新規申込書 - 株式会社ルーク

通信サービス契約申込書
au
個別信用購入あっせん契約申込書
《重要事項のご案内》お申し込みになる前に必ずお読みください。
●下記のご本人様確認書類をご提示いただいた場合でも、他のご本人様確認書類のご提示をお願いする場合がございます。
ご本 人 様 確 認 書 類（以下Ⓐ∼Ⓙいずれか）
月々のご利 用 料 金 のお支 払 い のお手 続きに必 要なもの
個 人︵ 成 人 ︶
運転免許証
日本国パスポート
身体障がい者手帳 または 療育手帳 または 精神障がい者保健福祉手帳
特別永住者証明書
外国発行パスポート ＋ 在留カード
個人番号カード
★
住民基本台帳カード
★
健康保険証
＋
上記（Ⓐ∼Ⓗ）の
Ⓘ いずれか
以下いずれか1点をご用意ください。
［クレジットカード支払いの方］…… ①クレジットカード
［口座振替の方］…………… ②キャッシュカード
または
③預金通帳＋金融機関お届け印
親権者様
親権者同意書
＋
上記（Ⓐ∼Ⓓ、Ⓕ∼Ⓗ）のいずれか
または
●親権者同意書は、親権者が自署・捺印したものに限ります。
※契約者の方が小学生以下の場合、親権者名義での契約になります。
法人
登記簿謄本
印鑑証明書
または
＋
来店者の証明書
（上記（Ⓐ∼Ⓗ）のいずれか＋
「社員証または名刺」）
★毎月料金のお支払い方法がクレジットカード以外の場合、別途、補助書類が
必要となります。
※未成年者のご契約で、ご本人名義のキャッシュカード等ご用意できない
場合は、親権者名義のキャッシュカード等をご用意ください。
※一部の店舗ではキャッシュカードのみで口座振替手続きができない場合が
あります。また、法人口座および一部金融機関のキャッシュカードはご利用
いただけません。対象金融機関はａｕホームページをご確認ください。 キャッシュカードのみでお手続きの場合、
口座名義人ご本人様に暗証番号を
入力いただきます。
CS6
「在留カード」
Ⓙ
●Ｋ
K
未成年
親権者様
●Ｃ
2016年8月版 契約申込書 1枚目オモテ
1．
ご印鑑 ●申込書の捺印欄にご捺印ください（法人名義でご契約の場合は法人印）。
2．
ご本人様確認書類／月々のご利用料金のお支払いのお手続きに必要なもの（いずれも原本に限る）
ご契約者本人様
●Ｍ
平成28年8月現在（AAA0646）
ご用意いただくもの
Ⓐ
Ⓑ
Ⓒ
Ⓓ
Ⓔ
Ⓕ
Ⓖ
Ⓗ
●Ｙ
●登記簿謄本・印鑑登録証明書：発行日より3ヶ月以内で、住所が記載されているもの
●ご本人様確認書類についてのご注意
Ⓐ∼Ⓗ 氏名、生年月日、現住所が記載されており、有効期限のあるものは有効期限内のもの。
日本国籍をお持ちでない方で、在留期限がある方が個別信用購入あっせん契約をお申し込みされる場合、在留期限が確認できる書類が必要と
なります。在留期限が分割支払い期間に満たない場合、個別信用購入あっせん契約をお申し込みいただけない場合がございます。
公安委員会発行のもの（国際免許証を除く）
Ⓐ
在留カード ： 在留期限まで90日未満の場合は、
毎月料金のお支払い方法がご契約者本人名義のクレジットカードに限り、
お申し込みいた
Ⓔ
だけます。住居地が
「未定
（届出後裏面に記載）
」
と表記されている場合、
別途住所を証明する補助書類が必要となります。
顔写真があるもの
Ⓖ
●補助書類についてのご注意
同一姓
同一住所
○
○
×
○
○
×
家族関係証明書類
一親等内※1のご家族同士の場合
左記以外のご家族同士の場合
不 要
不 要
ご注意
auスマートバリューをお申し込みで、
au回線が合計
5∼10回線の場合は、
ご家族・同一住所が確認
できるご本人様確認書類が必要となります。
戸籍謄本または住民票：発行日から３ヶ月以内のもの
健康保険証：有効期限内のもの
戸籍謄本、
住民票、
健康保険証のいずれか１点
(続柄により世帯主との家族関係が証明されるもの）
家族割相手の
・
「家族関係申告書※2」
・家族割相手の本人確認書類
（来店者証明書類）
コピー可
または右記の証明書類
遠隔地用健康保険証※4のいずれか１点
戸籍謄本※3、
※1 配偶者、
親または子
（義理の親、
義理の子を含む）
※2 販売店、
またはauホームページよりダウンロードできます。
※3 続柄により世帯主との家族関係が証明されるもの
※4・割引適用となる家族全員が記載されているもの
・記載されていない場合は「遠隔地用健康保険証＋健康保険証」
auスマートバリューはお申し込みいただけません。
ただし、50歳以上の方に限り、家族関係が証明
される場合はお申し込みいただけます。
