間睡眠時のNIPPVとほぼ同程度に昼 間覚醒自発呼吸時のPaCO 2が低下することが 報告されており、我々自身も、昼間にNIPPV を3時間程度施行するだけで、昼間覚醒自発呼 吸時のPaCO 2がある程度低下する症例を少な からず経験している。したがって、NIPPVに 9 図8 OSAS患者におけるCPAP治療前後の CO2換気応答の変化 60 90 DAYS MINUTE VENTILATION（L/min） 6 NIPPV 40 CONTROL 20 55 65 75 ALVEOLAR CO2 TENSION（mmHg） 出典：Berthon-Jones M, Sullivan CE. Am Rev Respir Dis １３５;１４４-１４７,１９８７ 図9 日中PaCO2改善度と夜間睡眠時のPtCO2 改善度の関係 10 8 6 △ Daytime PaCO2 4 （mmHg） 2 0 -2 0 5 10 15 20 25 30 △Nocturnal PtCO2（mmHg） 出典：Meecham Jones D.J.,et al. Am J Respir Crit Care Med １５２;５３８-４４,1995 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— よるCO2のResettingは、特に夜間睡眠時に限 ったことではないようである。とはいえ、患者 のQOLの点からは、やはり夜間にNIPPVを行 い、昼間はできるだけ自由に行動する方がより 望ましいだろう。 NIPPV 図10 自発呼吸、陰圧式人工呼吸、陽圧人工 呼吸下での呼吸筋活動の変化 ②呼吸筋のUnloading （rest hypothesis：呼吸筋の休息） ③肺および胸郭コンプライアンスの増加 NIPPV中に、陽圧換気により微少無気肺が 改善し、一回換気量の増大により胸壁の可動性 が増す、という仮説がある。NIPPVの治療後、 呼吸筋力の増加なしに肺活量（VC）の増大がみ られることがあるため提案された説だが、VC の増大なく自覚症状や血液ガスの改善が得られ ている報告が多数あり、またVCの増大には呼 10 出典：Belman MJ. Chest, ９８;８５０-８５６,１９９０ 図11 NIPPVによる運動能（6分間歩行）の改善 Sham Bipap Nasal Bipap 160 Change in Distance Walked（feet） 慢性呼吸不全は、慢性の呼吸筋疲労により生 じるという考えがある。NIPPVの換気補助に より、疲労した呼吸筋の負担が軽減して呼吸筋 の休息が得られれば、呼吸筋の機能が回復する ことが期待される。 NIPPVの換気補助中に横隔膜や胸鎖乳突筋 等の補助呼吸筋の筋活動が、低下あるいは消失 し（図10）、NIPPVによる休息で疲労がとれ、 呼吸筋力が増加したとする報告がある。また、 昼間2時間のNIPPVによる呼吸筋の Unloadingのみで、6分間歩行距離で評価した 運動能が改善したとする報告もある（図11）。 しかし、急性の呼吸筋疲労の定義は確立して いるが、慢性の呼吸筋疲労という病態が存在す るかについては議論のあるところで、実際、そ の存在を立証する客観的指標は現在のところな い。しかも、呼吸筋の休息がNIPPVによる呼 吸不全の改善に必要不可欠とする証拠も得られ ていない。結局、「rest hypothesis」は魅力的 な仮説ではあるが、立証が非常に困難といえる。 とはいえ、NIPPV治療後にPaCO2はわずか に低下するだけなのに、呼吸状態や全身状態が 著しく改善する症例を、我々自身、数多く経験 してきている。NIPPVの循環動態に対する効 果が幾分あるかもしれないが、科学的根拠に基 づかない私見ではあるが、NIPPVによる呼吸 筋のUnloadingの効果が、この呼吸状態や全身 状態の著しい改善に大きく寄与しているだろう と感じている。 120 80 40 0 -40 出典：Renston JP, et al.Chest １０５;１０５３-１０６０,１９９４ 表8 長期NIPPVを施行した肺結核後遺症 63例の導入時の状態 状態 年齢 性 睡眠呼吸障害 在宅酸素歴 男／女 有／不明／無 有／無 平均（月） 39/24 52/6/5 55/8 66 VC %VC （L） （％） FEV1 （L） FEV1% （％） PaO2 PaCO2 （mmHg） （mmHg） 0.90 0.59 71 68 82 急性／慢性 （才） 31/32 66 30 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— TIPPVに変更：3 導入：63 死亡：11 1 急性期：31 継続中：51 5 2 25 3 26 慢性期：32 中断：1 一時的TIPPV：1 図13 NIPPVの継続率の比較 Simonds（n=20） 100 継続率 ％ 80 70% Leger（n=80） 60 55% Tsuboi（n=63） 40 Jackson（n=32） 20 0 1 0 2 3 4 5 7 6 8 9 年 図14 LTOT開始後として算出したNIPPV患者 （肺結核後遺症63例およびCOPD16例）の生存率 5年生存率 90％ 100 80 生存率 ％ 2）長期NIPPVの効果―肺結核後遺症63症例 の検討 1990年6月より1998年11月までに、長 期人工呼吸療法としてNIPPVを導入した、高 炭酸ガス血症を伴う肺結核後遺症63例につい て検討した。 NIPPV導入時の状態を表8に、導入後の経過 を図12に示した。1例が血痰増加のため NIPPVを中断、11例が死亡、集計時点では 51例がNIPPVを継続、うち5例が入院加療を 要していた（在宅率90%）。この継続率は、英 仏の肺結核後遺症におけるNIPPV継続率とほ ぼ同等である（図13） 。 生存率を図14に示す。NIPPV導入前に LTOT歴のあった55例はLTOT導入時から、 LTOT歴がなかった8例はNIPPV導入時を開始 点とした。比較のためにNIPPVを導入した COPD16例と、NIPPVを受けていない PaCO2 45mmHg 以上の肺結核後遺症および COPDのLTOT開始後の生存曲線（平成4年度 の呼吸不全調査研究班による）を併記している。 NIPPVの導入は、肺結核後遺症の高い生存率 をもたらすことがわかる。これはLTOTで管理 不能となった症例の生命予後を、NIPPVが改 善しうることを示唆するものと思われる。 血液ガスの変化を図15に示す。平均PaCO2 は、NIPPV導入前1年間で17mmHg上昇し、 導入時に82mmHgであったが、導入1ヶ月後 19mmHg低下、6ヶ月後さらに3mmHg低下 し、その後数年にわたり一定の数値を維持した。 NIPPVは、長期間にわたりPaCO2を安定化さ せうる。 入院日数はNIPPV導入後に、社会的入院の3 例を除けば、平均で77日／年から19日／年に 有意に減少した。NIPPVによる入院日数の減 少は、患者のQOLの改善と、同療法の医療経済 効果を示唆するものと考える。 図12 NIPPV導入後の臨床経過 68％ 肺結核後遺症 （n=63） 60 40 LTOTのみ 肺結核後遺症 （n=4043） LTOTのみCOPD （n=4136） 20 平成4年度呼吸不全調査研 究班によるPaCO2 45mmHg 以上の肺結核後遺症、COPD のHOT開始後の生存曲線 COPD （n=16） 0 50 0 100 150 200 月 図15 NIPPV導入後の血液ガスの変化 全症例（n=63） 急性期導入（n=31） 慢性期導入（n=32） 100 PaCO2（mmHg） 吸筋力の増大を伴なっている報告の方が多いよ うである。したがって、このメカニズムは、呼 吸不全の改善にはわずかに寄与しているのみと 思われる。 NIPPV 90 80 70 60 50 -12 0 12 24 36 48 継続期間（月） 11 60 72 84 96 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 7 NIPPV NIPPVに使用する装置について 1）人工呼吸器 NIPPVに使用される人工呼吸器は、従量式 と従圧式に分けることができる。 