機種変更申込書 - 株式会社ルーク

●Ｙ
機種変更申込書
●Ｍ
●Ｃ
個別信用購入あっせん契約申込書
平成28年8月現在（AAB0242）
ご用意いただくもの
1．ご利用中のau携帯電話
お客さまが現在ご利用いただいているau携帯電話は、電話番号等を消去する必要がありますので、手続きの際は必ずご持参ください。
2．ご印鑑
申込書の捺印欄にご捺印ください（法人名義でのご契約の場合は法人印をご捺印ください）。
3．ご本人様確認書類
ご契約者本人であることが確認できる確認書類（運転免許証等）の原本をご用意ください。
シングル（データ通信端末、タブレット等）→デュアル（スマートフォン等）へ変更する場合は、auカタログに記載の確認書類をご用意ください。
4．家族関係証明書類
ａｕスマートバリューをお申し込みの場合にご用意ください。
※下記の他にご家族、ご住所を確認させていただくための書類のご提示をお願いする場合がございます。
同一住所
ご注意
※1
一親等内
○
○
×
○
○
×
のご家族同士の場合
CS6
家族関係証明書類
同一姓
2016年8月版 機種変更申込書 1枚目オモテ K
《重要事項のご案内》お申し込みになる前に必ずお読みください。
●Ｋ
左記以外のご家族同士の場合
不 要
auスマートバリューをお申し込みで、
au回線が合計
5∼10回線の場合は、
ご家族・同一住所が確認
できるご本人様確認書類が必要となります。
不 要
戸籍謄本、
住民票、健康保険証のいずれか１点
(続柄により世帯主との家族関係が証明されるもの）
auスマートバリュー申し込み対象のご契約者の
・
「家族関係申告書※2」
・本人確認書類
（来店者証明書類）
コピー可
または右記の証明書類
戸籍謄本※3、遠隔地用健康保険証※4のいずれか１点
※3 続柄により世帯主との家族関係が証明されるもの
※1 配偶者、
親または子（義理の親、義理の子を含む）
※4・割引適用となる家族全員が記載されているもの
※2 販売店、
またはauホームページよりダウンロードできます。 ・記載されていない場合は「遠隔地用健康保険証＋健康保険証」
戸籍謄本または住民票：発行日から３ヶ月以内のもの
健康保険証：有効期限内のもの
auスマートバリューはお申し込みいただけません。
ただし、50歳以上の方に限り、家族関係が証明
される場合はお申し込みいただけます。
戸籍謄本：発行日から３ヶ月以内のもの
遠隔地用健康保険証または健康保険証：有効期限内のもの
必要な費用について
機種変更およびau ICカード変更に際して、所定の事務手数料が必要となります。
なお、変更手数料は翌月の電話料金に併せてご請求させていただきます。
機種変更にあたって
日
付
作業者
2．au携帯電話の機種の違いによってご利用いただけないオプションサービスがあります。
3．機種変更に伴うau ICカード交換があった場合は、当社ではNFCサービスに関わる情報は移行できません。
必要な手続きについては、事前に各サービス提供事業者の窓口にお問合せ願います。
4．機種変更前にEZwebをご利用の場合は、機種によってはEメールアドレスが引き継がれない、また受信したメール、PIM情報等が消去されることがあります。
5．料金滞納による契約解除および迷惑メール送信行為により利用停止措置を受けた場合は、お客さま情報を携帯電話・PHS事業者間で交換いたします。
6．
「スマイルハート割引」は本申込書では、お申し込みできません。別途「契約内容変更届」にてお申し込みください。
7．既にau IDに複数のau回線を登録している場合（au IDを統合した場合）は、以下にご注意ください。
・暗証番号の変更は、全au回線に適用いたします。
・利用者情報の登録により、新たなau IDの設定が必要となります（au IDでご利用されているサービスは、ご利用できなくなります）。
8．au WALLET カードにつきましては、以下にご注意ください。
・カードはお申し込み時に指定された住所へお送りいたします。到着後、同封の規約に同意のうえご利用開始の手続きを行うことで、ご利用可能となります。
・本カードは、KDDI株式会社、沖縄セルラー電話株式会社および株式会社ウェブマネーの共同発行です。
各社が、氏名、住所などのお客さまの申込情報を取得いたします。