戸籍謄本：発行日から３ヶ月以内のもの
遠隔地用健康保険証または健康保険証：有効期限内のもの
4．
必要な費用
契約事務手数料3,000円が必要となります。
なお、契約事務手数料は初回の電話料金と併せてご請求させていただきます。また、解約されてもこの費用は返還いたしません。
※ご契約の際、預託金（１契約あたり１０万円以内で当社が別に定める額・無利息・不課税）
をお預かりする場合があります。この場合はシンプルコースで
電話機等をお買い上げいただくにあたり、分割払いはご利用いただけません。
【お問い合わせ】 K D D I
〈受付店〉
お 客さまセンター
［au携帯電話から］ 局番なし 157（無料） ［一般電話から］ 0077-7-111（無料）
［スマートフォンから］ auポータル または auスマートパス TOP auお客さまサポート
［auケータイから］ EZ ボタン トップメニュー または auポータル トップ auお客さまサポート
フリーコール
※オペレータとの通話は9：00∼20：00
※一部のメニューを除き24時間ご利用いただけます（メンテナンスや時間帯によりご利用いただけない場合もあります）。
ホームページアドレス http://www.au.kddi.com/
表記の金額は全て税抜です。別途消費税がかかります。
〈販売店様へお願い〉お客さまへ内容をご説明のうえ、必ずこちらの書面をお渡しください。
預金口座振替依頼書が最終頁にございます。
作業者
ａｕスマートバリュー／家族割／一括請求／KDDIまとめて請求をお申し込みの場合にご用意ください。
※下記の他にご家族、
ご住所を確認させていただくための書類のご提示をお願いする場合がございます。
6/1
3．
家族関係証明書類
久保崎
・KDDIでは、
「振り込め詐欺」等の犯罪に、偽造身分証等を利用して不正契約された携帯電話が使用されることを防止するため、契約受付時に提示された運転免許証等の
本人確認書類の記載内容について、
当該確認書類の情報を発行元機関に提供させて頂く場合があります。より確実な本人確認を行うため、
あらかじめご了承願います。
・同一名義での大量不正契約の防止を図るため、
原則として個人契約の同一名義における契約回線数を累計５回線までに制限させていただきます。
・携帯電話不正利用防止法（平成18年4月1日施行）に基づき、ご契約時にご本人様を特定させていただいた事項については、当社で記録し、一定期間保存させていただきます。また、警察
から要請があった場合は、ご契約者名・ご住所等の情報を再度確認させていただく場合があります。なお、確認に応じていただけない場合は、利用を停止させていただく場合があります。
日
付
次の場合においては下記の補助書類
（いずれか１点）
をご本人様確認書類とあわせてご用意ください。
Ⓐ∼Ⓕ ご本人様確認書類に記載の住所と現在お住まいの住所が異なる場合
またはご本人様確認書類に記載の住所と現在お住まいの
Ⓖ・Ⓗ 月々のご利用料金をご契約者本人名義のクレジットカードでお支払いになる方以外、
住所が異なる場合
公共料金領収証 ：発行日より3ヶ月以内で、現住所が記載されているもの
（電気・都市ガス・水道等）
※ご本人様確認書類に記載の住所と現在お住まいの住所が異なる場合で公共料金領収証をお持ちいただく場合は、領収証の宛名は
ご本人様宛に限ります。
住民票
：発行日より3ヶ月以内で、現住所が記載されているもの
※ご本人様確認書類が住民基本台帳カードの場合は、住民票を補助書類としてご利用いただけません。
：氏名、生年月日が記載されており、有効期限内のもの
（未成年者のご契約に限る）
学生証
請求の統合にあたって
お申し込みの際には、
「KDDIまとめて請求」に係る取扱い規約をよくお読みいただき、その内容に同意のうえお申し込みください。
お申し込みいただいた各契約の請求書を一通にまとめて発行します。なお、申込書にご記入いただくご契約者は、そのお申し込み内容について、一つにまとまる
au通信サービスおよび固定通信サービスのご契約者全員の同意をご確認されたうえ、お申し込みいただきます。
●一通にまとめたご利用料金等は、
本申込書において指定されたご請求先の方宛にご請求します。ご請求先の方は、一括請求/KDDIまとめて請求の全契約分の
ご利用料金等をお支払いいただきます。ご請求先の方がご利用料金等のお支払い方法に本人名義以外の金融機関口座・クレジットカード等を指定されている場
合、その金融機関口座等のご名義人の方
（口座・カード名義人）
に、