しかし、従量式では吸気時の気道内圧が40 cmH 2O前後になることが多く、既製品マスク では空気漏れが生じるため、患者ごとに個人用 鼻マスクを作製し、強く固定せざるを得なかっ た。また、呼吸回路が重く、体動で容易にマス クがずれ易かったため、患者は直立不動で、ず っと真っすぐ上を向いて寝なければならなかっ た。こうした不便から、最近では、扱い易くよ り快適な bilevel PAP方式の従圧式人工呼吸器 が繁用されている。従量式では治療コンプライ アンスの悪い患者も、bilevel PAP方式の装置 に変更すると、一様に、夜間中断することなく NIPPVが施行できるようになっており、この 数年間の技術の進歩に驚かされる。 bilevel PAP方式の従圧式人工呼吸器は、 NIPPV専用に開発されたCPAP装置の改良型 である。bilevel PAPとは、2つの圧力を用い て、つまり吸気時には吸気圧（Inspiratory Positive Airway Pressure：IPAP）、呼気時 には呼気圧（Expiratory Positive Airway Pressure：EPAP）をかける換気様式である。 2）人工呼吸器の条件設定 ①換気モード IPAPとEPAPの供給タイミングを定める換 気モードは、以下の4種類が選択できる。 （ａ）S（Spontaneous）モード：自発呼吸の みを補助する、いわゆるPressure Support+PEEP（EPAPと等しい）に相 当する （ｂ）T（Timed）モード：設定した呼吸回数、 吸気時間比（％ IPAP）による調節換気 で、いわゆる Pressure Controlに相 当する （ｃ）STモード：主として自発呼吸を補助す るが、一定時間内に自発呼吸の無い場 合には、バックアップとして自動的に 送気がなされる （ｄ）CPAPモード：吸気呼気ともに一定の 圧をかける 換気モードは、症例ごとに選択することが望 ましい。Sモードでも夜間睡眠時の低換気をか なり改善することが報告されているが、自発呼 換気モードと設定項目 非常に短い吸気 吸気 I P A P：吸気時の高い圧 非常に長い吸気 EPAP：呼気時の低い圧 患者呼吸 パターン 自発呼吸なし 呼気 ＊ IPAP ＊ ＊ ＊ ＊ 主な設定項目 IPAP・EPAP圧 Sモード 最小IPAP時間※ EPAP 最小 IPAP時間 最大IPAP時間※ 最大IPAP時間 IPAP 呼吸サイクル時間 IPAP・EPAP圧 Tモード 呼吸サイクル時間（分時呼吸数） EPAP IPAP時間（I/E比） 最大IPAP時間 ＊ IPAP ＊ ＊ ＊ 呼吸サイクル時間 ★ ＊ STモード EPAP 最小 IPAP時間 ＊印は患者によるトリガーを示す 最大IPAP時間 ★印は肺への空気の送り込みがなされなくなった時を示す。 （但し、最小IPAP時間≦IPAP時間≦最大IPAP時間） 12 IPAP・EPAP圧 呼吸サイクル時間（分時呼吸数） 最小IPAP時間※ 最大IPAP時間※ ※印は機種によっては設定できない Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 吸の減弱するところでは充分な換気が得られ ず、酸素飽和度（SpO 2）の低下を来たすため、 STモードが選択されることが多い。 肺結核後遺症では、夜間のREM睡眠期の低 換気が著明であり、Sモードでは吸気トリガー が掛かりにくいことや全く掛からないこともあ るため、Tモードが適していることが多い。 筆者は、慢性期・急性期を問わず、肺結核後 遺症や大半のCOPD症例に対して、主としてT モードを採用している。意外と思われるかもし れないが、TモードでNIPPVを行っても、ほぼ 全例が、数分間のうちに容易に人工呼吸器に同 期（自発呼吸と装置の送気のタイミングがあう こと）できるようになる。 ②その他の条件設定について、換気モード別に 表9にまとめる。 3）酸素投与量 酸素は鼻マスクのポートから投与する。正確 な吸入酸素濃度は設定できないので、覚醒時の N I P P V 施 行 中 に 、 血 液 ガ ス で P a O 28 0 ∼ 100mmHgが得られるよう酸素流量を設定 し、夜間SpO 2モニターで睡眠中SpO 2>90% となるように調整する。 NIPPV ただし、Tモードを使用するときは、さらに 高い夜間SpO2 95％以上を目標にしてもよい。 急性増悪期など、設定圧力によっては10L/分 以上の酸素を投与することがある。 4）使用するマスク 人工呼吸器と患者とのインターフェイスであ るマスクの選択が、NIPPV成否の50％を占め ているといっても過言ではなく、人工呼吸器を 供給する業者がマスクの開発にしのぎをけずっ ている。軽量で、フィット性のよい（あまり締 めつけなくとも空気が漏れにくく、少しぐらい の体動ではズレない）、CO 2の再呼吸量を減少 させるように内容量を小さくし、呼気排出孔の 位置も考慮に入れて作成されたマスクが理想で ある。 また、在宅での長期NIPPV療法には、患者 の快適さや安全性の面から、口と鼻を同時に覆 うフェイスマスクよりも、鼻の周囲のみを覆う 鼻マスクのほうがより適している。 表9 肺結核後遺症におけるNIPPVの条件設定 T モード ST モード 呼吸回数 22∼30回／分 患者の自発呼吸を抑制する目的で、多め に設定する。 15回／分、或いは、自発呼吸よりも2∼4 回少ない呼吸回数をバックアップとして 設定する。 IPAP 14∼22cmH2O IPAPが低いと、充分な一回換気量が得ら れず、患者に呼吸努力を生じさせ、装置と の不同期・呼吸困難感をもたらすので、高 めに設定する。 10∼18cmH2O EPAP 4∼5cmH2O 吸気時間比 （％IPAP） 4∼5cmH2O 40∼45％ 最小IPAP時間 0.8秒 最大IPAP時間 1.5秒、 或いは自発呼吸 回数の少ない患者や時々深呼吸をする 患者では2.5秒 13 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 5）加温加湿器 bilevel PAP方式の人工呼吸器では、NIPPV 中に口を開けると、大量の空気が鼻から口 に流れ出る。一回の開口で、約3L近くの送気 8 図16 自発呼吸時及びNIPPV時（バブ ルクッションマスク、ミラージュ マスク使用）におけるPaCO2の変 化 90 80 PaCO（ 2 mmHg） ■ミラージュマスクについて ミラージュマスク（ResMed社製）は、日本 人の鼻周囲の構造を参考に設計されており、 すぐれた性能を有している。フィット性が 良いので、固定するヘッドギアの紐を強く 締める必要がなく、鼻周囲の皮膚のびらん を生じることがほとんどなく、不快感が少 なく、肩こりや筋緊張性頭痛を来すことも 少ない。やや大きめの呼気排出孔がマスク 前面に取り付けてあるため、マスク内やチ ューブ内のCO2の洗い出しにすぐれており、 NIPPV中の血液ガス（PaCO 2）の改善もよ い（図16）。また、体動でマスクがずれるこ とも少ないため、他のマスクからミラージ ュマスクに変更した患者の大半が、「睡眠中 に寝返りを打ってもマスクがずれないため 安心して熟睡できるようになった」と話して いる。ただし、20cmH2O以上の比較的高 いIPAPを要する症例の場合では、マスク周 囲に漏れを生じることがある。高いIPAPを 要する症例では、バブルクッションマスク （ResMed社製）の方がむしろ適している。 NIPPV 70 60 50 40 自発呼吸 バブル クッションマスク ミラージュ マスク 出典：町田和子， 他． 臨床呼吸生理． ３１ （２）,１９９９ が鼻腔咽頭口腔を流れるため、粘膜の乾燥をま ねく。NIPPVの継続には、加温加湿器は必須 と考えられる。 NIPPVの導入 ― 慢性期（安定期選択的）導入の実際 1）医療従事者の確信 医師・看護婦・呼吸療法士などのNIPPVに関 わる全員が、「患者の選択さえ誤らず、必要な手 順を怠りなく遂行しさえすれば、NIPPVは有効 に機能し、患者の呼吸状態や全身状態は必ず改 善する」という確信を持つことが重要である。 