基本価格 参加費用 受付担当者サイン： 現 金 ・ カード U25 割引価格

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鈴鹿サーキット交通教育センター
１st 中級（ □ツーリングライド □ツーリングライド＋レーシングコースぷらっと体験 ） □初級タウンライド
２nd 中級（ □スポーティライド □スポーティライド＋レーシングコース体験 □ビデオ診断 □オフロード入門 ）
３rd 上級（ □テクニカルライド ） □セーフティスキル検定 □その他
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当スクールは、参加者ご自身にバイクやクルマを実際に運転していただくものです。
安全で快適なスクールを提供させていただくため、下記のすべてにご承諾いただくことをご参加いただく条件として
おります。申し込みをいただくに当たり、下記の各項目をお読みいただき、
レ点チェック□とご署名をお願いいたします。
□ 現在、運転に支障のある病気や怪我はありません。
□ 服用している薬がある場合でも、その影響が運転に使用をきたすことはありません。
□ 飲酒運転（残酒を含む）の状態ではなく、
また参加中も飲酒することはありません。
□ 通常の運転に必要な体力を持っており、体調も良好です。
□ インストラクター及び運営スタッフの指示を守り、安全の確保に協力します。
□ 他の参加者に迷惑となる行為や言動は行いません。
□ インストラクターや運営スタッフが、運転中止の指示をした場合はこれに従います。
□ スクール開始後は、参加費用の払い戻しを要求することはありません。
□ 上記の承諾事項について事実であること、及び主催者及び関係者に対し、責任の追及や、損害賠償の請求を
しないこと、並びに第三者に損害を与えた場合は自らの責任と負担によりこれを処理し解決することに同意します。
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ご本人以外の緊急連絡先： ( )
（ 様）
所持免許欄にレ点を
ご記入ください
スクール会員 ID
大型自二輪
参加者（署名）
（ 歳）
普通自二
ご住所（〒 -
） 普通自二（小型）
AT自二限定
原付
この線から上をご記入ください
記入欄
基本価格
受付担当者サイン：
円
割引価格
学割
5,500円
ポイント
U25
6,500円
SMSC
E60
13,500円
円
参加費用
現 金 ・ カード
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※ 学割のご利用は学生証のご提示が必要です。
※ U25(25歳以下割引）E60(60歳以上割引き）のご利用はご年齢を証明できるものをご提示ください。
※ SMSC会員割引は学割,U25,E60nとの併用はできません。
※ ポイントは１ポイントにつき500円分として最大10ポイントを1回の参加でご利用いただけます。
円
備考
2017a