【お問い合わせ】 K D D I
〈受付店〉
お 客さまセンター
［au携帯電話から］ 局番なし 157（無料） ［一般電話から］ 0077-7-111（無料）
［スマートフォンから］ auポータル または auスマートパス TOP auお客さまサポート
［auケータイから］ EZ ボタン トップメニュー または auポータル トップ auお客さまサポート
フリーコール
※オペレータとの通話は9：00∼20：00
※一部のメニューを除き24時間ご利用いただけます（メンテナンスや時間帯によりご利用いただけない場合もあります）。
ホームページアドレス http://www.au.kddi.com/
表記の金額は全て税抜です。別途消費税がかかります。
〈販売店様へお願い〉お客さまへ内容をご説明のうえ、必ずこちらの書面をお渡しください。
6/6
久保崎
1．au携帯電話番号は現在の番号が継続されます。
ご記入例
機種変更申込書
●申込書をご記入の際には記入例を参考に必要事項（太線枠内）をもれなく正確にご記入ください。
●申込書は2枚複写になっておりますので黒ボールペンで強くお書きください。
●記入内容を訂正する場合は、訂正箇所に二重線をひいてください。
●Ｙ
●Ｍ
●Ｃ
●Ｋ
機種変更申込書
株式会社 行
au（WIN）通信サービス契約約款、au（LTE）通信サービス契約
約款、au通信サービスご利用にあたって、個別信用購入あっせん
契約
（分割払い）
にあたっての内容を承諾のうえ、
申し込みます。
A ご契約者名
ID. NO.
（姓）
（名）
ご契約
者 名
A
1.大正
印
B
2.昭和
生年月日
年
3.平成
C
月
日
フリガナ
ご自 宅
電話番号
お勤め先
電話番号
お勤め先名
「au通信サ−ビスご利用にあたって」の「利用者情報の登録について」
を確認し署名します。
フリガナ
D
現在ご利用中の
ａｕ携帯電話
名称／色
1.大正
カード
送付先
0.申込む
2.昭和
au
WALLET
カード カード
3.平成
年
月
郵送下取り／
アップグレードプログラム
端末回収方法
リサイクル
依 頼
ICCID
1.請求書お届け先
E
名義
日
0.ご契約住所
アルファベット大文字
（名・姓間のスペースを必ず含む、
最大17文字）
をご記入ください。
0.ご契約住所
郵送キット
送付先
1.請求書お届け先
変更後
1. LTE／VoLTE
2. WIN
（デュアル）
3. WIN
（シングル）
契約種別
L T E
同意欄
「au通信サービスご利用にあ
たって」に記 載 の「 L T E ／
VoLTEサービスご利用につい
て」
を確認し、
同意します。
ご署名
即時P
割引※
G
利用
円
（税込） ポイント
円
（税込）
周辺機器にはご利用できません。
※購入代金にのみ充当できるポイントを付与することにより、
本体価格から割引します。
区 分
ａｕ携帯電話
名称／色
G LTE同意欄
LTE／
VoLTE
H
上記以外のプランは記入例をご確認ください。
＊
カケホ
（ケータイ・データ付）
＊
カケホ
（ケータイ）
プランZシンプル
プランEシンプル＊
当月適用＊4
0.申込む
X.申込まない
R5
R6
J9
69
au
スマート
パス
0.申込む
エクストラ
オプション
（LTE／
VoLTEのみ）
X.廃止
1.申込む
電
話
き ほ ん
パ ッ ク
K
オプション
サービス
9.申込む
データチャージ
（LTE／
VoLTEのみ）
X.廃止
L
1.申込む
廃止はお申し込みできません。
翌月適用をご希望の場合のみ○してください。
0.申込む
M
X.廃止
X.翌月適用
毎月最終日は翌月適用となります。
0.申込む
追加
N
X.廃止
O
廃止
「生年月日
（月日）
」、
「1234」、
「1111
（全て同じ番号）
」
などは
ご使用いただけません。
暗証番号
★WiMAX 2＋対応のスマートフォン・タブレットをご利用の場合は、当該オプションをお申し込みいただくことで、WiMAX 2＋のデータ通信もご利用いただけます。
毎月割
「ａｕ通信サービスご利用にあたって」に記載の「ａｕスマートバリューの提供に
係わるお客さま情報の取扱いについて」
を確認、承諾のうえ申し込みます。