たとえ、数年に及ぶ長期入院を余儀なくされ ている患者であろうと、気管切開で生きる希望 を失っている患者であろうと、高炭酸ガス血症 のために傾眠傾向にあったり性格変化を生じて いる患者であろうと、呼吸困難で1ケ月以上も ベット上の生活を強いられている患者であろう と、NIPPVの適応条件が満たされていれば、医 14 療従事者は確信を持って、患者や家族に呼吸管 理におけるひとつのオプションとしてNIPPVを 紹介し、その導入を勧めるべきである。 医療従事者の確信が暗示的効果としても働 き、患者に安心感を与え、患者の生きる希望を 引き出し、NIPPVの効果をさらに高めること になる。 2）医療従事者の準備 医療従事者の確信が、単なる妄信に終わらな いためには、自らがNIPPVに関する知識と技 術を有していることが大前提となる。 NIPPVは、慢性呼吸不全患者に対する呼吸 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 管理に習熟した呼吸器科医にとって難しい特殊 な療法ではなく、酸素療法の延長線上に位置す る程度のものであるが、鼻カヌラやベンチマス クを患者の顔につけて酸素を流せばできる酸素 療法と比べれば、多少手間がかかるのも事実で ある（鼻マスクをかぶせて人工呼吸器のスイッ チを入れさえすればNIPPVはすぐに始められ ると思っている医師がいるとしたら、それは考 えが甘いというものだ）。 NIPPVの導入は、急性期は勿論であるが、 安定期の患者に対して行なう場合にも、それな りの時間をかける必要がある。慣れた医師が行 なう場合でも、導入当日はベットサイドでの指 導に1∼2時間を要し、導入後一週間は毎日30 分程度の時間を割くことになる。 NIPPVにおける呼吸管理技術には、書物で 学べる部分と、自分自身で体験して手に入れる 部分とがある。NIPPVに関する知識を書物で 学んだ後に、医師自身が、独力で、人工呼吸器 の加湿器を含む外部回路の組み立てや鼻マスク の組み立てを行ない、低いIPAP（6∼8cmH2O 程度）でのNIPPVを体験しておくとよい。自ら の体験が、患者にNIPPVを導入する時に必ず 役に立つ。 ただし、肺・胸郭コンプライアンスの低い肺 結核後遺症患者は、健常者である医療従事者が 感じる程には、高いIPAPを強い圧とは感じな いことも知っておく必要がある。 3）患者の選択 NIPPVをある施設で根付かせるためには、 最初の患者をうまく改善させることが最も重要 である。最初の患者の導入に失敗した施設では、 「NIPPVは難しい」、「NIPPVはそれほど画期的 な治療法とは思えない」、「やっぱり今まで通り 気管切開したほうが無難である」、「二酸化炭素 は高いけれど何とか生きているのだからこのま までもいいのではないか（いわゆる呼吸不全の 終末期なのだからしょうがない）」などと考える ようになり、NIPPVの絶対的適応ともいえる 患者が見捨てられることになる。 逆に、最初の患者を改善させてしまえば、し めたものである。NIPPVによる改善度が予想 を越えている場合が多いため、NIPPVに対す る信頼が生まれ、医療チーム各員に自信が芽生 える。さらに、あと数人の患者を経験すれば、 15 NIPPV 医療チーム全体の自信は容易に確信に変わるこ とになる。 ①NIPPVを初めて導入する施設における、 最初の患者の選択 最初の患者の選択には最大限の注意をはらう 必要がある。 具体的には、高炭酸ガス血症による臨床症状 が明かで、その割には全身状態が比較的良好で、 NIPPVが有効な疾患 （肺結核後遺症や後側弯症） に属し、治療に対する理解度が高く、回復した いという強い希望と意志を持っている方を最初 の患者として選択するのが理想である。 ②一般的な患者の選択 NIPPVの適応基準のところを参考にしてい ただきたい。選択に際して、問題となる対象に 関して言及しておく。 （a）重篤な合併症が予測される場合 NIPPVの合併症として重篤なものに 、気 胸・血痰（喀血）がある。そのため、NIPPV導 入前には、胸部CT検査を必ず行い、気胸の原 因となる可能性のあるブラや気腫性変化の有無 や、血痰の原因となる肺アスペルギルス症・非 定型抗酸菌症の病変の有無を確認する。 合併症を生じる危険がある場合には、 NIPPVの導入を慎重に検討する。医療従事者 が、合併症の危険があってもNIPPVを導入せ ざるを得ないと判断した時には、患者・家族に 現在の病状、NIPPVを導入した場合としなか った場合の予後、NIPPVによる合併症の危険 性に関して充分な説明をし、最終的判断は患 者・家族に委ねなければならない。 （b）高齢者に対するNIPPVの導入 筆者自身、以前は、在宅での長期NIPPVは 比較的高額な医療に属するため、高齢者に対す る導入には躊躇するものがあった。しかし、患 者の意欲にほだされてNIPPVを導入した70歳 台後半から80歳台前半の肺結核後遺症患者に おいても、起床時の頭痛の消失等の臨床症状の 改善・急性増悪の回数の減少・入院日数の減 少・生きる意欲の回復が一様に得られているた め、現在では、NIPPVの導入には年齢制限を 設けるべきではないと考えている。 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 4）患者への説明 患者の不安感を取り除き、治療へのやる気 を高めるために、気楽な説明を心がけている。 とはいえ、気胸と喀血は非常に重篤な副作用で あるため、家族には、さらに具体的にその危険 性について説明している。 NIPPV 筆者がNIPPVを導入する時に行っている患 者説明を、できるだけ忠実に再現する（時間が 無くて省略する箇所もあるが）。 ①病状について 我々医療を提供する側にとっても、安全で、やさしく ・かなりひどい高炭酸ガス血症を生じています。 できてよいのです。 ・起床時の頭痛、昼間の眠気、全身の疲労感などが、そ の症状です。 ・病態は換気不全といって、息を吸ったりはいたりする ④治療の効果 ・数日では改善できないかもしれませんが、NIPPVを 続ければ、1カ月以内に必ず良くなります。 空気の量、つまり換気量が不足しています。 ・夜眠っている時、特に夢を見ている時に、換気量が減 ・おそらく、今苦しんでいる頭痛などの症状が嘘のよう に取れるでしょう。 少しているようです。 ・また、換気不全から心臓にも負担が及んで肺性心（右 ・頭の回転が良くなって、川柳が上達したり、漢字を思 い出しやすくなった人もいます。 心不全）を合併しています。 ・炭酸ガスのために、くどい性格になって嫌われていた人 が元のあっさりした性格に戻ったり、いつもイライラし ②換気補助（NIPPV）の必要性 ・肺自身はそんなに傷んでいないので、換気量を増やし ていた人がすっかり落着いたりしています。 ・食欲が出て、半分くらいの人は体重が増えています。 さえすれば問題は解決します。 ・酸素療法は根本的な治療法ではないので、低酸素血症 は改善できますが、高炭酸ガス血症はかえって増悪す ・歩く距離が増して、生活範囲が広がる人がほとんどです。 ・但し、止めると数日のうちに元の状態に戻ってしまう ので、入院中はもちろん、家に帰ってからもずっと治 ることが多いのです。 療を続ける必要があります。 ・有効な治療法は換気補助しかありません。 ・換気補助は、以前は気管を切開しての人工呼吸を行な ・装置を持って自分で車を運転して旅行に行ったり、ま っていましたが、今では鼻マスクやフェイスマスクを た、軽井沢などの保養地に長期の滞在ができるように 介した人工呼吸（換気補助） ：NIPPVがあります。 ・NIPPVによる換気補助は、換気量が特に低下する夜 の眠っている時だけすればよく、昼間は今まで通り、 酸素を吸いながら自由に行動できます。 ・あなたの肺結核後遺症という病気は、このNIPPVが なった方もたくさんおられます。 ・きっと、あなたもNIPPVをもっと早く始めればよか ったと思うことになるでしょう。 ⑤治療の進め方 ・まず、NIPPVを始めて1ケ月くらいの患者さんがおら 最も良く効く疾患です。 ・軽 ∼ 中 等 度 の 肺 性 心 な ら 合 併 し て い る ほ う が 、 NIPPVの効きが良くなることが多いですので、足が れますので、その方の許可を得て、実際にNIPPVを されているところを見学しましょう。 ・気が合うようなら、その先輩の方に、NIPPVのコツ むくんでいても何てことはありません。 をいろいろ教えてもらってください（実際、たいてい の場合、先輩の患者さんは、後輩の患者さんの話し相 ③安定期導入のすすめ ・現在、比較的落ち着いている状態なので、今すぐ換気 手になって、とても親切に面倒をみてくれます）。 補助を始めなくてもいいのですが、ぐずぐずしている ・NIPPVは、最初は一日に15∼30分間程度から始め、 とさらに悪化し、急性増悪をおこす頻度が増します。 一週間くらいで昼間2時間くらいできるように頑張っ ・急変時には時間的余裕がなく、NIPPVの代わりに、 挿管か、気管切開がなされるかもしれません。そうな てもらいます。 ・最初は、送られてくる空気の勢いにびっくりされるか もしれませんが、すぐに慣れます。 ると、3人に1人くらいは助かりません。 ・そこで、今くらいの、悪いなりに比較的安定した状態 のうちにNIPPVを導入した方が、あなたにとっても、 16 ・慣れると、NIPPVをつけるとすぐに眠くなり、NIPPV を開始して15分のうちに眠ってしまいます。 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— NIPPV 患者さんへの説明フロー ① 患 者 さ ん の 病 状 ② 換 気 補 助 の 必 要 性 ③ 安 定 期 導 入 の す す め ④ ⑤ 治 療 の す す め 方 期 待 さ れ る 治 療 の 効 果 ⑥ 副 作 用 の 説 明 ⑦ リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 奨 励 ・約一週間、昼間にNIPPVを練習して、その間にマスクの装着 定温度を上げることですが、結露が生じて、吸気時に水滴を吸 や装置の扱い方を、あなたが一人でできるように訓練します。 い込む危険が生じます。結局、在宅で治療を続けている皆さん ・昼間2時間できるようになれば、夜間のNIPPVを開始します。 は、マフラーをしたり、ダウン製の肩当てをしたりと、工夫を ・夜間のNIPPVは、初日は就寝時から我慢できるところまでと されています。最も理想的な解決策は室温を上げることですが、 して、その後、少しずつ時間を延長していきます。 一般的な日本家屋ではなかなか難しい注文です。 ・たいてい一週間で就寝時から朝起きるまで続けられるようにな ・あらかじめ、あなたの肺の様子を検査しているので、その心配 りますが、人それぞれですので、慣れるのにもっと時間がかか は少ないのですが、肺に圧力がかかるので、ごく稀に、気胸を っても気にすることはありません。 起こしてしまうことがあります。気胸とは、肺が破れて縮んで ・今までにNIPPVを始めた私の患者さんは、全員が朝まででき しまう状態をさし、放っておくと大変危険です。急に胸が痛く るようになっていますから、あなたも必ずできるようになりま なったり、咳き込んだり、息苦しくなった時は、気胸の可能性 す。（本当は、神経症の患者１名と、鬱病の患者1名が30分間 がありますので、直ちにNIPPVを中止して、ナースコールを 程しかできなかったのですが、特殊なケースだったので、新規 導入患者さんには敢て言及しません−少しずるいでしょうか）。 押して下さい。 ・まれに、血痰や喀血を生じることがあります。少量であれば、 ・焦らずに時間をかけてゆっくり慣れていきましょう。 止血剤の内服でNIPPVは継続可能ですが、血痰の量や回数が ・血液ガスの改善が不十分な場合には、昼間2時間と夜間睡眠時 多い場合や、流れるような流動血痰、あるいは喀血を生じた時 8時間の計10時間、NIPPVを続けていただきますが、たいて いは、在宅に帰る前までに、夜間8時間のみに減らします。 ・在宅移行が決まったら、あなたのお世話をして下さっている御 家族の方に病院まで来ていただいて、治療の概要の説明と、実 は、すぐにNIPPVを中止する必要があります。 ・NIPPV中は、血圧が少し低下します。NIPPV中に立ったり座 ったりしてふらつくようなら、横になるか、運転を止めてマス クを外した方が良いでしょう。 際の操作、つまり、マスクの装着、装置の操作、加温加湿器の ・人によっては、炭酸ガスが下がり過ぎて、かえって息苦しさが 水の補充、回路の交換、各部品の洗い方に関する実習をしてい 増すことがあります。患者さんごとに、呼吸の筋肉の実力に見 ただきます。 合った最適な炭酸ガスのレベルがあると思いますので、息苦し さが増えたと感じたら、お知らせ下さい。 ⑥副作用の説明 ・マスクにあたる皮膚が、赤くなったり、皮が剥けることがあり ます。でも、最近のマスクでは、ひどくても皮膚が赤くなる程 度です。 ・鼻の奥や口が、からからに乾いてしまうことがあります。特に、 大口をあけて眠ると、そうなります。口を閉じる布製のチンス トラップを使えば、口からの空気漏れが減り、乾燥がやわらぐ ことがあります。また、いびき防止用の口に貼るテープも、い くらか効果があると言われています。 ・目の乾燥を訴える人がいますが、マスクを顔にのせる位置を調 整すれば、空気漏れが防げます。 ・装置が送ってくる空気を呑み込んで、お腹が張ることもありま すが、圧力を少し弱めればたいてい改善できます。 ⑦リハビリテーションの奨励 ・楽になるからといって、必要以上に長時間NIPPVを続けるの は、好ましくありません。 ・バランスよく炭酸ガスを下げるために、NIPPVで呼吸筋を休 ませるだけでなく、歩行を中心としたリハビリテーションも頑 張って頂かなければなりません。 ・NIPPVでちょっと楽になったら、すぐに少しずつ歩行訓練を 始めましょう。 ・万歩計を家の人に買ってきてもらっておいて下さい。毎日、歩 数を記録しましょう。 ・フラッターなどを使って、呼吸筋のトレーニングもやってみま しょう。 ・冬場には、装置が送るかぜがとても寒く、特にマスク周囲から 空気漏れがあると、耐えがたくなることがあります。対策は、 マスクを正しく着けて空気漏れを防ぐことと、加温加湿器の設 17 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— NIPPV 慢性期のNIPPV導入フロー 初日の導入手順 2日目以降 退院に向けて ●治療開始前の準備 ●昼間の練習 ●在宅移行への準備 ●装置の操作方法の指導 ●夜間導入 ●退院時の同行と評価 ●治療の開始 ●外来での指導管理 ●トリガー評価と設定変更 ●マスクの調整と血液ガス評価 5）初日の導入手順 ①治療開始前の準備 ・患者に充分な説明をする（NIPPVは特殊な治 療ではなく、第一選択の一般的な治療である ことを明言し、理解してもらうことが重要）。 ・NIPPV経験者に治療の様子を見学させても らい、感想を語ってもらい、これから開始す る患者に安心感を持ってもらう。 ・15分間以上ベット上で安静にしてもらい、 NIPPV導入前の処方された量の酸素吸入を 行ないながら、自発呼吸下での血液ガスを採 取する。 ②操作方法の指導 患者のベットサイドで、医師 （医療従事者） が、 装置の組み立てや操作方法について、注意点や コツを伝授する。 ・マスク∼エアチューブ∼加温加湿器の接続： 酸素チューブが折れ曲がり易いこと、酸素の 加湿器の蓋や酸素チューブとの連結部のゆる みから酸素が漏れやすいことを指摘する。 ・コンセントや電源スイッチの位置を教えて、 実際にON-OFFを練習する：人工呼吸器側の コンセントがゆるみやすく、作動しなくなる ことがあるので、必ず注意する。 ・加温加湿器の温度調整：自己管理できそうな患 者には、送気が寒い時やのどが渇く時には設定 温度を上げ、送気が生暖か過ぎたり結露が多い 時には設定温度を下げるように指導する。 ・加温加湿器の水の補充：NIPPVを始める前 に、特に就寝時には、上限量まで水を補充す るよう指導する。 ・加温加湿器と2本のエアチューブの正しい接 続：NIPネーザルの場合、誤って逆に接続す 18 ると加湿容器の水面から水しぶきがあがり、 水滴がチューブ内に浸入するので注意する。 ③治療の開始 吸入酸素量：約5L/分、やや多めの量をマ スクから投与する。 初期設定：S モ ー ド 、 I P A P 6 c m H 2 O 、 EPAP4cmH 2O、最大IPAP時 間1.5 秒、最小IPAP時間0.8 秒 モニター：SpO2、マスク装着、トリガー。 ポイント：マスクを手に持ち患者の鼻に当 て、鼻からの呼吸を練習する。 ・人工呼吸器と加温加湿器の電源を入れる。 ・マスクに酸素を流し、人工呼吸器の運転を開 始する。 ・患者の顔にマスクを近づけ、送気の感触をつ かんでもらう。 ・SpO2モニターを開始する。 ・マスクを手で持ち、鼻の位置に合わせて軽く 押し当て、鼻で息をすい、鼻から息をはいて もらう（まだこの時点では、ヘッドギアで固 定しない）。 ・口はできるだけ閉じるように指導するが、口 を閉じる筋肉が疲れたら、少しくらい口を開 いてもかまわないことを伝える。また、一度、 大きく口を開いてもらって、鼻から口に大量 の空気が流れることを体験してもらう。 ・2∼3分間慣れてもらった後で、マスクをヘ ッドギアで固定する。マスクは、漏れない程 度に、できるだけゆるく固定する。 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— ④トリガーの評価と設定の変更 Sモード下で、人工呼吸器の駆出音と胸郭・ 補助呼吸筋の動きを比較観察し、また、吸気呼 気比にも注意を払い、人工呼吸器が患者の吸気 および呼気をトリガーできているか評価する。 （a）Ｓモードでうまくいく場合 ・EPAPは4cmH2Oに固定 ・IPAPは、補助呼吸筋の動きが軽減でき、呼吸が 楽にできる程度まで徐々に上げる。この間にも、 患者の呼吸音や胸郭・補助呼吸筋の動きを良く 観察し、IPAP送気時に口を閉じていられるか、 頬の膨らみの程度はどうかなどにも注意する。 初日は、IPAPをそれほど高くせず、15分間く らいかけて、10∼12cmH2Oにとどめる。 （b）Ｓモードでトリガーしない場合 ・SモードからＴ モードに変更する。 ・IPAPが低すぎると同期性が悪くなるので、 速めにIPAPを上げる（ただし初日は12∼ 。 14cmH2Oにとどめる） ・呼吸回数は、最初から、患者の自発呼吸を抑 制するよう、多めの24回/分前後に設定 し、%IPAPは40％前後とする（以後、同期 の困難な症例を除けば、呼吸回数・%IPAP を変更する必要はほとんどない）。 ・自発呼吸をやめ、リラックスして全身の力を ぬき、呼吸を人工呼吸器にすべてゆだねるよ う指導するのがコツである（人工呼吸器が患 者の呼吸に合わせるのではなくて、患者が人 工呼吸器の送気に合わせる）。 ・「人工呼吸器が空気（吸気圧）を送ってくるまで息 を吸うのを待つように」と指導すれば、コツをつ かんでうまく同期できるようになる。眠ってしま うと人工呼吸器に全く合わなくなる症例が散見さ れるが、このような症例でも、人工呼吸器の呼吸 回数を調節すれば同期性が改善することが多い。 ⑤マスクの調整と血液ガス評価 ・IPAPを上げると、マスク周囲の漏れを生じるの で、ヘッドギアの紐を短くとめ直して、やや固定 をきつくする。顔を左右に振ったり、左右側臥位 に体位変換しても、漏れが生じないことを確認す る（結局、漏れないぎりぎりのところが理想）。 ・マスク周囲の空気漏れは、マスクの周りに手 をあてて、漏れ出てくる風を感知するのが最 19 NIPPV も簡便である （写真1）。 ・IPAPを固定したら、酸素投与量をSpO2が96 ∼98％になるように調整し、さらに約15分 間NIPPVを続けてもらい血液ガスを採取する。 ⑥治療の終了 ・マスクをはずす（ヘッドギアのマジックテープは はがさす、紐を引き伸ばして、後頭部の方から ヘッドギアを脱ぐようにマスクを外すと、以後、 ヘッドギアの紐の長さを調整しなくてすむ）。 ・人工呼吸器と加温加湿器の電源を切る。 ・これで初日のNIPPVの練習は終了する。 写真 1 6）2日目以降−昼間の練習期間 IPAPの調整 ： 自 発 呼 吸 時 よ り 2 ∼ 4mmHg低いPaCO 2を目標に、 上げる。 ポイント：約１週間かけて、昼間に2時間 継続できるよう練習する。 ・患者に自分でマスクをかぶってもらう。 ・前日の自発呼吸時とNIPPV施行時の血液ガ スを参考にして、NIPPV時のPaCO2が、自 発呼吸時より2∼4mmHg程度低下するよ う、IPAPを上げる。 ・ただし、患者が耐えられなければ、耐えられ る程度のIPAPにとどめてもよい。NIPPV施 行時のPaCO2が、自発呼吸時のPaCO 2より 数mmHg高い場合でも、夜間睡眠時の低換 気をNIPPVが改善してくれることを期待し て、NIPPVを継続する。 ・患者と相談しながらNIPPVの設定（換気モー Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— ド、IPAP、EPAP、呼吸回数、%IPAP）を 変更していく。 ・Sモードでうまくいく場合は、Sモード下の 自発呼吸数から2呼吸分少ないバックアップ 呼吸回数を設定し、STモードに変更する。 ・1週間程度で、昼間に2時間連続してNIPPV ができるよう指導する。 ・この間に、マスクの装着、装置の操作、加温 加湿器の水の補充など、患者が一人でできる よう指導する。（写真2） ・呼吸状態の改善に合わせ、できるだけ早くから、 フラッターを用いた呼吸訓練と、廊下歩行を中 心とした運動リハビリテーションを開始する。 7）夜間導入期 ポイント：初日は就寝時から続けられると ころまで使用する。 夜間モニター：開口の有無、マスクの装着 具合、SpO2、トリガー。 酸素の調整：全睡眠時間のSpO2≧90％を 目指す。 ・昼間に2時間できるようになったら、夜間の NIPPVを開始する。 ・消灯前に、患者自身に加温加湿器の水を上限 量まで補充させる。 ・就 寝 時 か ら 患 者 が で き る と こ ろ ま で 、 NIPPVを行なってもらう（初日は3時間程度 で中止することが多いが、1週間後には翌朝 まで継続できるようになる）。 ・夜間に、医療従事者（主に夜勤の看護婦）は、 くりかえし観察に行き、開口の有無やマスク の装着具合をチェックし、SpO2を測定する。 ・STモードでは、きちんと吸気・呼気トリガ ーが働いているか確認する（トリガーのかか りが悪ければTモードに変更する）。 ・Tモードでは、人工呼吸器と患者の呼吸が同 期できているかどうかをチェックする（呼吸 回数を変更して同期性を良くする。それでも 同期が悪い場合、SpO 2があまり低下してい なければ、そのまま様子をみてよい）。 ・開口の著しい症例では、チンストラップを試みる。 ・睡眠中5∼6時間できるようになったら、夜 間のSpO2連続モニターを行なう。 ・全睡眠時間を通して、SpO2が90％以上とな るよう酸素投与量を調整する。 20 NIPPV 写真2 8）在宅移行への準備期 退院前に、家族にNIPPVについて学んでもらう。 遠隔地の居住、気管切開口の開存、液体酸素の 使用の場合には、特別に配慮を要する。 ・退院日が決まったら、家族に来院してもらい、 NIPPVに関する学習をしてもらう（看護サイド と業者が協力して指導することが望ましい）。 ・実習内容：マスクの組み立て、人工呼吸器の 操作、フィルター交換、加温加湿器の水の補 充、マスク・回路・加温加湿器の洗浄、マス ク装着の補助など。 ・患者の自室の大きさや家具の配置などの情報 を得て、酸素濃縮器や人工呼吸器の置く位置 を決定する。 ・必要な物（電気コード類、人工呼吸器を置く 台など）を購入しておいてもらう。 ・患者本人および家族に、急性増悪時に希望す る呼吸管理方法（NIPPVまでとするのか、挿 管・気管切開下人工呼吸まで行なうか）を聴 取しておく。 ・患者が遠隔地に在住されている場合、最寄りの信 頼に足る医療機関に、急変時の依頼をしておく。 ・気管切開口が開存のままNIPPVで在宅移行 する場合には、吸痰器具が揃っており、正常 に作動することを必ず確認する。 ・液体酸素を使用する場合には、液体酸素の残 量が十分あることを確認する。 9）退院に際して 退院に同行し、装置の正しい操作と、 NIPPV中のSpO2を確認する。 ・当日は、必ず、医療従事者か、信頼に足る訪 問看護婦、あるいは業者に同行してもらい、 なにか問題があれば直ちに主治医に連絡でき Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— る体制を整える。 ・帰宅後、家族に人工呼吸器のエアチューブや マスクを組み立ててもらい、家族が独力で操 作できることを最終確認する。（写真3） ・患者にNIPPVを実際に行ってもらい、SpO2 を測定し、NIPPVが正常に機能しているこ とを確認する。 ・退院後数日間は、退院に伴う疲労が急性増悪 の引き金になるといけないので、昼間も2時 間程度のNIPPVを追加してもらう。 10）在宅療養を維持する工夫 在宅移行後は、NIPPVの効果が優れている こともあって、重大な問題はほとんど生じない。 ただし、導入期間が短く患者教育が十分できて いない場合では、在宅移行後に、いろいろな問 題に遭遇する。装置に関する相談は業者に連絡 し、医学的なことは主治医に直接連絡をするよ う取り決めておく（そのためには、予め、患者 と主治医の間に気軽に対話できる関係が成り立 っている必要がある）。 業者や訪問看護婦を介して、NIPPV施行状 況（実施時間など）に関する様々な情報を集める よう努力する。特に、主治医が在宅訪問を行な っていない場合は、そうした情報から患者の家 族関係や生活環境がわかることもある（医者に は言えない患者の苦境を知ることもできる）。 呼吸不全に関する知識を有する訪問看護婦に は、患者の食生活、運動リハビリの実施状況、 安静自発呼吸時・歩行時のSpO2測定、NIPPV 中の夜間睡眠時のSpO 2モニターを依頼するこ ともある。 患者には、2∼4週間に一度、外来受診しても らう。受診時にチェックする項目を表10に示す。 NIPPV 巻末に、国立療養所東京病院で作成された 『NIPPV療法看護マニュアル』から、「NIPPV導 入から在宅までのケアプラン」を掲載するので、 参考にされたい。 写真3 表10 外来受診時のチェックポイント ・NIPPVの実施状況 施行時間および時間帯、NIPPV中の睡眠 の質、NIPPV中の覚醒の有無とその程度、 夜間の排尿回数、マスクの装着感、マス クの漏れの程度、口腔・鼻腔・咽頭の乾 燥の程度、風の寒さの程度、チューブ内 の結露の程度、起床時の自覚症状の程度、 パルスオキシメーターを貸し出しての NIPPV中の夜間SpO2モニター ・運動リハビリテーションの実施状況 万歩計の歩数、フラッター等を用いた呼 吸筋トレーニングの施行時間 ・栄養状態 食事摂取量、体重. ・日常生活の活動度 外出・買い物・旅行の頻度、趣味の有無 とそれに費やす時間. 以上、安定期のNIPPV導入および在宅管理に 関する概要を述べた。かなり手間暇かけて導入 していることがお解り頂けたかと思う。この最 初の医療従事者および患者・家族の努力が重要 であり、また、導入時の入院中に、患者自身が できるだけ多くの問題を解決しておくことが、 在宅での継続をより容易にしている印象がある。 理解度のある患者では、導入に1週間あれば充 分であるが、患者・家族が高齢の場合には、あ まり急がずに、1ヶ月以上できれば2ヶ月程度の 導入期間を設けるのが望ましい。 21 ・呼吸・循環状態 安静時および労作時の呼吸困難の程度、 早朝時頭痛の有無、疲れ易さの程度、パ ルスオキシメーターを持っている人は在 宅での安静時および労作時の心拍数と SpO2、体重の変化、浮腫の有無、呼吸音 の変化、血液ガス検査（毎月）、肺機能検 査（6ヶ月ごと）、胸部レントゲン写真（3 ヶ月ごと）. ・感染症の合併の有無 発熱の有無、咳の頻度、痰の量と性状 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 9 NIPPV NIPPVの導入―急性期導入の実際 ここでは、慢性呼吸不全の急性増悪時におけ るNIPPVの導入の実際に関して述べる。前述 の急性期のNIPPV施行条件と開始基準を満た していれば、NIPPVを開始する。 1）NIPPVの導入手順 患者・家族にNIPPVを説明するが、時間的 余裕がないため、簡略なものとなる。NIPPV をしなければ気管内挿管に至る危険性が高いこ と、NIPPVをしてもうまくいかなければ、本 人・家族の希望があれば気管内挿管をすること である。 ただし、患者の大半は、その時は判断力を有 しているように見えても、NIPPVにて意識状 態が完全に清明となった時点で質問すると、治 療開始時の記憶をほとんど有していないことも 多い （急性期の患者に対するいわゆる informed consentは、実際上は意味をなさないことが多 いようである）。 導入の手順は、慢性期とほぼ同様であるが、 時間的余裕がないため、不適切な設定を試すこ とで状態を悪化させることを極力避け、安定し た換気補助が可能な設定条件をできるだけ速や かに探ることになる。 置いて（写真4）、人工呼吸器のEPAP相の間に 手のひらに加える圧力を徐々に増してゆき、人 工呼吸器のIPAP相の開始に合わせて、手の力 を急に取り除き、装置からの送気と患者の呼吸 の調子を合わせる（設定も変更していく）。 （b）呼出障害を合併している患者の場合 いわゆる喘息発作に対応する要領と同様に、 両手を胸郭を包むように左右の前側胸部にあて （写真5）、EPAP相の間に手のひらに加える圧 力を徐々に増してゆき、胸郭を絞り込むように して呼気介助を行ない、IPAP相の開始に合わ せて手の力を急に取り除くようにすると、Tモ ードへの同期が更に容易になる。 なお、IPAP相とEPAP相の区別は、人工呼吸器 の送気ファンの回転音を聴いて判断するとよい。 ④設定圧力 EPAPは4cmH2Oで固定し、IPAPは5分間 程度で14∼20cmH2Oまで上げる。 写真 4 ①インターフェイス 患者が口を閉じられる程度に意識が清明で落 ちついている時は、鼻マスクを用いる。意識の 低下や疲弊のために口を閉じられない場合に は、フェイスマスクが適している。 ②吸入酸素濃度 できるだけ高くする。マスクの酸素ポートか ら10∼15L/分の酸素を投与する。 ③運転モード Sモードで開始するが、トリガーに難があれ ば即ちにTモードに変更する。Sモード、Tモー ドのコツは慢性期導入と同様である。 （a）頻呼吸の患者にTモードを用いる場合 患者が装置からの送気に同期できるよう指 導する。具体的には、呼吸回数を多めに設定し た上で、人工呼吸器が空気を送ってくるまで待 つように指示し、医師が患者の前胸部に片手を 22 写真 5 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— ⑤その他 SpO2をモニターし、できれば96∼98％に なるよう酸素流量を調整する。開始後30分∼ 1時間おきに血液ガスを測定し、改善の程度で、 NIPPVを継続するか挿管下人工呼吸に移行す るか判断する（P.8 表7参照） 。 2）急性増悪の主因別の対処方法 肺結核後遺症における急性増悪の原因として、 気道感染と、肺性心（右心不全が主だが、左心不 全も合併してくることが多い）の増悪が最も重要 である。気道感染を合併しているか否かが、急 性期のNIPPV導入の難易度を決定する。 ①肺性心の悪化を主因とする急性増悪 気道感染を合併していない症例では、たとえ 導 入 時 の P a C O 2 が 非 常 に 高 か ろ う と（ 1 0 0 mmHg以上でも）、意識状態が幾分低かろうと、 NIPPVの導入は非常に容易で、その効果も確 実である。 ②気道感染を主因とする急性増悪 気道感染を合併している症例では、気道分泌物 が多く、気道の過敏性が亢進し咳を生じやすくな っており、NIPPVの導入に難渋することが多い。 ③排痰に関して 痰を喀出する能力が比較的保たれている場合 は、NIPPVの刺激によって、痰の喀出が促進 されることもある。とはいえ、一般には、肺結 核後遺症の急性増悪時には痰の自力喀出が困難 な症例が多い。 こうした症例では、陽圧呼吸により気道分泌 物が気道の奥の方に封じ込められ、気道が乾燥 し、気道分泌物が硬くなるため、中枢∼末梢気 道に分泌物による栓を形成する危険が高くな る。このため、気道分泌物の多い症例に NIPPVを連続的に使用していくと、最初は血 液ガスの改善がありこのまま一直線に快方に向 かうような期待を抱かされるが、多くの症例で 3∼4時間後には呼吸状態と血液ガスの再悪化 を生じてくる。特に、胸郭成形術後の患者では、 右あるいは左主気管支に、胸郭変形による主気 管支の圧迫狭窄を生じていることが時々あり、 同部に気道分泌物が付着すると、一側肺の気流 が完全に遮断されて肺血流シャントが形成さ 23 NIPPV れ、急速に著しい低酸素状態を呈するようにな る。 気道分泌物の喀出には、一時的にNIPPVを 中断する必要がある。自力喀出できる症例では、 マスクをはずして排痰・うがい・飲水をするた めに、数秒間から数分間、NIPPVを中断する。 しかし、喀出困難な症例では、排痰のために長 時間の中断を必要とする。ネブライザー吸入・ タッピング・フラッターなどを用いて排痰を積 極的に行う。 それでも自己排痰できない症例では、一時的 に気管支鏡による気道分泌物の吸引除去を必要 とすることがある。たいていの場合には、1∼ 2度の気管支鏡排痰によって、NIPPVを継続で き、急性期を乗り切ることができる。また、ト ラヘルパー等の気管内留置は吸痰に有効である （患者の苦痛も少なく、NIPPV中のIPAPを低 下させることもまずない）。 ただし、痰が粘稠で非常に多い時は、 NIPPVであまり粘り過ぎず、患者・家族が望 めば、侵襲的人工呼吸に移行することが肝要で ある（NIPPVだけで乗り切ろうとしないこと） 。 ④呼吸刺激剤の併用 気道感染による急性増悪の改善には、まず抗 生剤などで感染症を治癒せしめることが必要と なる。したがって、急性期を乗り切るためには、 呼吸循環動態をある程度維持しつつ、抗生剤な どが効力を発揮するまでの時間稼ぎをする必要 がある。気管支拡張剤・ステロイド剤・利尿剤 といった薬物療法も重要な時間稼ぎの道具とな るが、換気補助としては、現在のところ NIPPVが最も有効な道具と考えられる。 ただし、換気の維持に数時間なら有効に機能 する道具が他にもある。そのひとつが呼吸促進 剤である塩酸ドキソプラムの持続点滴と酸素療 法の併用である。この併用療法は開始後4時間 以内では、NIPPVに匹敵する有効性が報告さ れている。 筆者は、気道分泌の多い症例にNIPPVを長 時間継続することで、いわゆる「痰づまり」状態 を何度も経験し手痛い目にあってきた。そこで、 NIPPVとドキソプラムの交互療法を考案し実 践してみた。これは、NIPPVで呼吸状態を持 ち上げ、NIPPVの休止期にドキソプラムを用 いて（ドキソプラムは標準量よりやや少な目に Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 投与している）、何とかぎりぎりで呼吸状態を 維持しつつ、排痰に努めることを一日に何度も 繰り返す方法である。患者にNIPPVを無理強 いすることなく、しかも、危機的状況には至ら ないように（低空飛行ではあるが）時間稼ぎをし ていると、数日の内に、大半の患者は急性期を 乗り越えられるようになった。 NIPPV ①徐々に昼間の施行時間を減らし、夜間のみの NIPPVに移す。 ②夜間のみのNIPPVで数日間様子を見て、調 子がよければ中止する。 ③中止後に呼吸不全が再燃するか、NIPPV施 行時と比べ自覚症状の悪化が認められた場合 は、長期NIPPVに移行する。 3）NIPPVからのウィーニング 急性増悪の原因疾患にコントロールがつき、 呼吸状態が改善してきたら、以下の手順で NIPPVよりのウィーニングを行う。 症例提示 急性期に繰り返しNIPPVを経た後に、在宅NIPPVに移行した症例 患 者：肺結核後遺症、68才、女性 主 訴：呼吸困難・傾眠傾向 現病歴：20才 肺結核発症 ／ 21・22才 両側人工気胸術・気腹療法 ／ 30才 胸郭成形術 61才 慢性呼吸不全の急性増悪にて入院（PaCO2 40mmHg台）、その後HOT開始 ①第一回目NIPPV治療（1996年5月：68才） 1995年にはPaCO2 60mmHg前後であ ったが、1996年3月の急性増悪による入院 後 は PaCO2 90mmHg台 、 5月 に は PaCO2100mmHg台に増加し、5月7日に 完全な意識消失状態となった（pH 7.127、 PaCO2 147.6mmHg、 PaO2 74.9 mmHg）。以前より患者および家族から侵襲 的な人工呼吸はしないでほしいとの希望があ ったが、もう一度家族と緊急に相談し、 NIPPVまでは試みようということになった。 当時、東京病院にはフェイスマスクがな く、一般の鼻マスクを用いて、主治医が両 手で患者の下顎を挙上し、口からの空気漏 れを防ぎながらNIPPVを開始した。Tモー ドを用いたが、患者の全身がほぼ弛緩して いたため、容易に同期させることができ、 一時間後には意識が回復した。なお、患者 本人は、NIPPV導入時は無論のこと、導入 前数時間の記憶を完全に喪失していた。ま た、意識を回復していく過程で、著しいせ ん妄状態を呈した。 NIPPVと塩酸ドキソプラムの点滴静注を 交互に繰り返し、徐々にNIPPV施行時間を 減らし、5月18日にNIPPVを中止した。 24 NIPPVの継続が必要と考えられたが、患 者の恐怖心（死の恐怖とNIPPVに対する恐 怖が心理的に強く結びついたと思われる） と、 退院後入所予定だった東京都立清瀬喜望園 がNIPPV導入に準備が整っていなかったこ と等により、長期NIPPVは見送られた。患 者は喜望園の空床を待って11月に退院し、 PaCO 2は75∼80mmHgを推移したもの の、比較的安定した状態を維持できた。 ②NIPPVを用いずに改善した急性増悪入院 （1997年5月） 1997年4月下旬より呼吸状態が悪化し、 経 鼻 カ ヌ ラ よ り 酸 素 2L /分 下 で 、 pH 7.259、PaCO 2 109.9mmHg、PaO 2 49.1 mmHg にいたり5月1日に入院とな ったが、抗生剤、利尿剤、ステロイド剤の 点滴と、フラッターを用いた呼吸リハビリ テーションにより6月に退院した。 ③NIPPVを用いずに改善した急性増悪入院 （1997年9月） フラッターによる呼吸筋トレーニングを 継続しつつも、8月にPaCO2 が80mmHg 台まで増加し、9月19日に入院。血液ガス Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— NIPPV 7.361、PaCO2 78.5mmHg、PaO2 100.3mmHgに改善した。 患者本人に、これ以上迷惑をかけたくな いという遠慮もあり、NIPPVの継続を希望 しなかったため、酸素療法のみで9月に退院 となった。 その後、12月18日頃より息苦しさが増 強、20日に喜望園診療所にてネオフィリン、 デカドロン入りの点滴を受けたが改善せず、 血液ガスがpH 7.221、PaCO 2 126.0 mmHg、PaO2 67.0mmHgであったため、 同日入院となった。 は pH 7.332、 PaCO2 89.7mmHg、 PaO2 61.4mmHg、胸部レ線にて肺炎像を みとめた。前回同様、抗生剤、利尿剤、ステ ロイド剤の点滴で軽快したため、10月21日 退院となる。その後はPaCO2 も70mmHg 前後に安定し、長期間にわたって急性増悪を 来たすことなく外来通院していたが、翌 1998年の夏、再びPaCO2 80mmHg台ま で増加し、8月10日に入院となった。 ④第二回目NIPPV治療（1998年8月） 入院時は意識は比較的清明であったが、 頭全体が脈打つ自覚症状を呈していた。