Patient Financial Assistance Application-Japanese

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財政的支援申請書
Financial Assistance Application – Japanese
この申請書には、医療記録の一部ではない情報が収集されます。ローカルストレージ専用。
申請者氏名 (名前、ミドルネーム、姓)
サービス提供施設
説明: 申請書を記入し、以下のコピーを添付してください。
• 納税申告書および付属明細（過去2年間）
• 社会保障給付* (該当する場合)
• 別
のページに財政的支援の必要性を記載してください*
• 給与明細* (最近3ヶ月間)
• 銀行取引明細書* (すべての口座について最近3ヶ月間)
• W-2または失業給付明細書*
Mayo Clinic番号
*WI州 Barron、Cameron、Rice Lake、Mondovi、Osseo、ElmwoodまたはMenomonieには該当しません
私は、連邦または州の医療支援に申請しました、
または申請します。あるいは、医療保健交換プランの資格を確認しました。
はい
いいえ 理由 私は、保留中の訴訟、和解、人身傷害、
または賠償請求があります。
はい
いいえ 理由 私は雇用主または配偶者の雇用者を通じて保険に入っています。
はい
いいえ 理由 私は以前にMayo Clinicの他の施設にで財政的支援を申請したことがあります。
はい
いいえ
わかりません
施設名 時期 患者 / 責任者
氏名 (名前、ミドルネーム、姓)
社会保障番号
住所
市町村
電話
雇用状況
正社員
生年月日 (月、日、年)
州
世帯規模 (患者、配偶者、扶養者)
郵便番号
婚姻状況
雇用主名
パートタイム
雇用期間
自営
失業者
学生
失業日 / 期間 (月 日付、年)
あなたは別の納税申請に申請されていますか？
はい
いいえ
(はい、の場合、
申請されている人の納税申告を提供のこと)
配偶者 / パートナー
氏名 (名前、ミドルネーム、姓)
雇用状況
正社員
社会保障番号
生年月日 (月、日、年)
雇用主名
パートタイム
雇用期間
自営
失業者
学生
失業日 / 期間 (月 日付、年)
扶養者 (4 名以上の場合は別ページに記入のこと)
氏名
生年月日 (月、
日、年)
関係
1.
2.
3.
4.
©2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research
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MC4244-15JA
申請者氏名 (名前、ミドルネーム、姓)
Mayo Clinic番号
銀行口座 WI州 Barron、Cameron、Rice Lake、Mondovi、Osseo、Elmwood、Menomonieには該当しません
銀行名
口座の種類
銀行名
口座の種類
当座預金口座
当座預金口座
普通預金口座
普通預金口座
その他の投資または有価証券口座
その他の投資または有価証券口座
資産 WI州 Barron、Cameron、Rice Lake、Mondovi、Osseo、Elmwood、Menomonieは該当しません
種類
詳細
推定価値
未払残高
別宅 /別荘
土地
エーカー数
賃貸資産
事業 / 農業器具
その他 / レクリエーション用車両
以下の収入源についての関連書類を提供してください
収入明細
収入源
収入月額
保険会社
毎月支払額
利息/ 配当金
年金 / 退職金
賃貸 / 不動産
身体障害
慰謝料 / 養育費
その他
保険
種類
健康保険
医療債務
種類
医療提供
医師
医療提供
病院
債権者
未払残高
毎月支払額
その他
認証
私は、記載されているすべての情報が、私の知る限り、真実かつ正しいことを認証します。私は、Mayo Clinicまたは関連機関が提供する
サービスに対する支払い能力を確認するためにこの情報が使用されることを理解し、Mayo Clinic、すべての関連クリニック、病院およ
び機関が私の財政的支援申請を考慮するために必要な情報を共有する許可を与えます。私はここにMayo Clinic、すべてのMayo Clinic
関連機関、代表者または代理人が、
この文書に含まれる情報を調査すること、
そして信用調査報告書を入手する許可を与えます。
患者 / 責任者 署名
日付 (月 日付、年)
Signature Required
配偶者 / パートナー 署名
日付 (月 日付、年)
Signature Required
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