auスマートバリュー
割引月数
（最大）
左記以外
24
固定／au携帯電話番号
ご自宅電話番号と同じ
事業者コード
ご契約者名
生年月日
auスマートバリュー mine
36
ケ月
大正 昭和 平成
年 月 日
月々
割引額
円／月
（税込）
※auスマートパス未加入時 （内訳）
円／月 または廃止の場合は、減 高データ容量プラン
（税込） 算されます。
加入時の割引額
（内訳）
auスマートパス
加入時の割引額
周辺機器
製造番号
クーポン
番号
※高データ容量プラン未加入時もしく
円／月 は低データ容量プランへ変更された
（税込） 場合は、減算されます。
周辺機器
利用ポイント
円
（税込）
□パケット料金説明済
インターネッ
ト接続サービスに
加入されたお客さまに、
「パ
ケット通 信 料 定 額サービ
ス」の説明を実施しました。
□重要事項説明済
ＴＥＬ 0 − −
担当者
16.08
auひかり
（J）提携プロバイダ
エネルギア・コミュニケーションズ
九州通信ネットワーク
マンションISP
14
15
16
17
【auスマートバリュー mineをお申し込みの場合】
「auスマートバリュー mine」
に○をご記入のうえ、
対象の電話番号をご記入ください。
料金プラン一覧表
（LTE／VoLTEのみ）
L データチャージ
申込書記入面に記載の料金プランか、以下の料金プラン一覧より１つお選びください。
ご希望の場合は、
「1.申込む」に○をご記入ください。
＜LTE（デュアル）/VoLTE＞
（LTE／VoLTEのみ）
M エクストラオプション
LTE／VoLTEをご契約で、パケット通信料定額サービスが「LTEフラット」の
場合のみお申し込みいただけます。
N 電話きほんパック
VoLTEをご契約の方で「電話きほんパック
（v）」をご希望の場合は、オプション
サービス「44.割込通話」
「45.ボイスパーティー」を必ずお申し込みください。
O オプションサービス
LTEプラン＋通話ワイド24
LTEプラン＋au通話定額24
LTEプラン＋通話ワイド24＋au通話定額24
LTE
AB
AD
AC
＜LTE（タブレット）
＞
VoLTE
スマートフォン ケータイ
VB
VD
VC
＜WIN（デュアル）
＞
LTEフラット for Tab（i）
LTEフラット for Tab
LTEフラット for Tab（L）
BD
BE
PA
プランSSシンプル
プランSシンプル
59
58
＜WIN（シングル）
＞
追加・廃止をご希望の場合は、
ご希望のオプション番号を以下よりお選びいただき
ご記入ください。
待ちうた
割込通話＊1
ボイスパーティー＊1
39
44
45
au国際通話定額＊2
テザリングオプション＊2
auスマートサポート
〈ご注意〉 ＊1 VoLTEをご契約の場合のみお申し込みいただけます。
＊2 LTE／VoLTEをご契約の場合のみお申し込みいただけます。
46
52
54
＜LTE（シングル）
＞＊1
WiMAX
WiMAX
WiMAX
WiMAX
WiMAX
2＋フラット for
2＋フラット for
2＋フラット for
2＋フラット for
2＋フラット for
HWD13、DATA08W、DATA01、DATA02
DATA EX
DATA
＊2
DATA EX
（2年）
＊2
DATA（2年a）
＊2
DATA（4年）
WD
BJ
WE
WC
BL
WINシングルフラット WiMAX（シンプル）
J5
DATA07、DATA06、DATA05、W05K、W06K
WINシングル定額
（シンプル）
89
＊1 WiMAX 2＋対応ルーター
＊2「auスマートバリュー mine」をお申し込みの場合は、
いずれかをご記入ください。
6/16 6/16-2 6/16-3
08
09
10
11
12
13
6/15
4
6
auひかり ちゅら
中部テレコミュニケーション
ケイ・オプティコム
ケーブルテレビ
@T COM（アットティーコム）
STNet
6/13
ご希望の場合は、
コンテンツサービス番号を以下よりお選びいただきご記入ください。
01
02
03
04
05
06
6/9
【auスマートバリューをお申し込みの場合】
・
「auスマートバリュー」に○をご記入のうえ、