血 液ガスは、50％ベンチマスク下で、pH 7.258、PaCO 2 123.6mmHg、PaO 2 67.2mmHg であった。当直医がNIPPVを 試みたがうまくいかなかったため、塩酸ド キソプラムの点滴静注を行なった。翌日、 血液ガスはわずかに改善傾向にあったが、 呼吸筋疲労の様相を呈してきたため、主治 医により、NIPネーザルでTモードを用いて のNIPPVが再度試みられた。 根気強く導入が図られ、約30分間で患者 はNIPPVに同期できるようになり、急速に 呼吸筋疲労から開放された。その後、 NIPPVと塩酸ドキソプラムの点滴静注を交 互に施行し、10日後には、自発呼吸下でpH ⑤第三回目NIPPV治療と在宅移行 （1998年12月∼） 入院時、意識は比較的清明であったが、顔 面が紅潮しており、話しながらすぐに眠り込 んでしまった。入院直後から、主治医により NIPPVを導入、塩酸ドキソプラムの点滴静 注を交互に施行し、容易に回復した。治療内 容と血液ガスの変化を下図に示す。今回は喜 望園の医師・看護婦・薬剤師・寮母の方々の 努力により、喜望園においてもNIPPVの継 続施行が可能となり、1999年1月20日、 長期NIPPVに移行することになった。 退院後1年間以上、急性増悪することなく 安定した状態を維持できている。 PaCO2（mmHg） 急性増悪期におけるNIPPVと塩酸ドキソプラムの交代療法の実際 PaCO2（自発呼吸） PaCO2（NIPPV） 120 110 100 90 80 70 NIPPVは食事をはさんで ３時間ずつ休憩する以外は 連続的に施行 NIPPV NIPネーザル Timed mode IPAP/EPAP=18/4 cmH2O RR=30/min. l%=40% 12月 20 21 22 25 NIPPVは午前中２時間と 夜間睡眠時に施行 塩酸ドキソプラム 16mg/h 23 24 25 26 27 28 1998年 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— 10 NIPPV おわりに 最後にNIPPV療法を成功するために重要な 医療スタッフ間の協力体制に関して述べたい。 もちろん、NIPPV導入および在宅管理は医師 のみの力で達成することはできない。医療スタ ッフが一丸となって取り組むことが同療法の成 功の鍵といえる。 NIPPV導入および在宅移行時における、医 療スタッフ間の連携や統一した患者指導を達成 するためには、マニュアルが必要となる。でき れば各施設で独自に作成するとよい。作成の過 程で、各医療スタッフに自覚が生じ、同時に各 スタッフならではの問題提起や工夫が生まれ る。 26 国立療養所東京病院でも、1998年夏に、看 護スタッフが中心となって、『NIPPV療法看護 マニュアル』を作成した。内容は、NIPPVの概 説、装置の説明、導入から在宅までのケアプラ ン等、多岐にわたっている。NIPPVは急性期 より安定期に導入する方が医療スタッフだけで なく患者本人にとっても安全で容易なため、同 マニュアルは安定期導入用に作成されている。 安定期でのNIPPV導入で医療スタッフが NIPPVに習熟した後は、急性期での導入もよ り容易になるものと思われる。 NIPネーザル用の同マニュアルは、非売品で はあるが業者に相談すれば入手可能である。 Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— NIPPV ＮＩＰＰＶ導入から在宅までのケアプラン 期 段 階 導入前 導 入 前 1日目∼ 導 入 期 自 3∼4日目 己 モードが決定 管 し、続行可能 理 となった時期 開 始 期 夜 間 導 入 期 7日目 夜間 導入後1∼3 週を退院の 目標とする Ｄｒ 一連の検査を行い（血液、 ①患者説明 主治医 血ガス、睡眠時SpO 2 （副作用含む） モニター、 ECG、 X-p等） ②主治医が在宅人工呼 ガイドラインに沿って導 吸療法指示カード（院 入を決定する。 内）を記入し、専用の 患者説明 ポストに入れる PMに2時間前後実施 血ガス( 実 施 前と実 施 中30∼60分後) 症状の有無 （脈拍数、胸部不快、鼻 出血、 口呼吸の原因など） ①患者の状態に応じた モードの設定、変更 ②マスクの 大きさ、高 さの調節 ● ● 夜間実施 原則は21∼6時 ● ● リーダー 受持ちナース ①業者が在宅人工呼吸 療法指示カード （院内） を持参したら、専用フ ァイルに綴る ①モ ードの 設 定 、変 更 に応じてモード表に 記入する ①実施前の点検 ②実施中の観察 ② 週 1 回 、洗 浄日を 設 定する ※ソフトキャップは月1回 自己でマスクを装着し、 ①マスクの装着方法 NIPPVの操作を行う NIPPV の 操作方法 を説明する ● 退院当日 在 宅 準 備 期 内 容 ①NIPPVチェックリス トに1 ∼ 3 の 指 導 開 始日を記入する ● NIPPV施行下の睡眠 時SpO2モニター ● ②パンフレットを渡す NIPPV操作手順用 紙を用いる ①開口によるSpO 2 低 下がある場合 初めは21時からでき るところまで ①チェックリストに沿っ て1∼3を指導する ①実施前の点検 ②実施中の観察 点検 NIPネーザルの設定 や投与酸素量の変更 ③NIPPVによる症状 の観察 必要に応じて、チンス トラップを用いる。 在宅に移行可能か評価 ①主治医が在宅人工呼 する。在宅となる場合、 吸療法ｶｰﾄﾞ(在宅用) 患者本人および家族に に記入し、専用ポスト 指導するナースと業者 に入れる が実施 ②在宅が決まったら少 業者が、自宅まで人工 なくとも10日前には 呼吸器（ 原則として病 退院日をナースに伝 院で使用していたもの） える を搬送する。 器械点検後業者が自宅 ③家族に酸素濃縮器や 吸引器などの周辺機 に設置する 器がきちんと作動す るのを確認するよう 指示 出典：西田ゆかり、他. NIPPV療法 看護マニュアル.国立療養所東京病院 1998 27 ④週1回、回路洗浄フィ ルター点検 ①NIPPVチェックリス トに4 ∼ 6 の 指 導 予 定日を記入する ①NIPPVチェックリス トに沿って4∼6を指 導する ②業者が在宅人工呼吸 療法指示ｶｰﾄﾞを持参 したら、専用ﾌｧｲﾙに 綴じる ②退院前日に取り扱い 方法について再指導 する Non-invasive Positive Pressure Ventilation ————————————————————————————————— NIPPV ＜参考文献・図書＞ ・町田和子，毛利昌史．肺結核後遺症と呼吸不全．Lung Perspect，7（4）: 394-397，1999 ・毛利昌史，他．結核Up to Date，南江堂，114-129，1999 ・Sawicka EH, Branthwaite MA. Respiration during sleep in kyphoscoliosis. Thorax 42:801-808, 1987 ・Douglas NJ,et al. Respiration during sleep in normal man. Thorax 37: 840-844, 1982 ・Becker HF, et al. Breathing during sleep in patients with nocturnal desaturation. Am J Respir Crit Care Med 159: 112-118, 1999 ・関野一，他．鼻マスクIPPVによる長期呼吸管理−在宅人工呼吸の６例．日胸疾会誌31(11):1377-1384,1993 ・高崎雄司．眠ることの呼吸器疾患に対する悪影響．呼と循33: 1443-1451，1985 ・川上義和，他．厚生省特定疾患呼吸不全調査研究班平成４年度研究報告書 ・Roussos C. Function and fatigue of respiratory muscles. Chest 88: 124-132, 1985 ・Berthon-Jones M, Sullivan CE. 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