対象の電話番号とご契約者氏名などをご記入ください。
・固定通信サービスに「電話」のご契約がない場合は、固定通信事業者に届出の連絡先電話番号をご記入ください。
・固定電話番号／固定通信事業者に届出の連絡先電話番号が「ご自宅電話番号」と同じ場合は、 チェックのみ
入れてください。
・auスマートバリューをご希望の場合は、固定通信サービスの「事業者コード」を以下よりお選びいただき、必ず
ご記入ください。
6/8
3.auスマートバリュー／auスマートバリュー mineについて
久保崎 久保崎 久保崎 久保崎 久保崎 久保崎 久保崎 久保崎
販売店
使用欄
6/6
本申込書の「重要事項のご
案内」
と
「au通信サービスご
利用にあたって」および「個
別信用購入あっせん契約
（分
割払い）
にあたって」
の重要事
項を説明し、
お渡ししました。
日
付
K コンテンツサービス
は、ご契約者と同じ場合は記入不要です。
au
スマート
バリュー
@nifty
ASAHIネット
au one net
BIGLOBE
DTI
So-net
ご希望の場合は、
いずれか1つをご記入ください。
31
33
34
※○の記入に関わらず、
1.方式変更
（WIN／LTE／VoLTE間）
および
翌月適用をご希望の
※
当月
場合のみ○してください。 LTE／VoLTEの端末購入を伴う場合は、
適用となります。
1.翌月適用
2.「1」
を除き、
既にパケッ
ト通信料定額サービスに
ご加入の場合は、
翌月適用となります。
店
8
9
X
J パケット通信料定額サービス
ブックパス
ディズニーパス
0.申込む
04
05
XX
付
フィルタリング機能搭載機種を利用
アプリ型フィルタを設定
廃止／申込まない
【ご契約者またはご利用者が未成年の場合】
①「廃止／申込まない」を選択される場合は、
「フィルタリングサービス不要申出
書」へのご記入が必要となります。
②フィルタリングサービスのコース変更を行う際、
「親権者同意書」のご記入が必
要な場合があります。
2
3
安 心
セキュリティ
パ ック
J
WIN
受
0
1
2
LTE NET
for DATA★
（LTE／
VoLTEのみ）
1.申込む
1.申込む
VoLTE
スマートフォン ケータイ
26
29
31
-
17
-
LTEフラット
ダブル定額（VK）
従量プラン
ダブル定額スーパーライト
ISフラット
廃止
I
安心ケータイ
サポートプラス
特典利用
特典利用を
ご希望の場合
のみ○してください。
KDDIへFAX→お客さま控
新たにインターネット接続サービスをお申し込みの場合は以下いずれか1つを
必ずご記入ください。
カスタマイズコース
（有料）
接続先限定コース
特定カテゴリ制限コース
新たにインターネット接続サー
ビスをご利用の場合は、必ず
ご記入ください。
重要事項説明
（青少年フィルタリング）
I 安心アクセス
安心アクセス
その他
＊パケット通信料定額サービスのお申し込みは不要です。
既にお申し込みされていた場合は廃止となります。
特 記 事 項
【WINの場合】
・スーパーカケホ／カケホ
（カケホ
（CP）
を除く）／プランＥシンプル／プランF
（IS）シンプル／プランＥ／プランF（IS）から他のプランへ変更する場合は、
パケット通信料定額サービス欄へのご記入が必要となります。
インターネット
接続サービス
パケット料金説明
【LTEの場合】
WiMAX 2＋対応ルーターをご契約で「auスマートバリュー mine」をお申し込
みの場合は、
「WiMAX 2+フラット for DATA EX（2年）」、
「WiMAX 2+
フラット for DATA（2年a）」または「WiMAX 2+フラット for DATA（4年）」
いずれかをお選びください。
パケット
通信料
定額
サービス
0．
LTE NET ★
1.EZ WIN／IS NET
X.廃止
0.申込む
0.申込む
LTE
1. 誰でも割／
誰でも割シングル
0.誰でも割
ライト＊
アップグレード
プログラム
99.なし
＊お申し込み条件があります。
セレクト
パック
上記以外のプランは記入例をご確認ください。
変更をご希望の場合は、申込書記入面に記載の料金プランか、料金プラン一覧表
よりいずれか1つをご記入ください。
割 引
サービス
コンテンツサービス
WIN
H 料金プラン
お留守番サービスEX
三者通話サービス
迷惑電話撃退サービス
V4
M5
AY
AR
AW
AX
C8
E7
E8
E9
L8
L9
WH
VK
R8
AA
-
＊1 パケッ
ト通信料定額サービスのお申し込みは不要です。
既にお申し込みされていた場合は廃止となります。
＊2 お申し込み条件があります。
＊3 データ定額サービス以外のパケット通信料定額
サービスをお申し込みの場合に、
お選びください。
＊4 データ定額サービスの変更を伴うプラン間の変更
は、
お申し込みできません。
LTE／VoLTEをご契約の場合は、
「au通信サ ービスご利用にあたって」の
「LTE／VoLTEサービスご利用について」の内容に同意いただいたうえで、
ご署名ください。
ビデオパス
うたパス
スーパーカケホ＋データ定額1＊1
スーパーカケホ＋データ定額３＊1
スーパーカケホ＋データ定額５＊1
スーパーカケホ＋データ定額８＊1
スーパーカケホ＋データ定額１０＊1
スーパーカケホ＋データ定額１３＊1
カケホ＋データ定額２＊1
カケホ＋データ定額３＊1
カケホ＋データ定額５＊1
カケホ＋データ定額８＊1
カケホ＋データ定額１０＊1
カケホ＋データ定額１３＊1
LTEプランS＋LTEダブル定額＊1＊2
＊3
カケホ
（VK）
シニアプラン＊1＊2
ジュニアスマートフォンプラン＊1＊2
mamorino Watchプラン＊1＊2
LTEプラン
VKプラン
VKプランS
VKプランM
VoLTE
スマートフォン ケータイ
V6
R4
F1
F2
F3
F4
M6
VP
M7
VS
M8
VT
M9
VU
R1
VV
R2
VW
VO
V7
V2
VA
VN
VM
VL
11.シンプル
コース
個別信用購入
あっせん契約
CS6
料 金 プラン
au携帯電話番号をご記入ください。
未記入の場合は、
引渡登録となります。
au買い方
セレクト
製造番号
LTE
2.au通信サービス契約について
F au携帯電話番号
回線切替
1．
引渡登録
K
ご希望の場合は「0.申込む」に○をご記入のうえ、
カード名義とカード送付先を
ご記入ください。
※カード名義はアルファベット大文字で、
名・姓間のスペースを必ず含む最大17文字
となります。17文字を超える場合は、
名をイニシャルにしてご記入ください。
0．
即切替
作業者
E au WALLET カード
１．機種変更
（ICカード変更）
ICCID
２．取り寄せ
３．端末増設
※アップグレードプログラム特典利用をお申し
込みの場合は﹁アップグレードプログラム端
末回収方法﹂
へのご記入が必要となります。
ご契約者と携帯電話のご利用者が異なる場合は、
ご氏名および生年月日をご記入
ください。
※ご利用者の対象は、個人かつ家族割の対象の範囲内と限らせていただきます。
F
生年月日
D ご利用者情報
申 込 書 番 号
auお客様
コード
ご氏名
個人名義でご契約の場合は、生年月日を必ずご記入ください。
日
フリガナ
ご利 用 者 情 報
C 生年月日
月 江井
必ずご捺印ください。
年
au携帯
電話番号
ご 契 約 者
B ご印鑑
お申し込み日 平成
ボールペンで強 くご記 入 ください。
・個人名義でご契約の場合は、
本人確認書類に記載されている氏名でご記入ください。
・法人名義でご契約の場合は、
登記簿上の名称
（法人名）
をご記入ください。
フリガナは、
カブシキガイシャ等を除く社名のみを左ヅメでご記入ください。
なお、
フリガナがマス目内に収まらない場合は、
マス目に関係なくご記入ください。
ご記入例
（兼 お客さま控）
2016年8月版 機種変更申込書 1枚目ウラ
1.ご契約者について
●緑
機種変更申込書
株式会社 行
au（WIN）通信サービス契約約款、au（LTE）通信サービス契約
約款、au通信サービスご利用にあたって、個別信用購入あっせん
契約
（分割払い）
にあたっての内容を承諾のうえ、
申し込みます。
●ｳｽ緑
（兼 お客さま控）
●オリーブ
●オレンジ
記入日 お申し込み日 平成
年
月 日
申 込 書 番 号
au携帯
電話番号
●ｳｽ赤
ID. NO.
●K
auお客様
コード
1.大正
（姓）
ご契約
者 名
（名）
印
会社名
2.昭和
2016年8月版 機種変更申込書 2枚目オモテ
ご 契 約 者
3.平成
生年月日
法人角印
年
月
日
フリガナ
ご自 宅
電話番号
お勤め先
電話番号
お勤め先名
「au通信サ−ビスご利用にあたって」の「利用者情報の登録について」
を確認し署名します。
生年月日
フリガナ
ご氏名
ご利 用 者 情 報
1.大正
au
WALLET
カード カード
3.平成
年
現在ご利用中の
ａｕ携帯電話
名称／色
カード
送付先
0.申込む
2.昭和
月
1.請求書お届け先
アルファベット大文字
（名・姓間のスペースを必ず含む、最大17文字）
をご記入ください。
名義
日
郵送下取り／
アップグレードプログラム
端末回収方法
リサイクル
依 頼
ICCID
0.ご契約住所
0.ご契約住所
郵送キット
送付先
1.請求書お届け先
L T E
同意欄
ご署名
即時P
割引※
会社名
円
（税込）
利用
ポイント
円
（税込）
周辺機器にはご利用できません。
※購入代金にのみ充当できるポイントを付与することにより、
本体価格から割引します。
区 分
１．機種変更
（ICカード変更）
ICCID
２．取り寄せ
３．端末増設
ａｕ携帯電話
名称／色
au買い方
セレクト
製造番号
LTE
WIN
04
05
XX
※○の記入に関わらず、
1.方式変更
（WIN／LTE／VoLTE間）
および
翌月適用をご希望の
※
当月
場合のみ○してください。 LTE／VoLTEの端末購入を伴う場合は、
適用となります。
1.翌月適用
2.「1」
を除き、
既にパケッ
ト通信料定額サービスに
ご加入の場合は、
翌月適用となります。
安心ケータイ
サポートプラス
LTE NET
for DATA★
（LTE／
VoLTEのみ）
1.申込む
安 心
セキュリティ
パ ック
0.申込む
0.申込む
エクストラ
オプション
（LTE／
VoLTEのみ）
X.廃止
電
話
き ほ ん
パ ッ ク
セレクト
パック
9.申込む
オプション
サービス
翌月適用をご希望の場合のみ○してください。
0.申込む
X . 翌月適用
X.廃止
毎月最終日は翌月適用となります。
0.申込む
追加
廃止
「生年月日
（月日）
」、
「1234」、
「1111
（全て同じ番号）
」
などは
ご使用いただけません。
暗証番号
その他
X.廃止
★WiMAX 2＋対応のスマートフォン・タブレットをご利用の場合は、当該オプションをお申し込みいただくことで、
WiMAX 2＋のデータ通信もご利用いただけます。
毎月割
auスマートバリュー
割引月数
（最大）
クーポン
番号
事業者コード
ご契約者名
生年月日
36
ケ月
月々
割引額
大正 昭和 平成
年 月 日
円／月
（税込）
（内訳）
auスマートパス
加入時の割引額
※auスマートパス未加入時 （内訳）
円／月 または廃止の場合は、減 高データ容量プラン
（税込） 算されます。
加入時の割引額
周辺機器
製造番号
※高データ容量プラン未加入時もしく
円／月 は低データ容量プランへ変更された
（税込） 場合は、減算されます。
周辺機器
利用ポイント
円
（税込）
□パケット料金説明済
本申込書の「重要事項のご
案内」
と
「au通信サービスご
利用にあたって」および「個
別信用購入あっせん契約
（分
割払い）
にあたって」
の重要事
項を説明し、
お渡ししました。
店
重要事項説明
□重要事項説明済
付
インターネッ
ト接続サービスに
加入されたお客さまに、
「パ
ケット通 信 料 定 額サービ
ス」の説明を実施しました。
受
パケット料金説明
特 記 事 項
KDDIへFAX→お客さま控
ご自宅電話番号と同じ
auスマートバリュー mine
左記以外
24
固定／au携帯電話番号
ＴＥＬ 0 − −
担当者
販売店
使用欄
16.08
は、ご契約者と同じ場合は記入不要です。
au
スマート
バリュー
「ａｕ通信サービスご利用にあたって」に記載の「ａｕスマートバリューの提供に
係わるお客さま情報の取扱いについて」
を確認、承諾のうえ申し込みます。
6/16 6/16-2 6/16-3
1.申込む
1.申込む
廃止はお申し込みできません。
6/15
au
スマート
パス
データチャージ
（LTE／
VoLTEのみ）
X.廃止
6/13
上記以外のプランは記入例をご確認ください。
＊パケット通信料定額サービスのお申し込みは不要です。
既にお申し込みされていた場合は廃止となります。
VoLTE
スマートフォン ケータイ
26
29
31
-
6/9
R5
R6
J9
69
安心アクセス
新たにインターネット接続サー
ビスをご利用の場合は、必ず
ご記入ください。
17
-
LTEフラット
ダブル定額（VK）
従量プラン
ダブル定額スーパーライト
ISフラット
廃止
1.申込む
特典利用を
ご希望の場合
のみ○してください。
6/8
0.申込む
X.申込まない
パケット
通信料
定額
サービス
0．
LTE NET ★
1.EZ WIN／IS NET
X.廃止
コンテンツサービス
＊
カケホ
（ケータイ・データ付）
＊
カケホ
（ケータイ）
プランZシンプル
プランEシンプル＊
当月適用＊4
＊お申し込み条件があります。
インターネット
接続サービス
特典利用
0.申込む
LTE
1.誰でも割／
誰でも割シングル
0.誰でも割
ライト＊
アップグレード
プログラム
6/6
上記以外のプランは記入例をご確認ください。
割 引
サービス
99.なし
0.申込む
久保崎 久保崎 久保崎 久保崎 久保崎 久保崎 久保崎 久保崎
V4
M5
AY
AR
AW
AX
C8
E7
E8
E9
L8
L9
WH
VK
R8
AA
-
11.シンプル
コース
個別信用購入
あっせん契約
日
付
料 金 プラン
スーパーカケホ＋データ定額1
スーパーカケホ＋データ定額３＊1
スーパーカケホ＋データ定額５＊1
スーパーカケホ＋データ定額８＊1
スーパーカケホ＋データ定額１０＊1
スーパーカケホ＋データ定額１３＊1
カケホ＋データ定額２＊1
カケホ＋データ定額３＊1
カケホ＋データ定額５＊1
カケホ＋データ定額８＊1
カケホ＋データ定額１０＊1
カケホ＋データ定額１３＊1
LTEプランS＋LTEダブル定額＊1＊2
＊3
カケホ
（VK）
シニアプラン＊1＊2
ジュニアスマートフォンプラン＊1＊2
mamorino Watchプラン＊1＊2
LTEプラン
VKプラン
VKプランS
VKプランM
VoLTE
スマートフォン ケータイ
V6
R4
F1
F2
F3
F4
M6
VP
M7
VS
M8
VT
M9
VU
R1
VV
R2
VW
VO
V7
V2
VA
VN
VM
VL
＊1 パケッ
ト通信料定額サービスのお申し込みは不要です。
既にお申し込みされていた場合は廃止となります。
＊2 お申し込み条件があります。
＊3 データ定額サービス以外のパケット通信料定額
サービスをお申し込みの場合に、
お選びください。
＊4 データ定額サービスの変更を伴うプラン間の変更
は、
お申し込みできません。
WIN
1．
引渡登録
未記入の場合は、
引渡登録となります。
＊1
LTE／
VoLTE
0．
即切替
回線切替
CS6
1. LTE／VoLTE
2. WIN
（デュアル）
3. WIN
（シングル）
K
契約種別
※アップグレードプログラム特典利用をお申し
込みの場合は﹁アップグレードプログラム端
末回収方法﹂
へのご記入が必要となります。
変更後
「au通信サービスご利用にあ
たって」に記 載 の「 L T E ／
VoLTEサービスご利用につい
て」
を確認し、
同意します。
作業者
ボールペンで強 くご記 入 ください。
フリガナ
「個別信用購入あっせん契約
（分割払い）
にあたって」
および本書面の
「個別信用購入あっせん契約について
（ご注意）
」
の内容を承諾したうえで申し込みます。
年
月 ●オレンジ
【個人のお客さまへ】必ず確認のうえ を入れてください。
●ｳｽ赤
信用情報機関への情報通知
日
au携帯
電話番号
●緑
（兼 お客さま控）
申 込 書 番 号
私は信用情報機関への個人情報の通知について
同意いたします。
ID. NO.
auお客様
コード
フリガナ
1.大正
ご 契 約 者
（姓）
ご契約
者 名
（名）
印
会社名
2.昭和
3.平成
生年月日
年
法人角印
月
日
フリガナ
ご自 宅
電話番号
お勤め先
電話番号
お勤め先名
2.昭和
3.平成
（〒 − ）
都道
府県
） −
＜個別信用購入あっせん契約について
（ご注意）
＞
本申込書ならびに
「個別信用購入あっせん契約
（分割払い）
にあたって」
は、契約成立後割賦販売法および特定商取引法に基づく交付書面
となりますので、大切に保管してください。
CS6
ご連絡先（ ※
K
※ビル・マンション名・部屋番号までご記入ください。
年 月 日
未成年者の場合は、﹁未成年者契約親権者同意欄﹂
へのご記入が必要となります。
印
1.大正
ご住 所
ご氏 名
生年月日
フリ
ガナ
続柄
親権者同意欄
未成年者契約
私は、携帯電話機の購入にあたって、申込者の親権者等の法定代理人の代表者として、貴社と申込者が個別信用購入あっせん契約約款に基づき契約を締結すること、
および分割支払金の支払い期間途中に分割支払金の残額一括支払いの申し込みを行うことについて、
あらかじめ同意いたします。
2016年8月版 機種変更申込書 4枚目オモテ
記入日 お申し込み日 平成
●黒
個別信用購入あっせん契約申込書
株式会社 行
＜問合せ・相談窓口等について＞
お客さまがお申込みされる販売店の名称及び住所、
売買契約等
（携帯電話機等）
についてのお問合せ、
ご相談は本申込書記載の販売店となり
ますのでご連絡ください。
個別信用購入あっせん契約（お支払）
についてのお問合せ、
ご相談及び支払停止の抗弁に関する書面については下記窓口までご連絡
ください。
個別信用購入あっせん業者名
問合せ・相談窓口名称
電話番号
住 所
au携帯電話から
〒102-8460
東京都千代田区飯田橋3-10-10ガーデンエアタワー
KDDI株式会社
157
（無料）
一般電話から
受付時間
0077-7-111
（無料）
9:00∼20:00
日
付
作業者
商品
コード
数量
機種名
商品お引渡し日
お申し込み日と同日
色
（ ）
平成 年 月 日 〈販売店様へお願い〉
部分の記入欄はもれなくご記入のうえ、
お申し込みください。
円 支払総額
①=②+③
（税込）
②
頭 金
実質年率
⑥
分割支払金
円 充当金額
即時P割引※
円 ⑦
2 回目以降
（月額）
支払回数
・
円 支払期間
月
日 左記現金販売価格と同額
即時P割引※
（月額）
KDDIへFAX→お客さま控
年
⑤
頭 金
円 充当金額
初回
O.O
平成
12 回
・
14ヶ月
利用ポイント
円
円
（税込）
（税込）
利用ポイント
円
円
（税込）
（税込）
24 回
・
26ヶ月
区分コード 01: 運転免許証／運転経歴証明書 02：パスポート
（日本国旅券）03：身体障がい者手帳 04：療育手帳
05: 精神障がい者保健福祉手帳 07：住民基本台帳カード 08：健康保険証 09：在留カード／特別永住者証明書
36 回
・
38ヶ月
お支払方法
% お 支 払 日 au通信サービスのご利用料金のお支払いと同一
※購入代金にのみ充当できるポイントを付与することにより、
本体価格から割引します。
販売店の名称および住所
③
分割支払金
総 額
お申し込み日と同日
同意確認
① 現金販売価格
④
分割支払金
個別信用購入
あっせん契約日
特定契約以外
記号・番号
契約種別
区分コード
〔本人確認〕
個人ご契約の場合は必ずご記入してください
1.同意者来店により対面同意確認
2.同意者来店ではないため、架電により同意確認
販売店住所
販売店名
担当者
T E L
16.08
6/6
久保崎
製造者
ご契約商品
□Apple Inc. □ASUSTeK Computer Inc. □HTC Corporation
□LG Electronics Inc. □MOTOROLA MOBILITY,INC.
□Samsung Electronics Co.,Ltd □ZTE Corporation
□カシオ計算機㈱ □京セラ㈱ □シャープ㈱
□ソニーモバイルコミュニケーションズ㈱ □日本電気㈱
□パンテック・ワイヤレス・ジャパン㈱ □華為技術日本㈱
（ファーウェイ・ジャパン）
□富士通モバイルコミュニケーションズ㈱
□その他
（ ）