一括請求/KDDIまとめて請求の全契約分のご利用料金等をお支払いいただきます。なお、
口座・カ
ード名義人の方が、
万一ご利用料金等のお支払いを滞納した場合等は、
ご請求先の方にお支払いいただきます。ただし、
各契約単位のご利用料金等の債務は各契約
のご契約者にあるため、支払期日を過ぎてもご利用料金等のお支払いがない場合等は、
ご請求先の方以外の各ご契約者に責任を負ってお支払いいただくこと
があります。
●ご請求先名義の変更がある場合は、
現在のご請求先の方は、変更後のご請求先となるご契約者に対して、一括請求/KDDIまとめて請求の全契約分のご利用料
金等を支払うこととなること等を説明していただきます。
●一括請求/KDDIまとめて請求にお申し込みの各契約のご契約者は、
自身の契約のご利用料金等をご請求先の方が支払うことに同意のうえ、
お申し込みいただきます。
また、
既に複数のご契約をまとめて請求させていただいている場合も、既にまとまっている各契約のご契約者全員の同意を得たうえで、
お申し込みいただきます。
●一括請求/KDDIまとめて請求お申し込み後に、
ご請求先の名義、
請求書お届け先住所、
お支払い方法等の変更をされる場合は、
別途お申し込みが必要となります。
ご請求先名義の変更については変更後のご請求先となるご契約者が一括請求/KDDIまとめて請求のグループを構成する回線のご契約者全員の同意を得たうえで、
また、お支払い方法の変更はご請求先の方が新たなお支払い方法として指定される金融機関口座・クレジットカード等のご名義人の同意を得たうえで、当社に
お申し出いただきます。なお、
これらの変更の内容は、一括請求/KDDIまとめて請求のグループを構成する全ての回線のお客さま情報に適用いたします。
●一括請求/ＫＤＤ
Ｉまとめて請求にお申し込みの、マイライン等の通話明細につきましては、一通の請求書内に同封してご請求先の方宛にお送りすること、
また、
ご請求先名義の変更があった場合も、変更後のご請求先名義に通話明細をお送りすることに同意のうえ、お申し込みいただきます。
●当社は、
請求の統合を行われた各サービスのご契約者から、請求額の開示要求があった場合は、統合された請求の請求額全額を通知します。
また、新たに請求の統合に加わったご契約者から開示要求があった場合は、加わる以前の全体の請求金額を通知することがあります。
●お支払い期限を過ぎても料金が支払われない場合は、
ご請求先の方に対して事前告知のうえ、全回線について利用停止します。また、利用停止後に料金が
支払われた場合でも、利用停止の解除に時間を要する場合があります。
【「J:COMまとめ請求」をご利用中の場合について】・
「KDDIまとめて請求」はお申し込みいただけません。
・請求書お届け先住所、お支払い方法の変更は、J:COMへお申し込みください。
●
●Ｃ
●Ｋ
K
CS6
au IDについて
・au IDは、契約毎に払い出しいたします。
・ご契約者名義が同一の場合、現在ご利用中のau携帯電話のau IDと1つにまとめることができます。ただし、利用者情報を登録されている場合はお申し込みいただけません。
・ご契約住所や暗証番号が現在ご利用中のau携帯電話と異なる場合は、本申込書に記入された情報を適用いたします。
●Ｍ
2016年8月版 契約申込書 1枚目ウラ
沖縄セルラー電話株式会社のau携帯電話のご利用料金は、沖縄セルラー電話株式会社より債権譲渡を受け、当社より
沖縄セルラー電話株式会社との一括
【請求/KDDI
まとめて請求について 】 請求いたします。
●Ｙ
au WALLET カードのお申し込みにあたって
・カードはご契約住所にお送りいたします。到着後、同封の規約に同意のうえご利用開始の手続きを行うことで、
ご利用可能となります。
・本カードは、KDDI株式会社、沖縄セルラー電話株式会社および株式会社ウェブマネーの共同発行です。各社が、氏名、住所などのお客さまの申込情報を取得いたします。
ご記入例
●申込書をご記入の際には記入例を参考にご記入ください。
●申込書は3枚複写になっておりますので黒ボールペンで強くお書きください。
●記入内容を訂正する場合は、訂正箇所に二重線をひいてください。
1.お申し込み者について
A ご契約者名
・個人名義でご契約の場合は、本人確認書類に記載されている氏名でご記入ください。
・法人名義でご契約の場合は、登記簿上の名称（法人名）
をご記入ください。
フリガナは、
カブシキガイシャ等を除く社名のみを左ヅメでご記入ください。
なお、
フリガナがマス目内に収まらない場合は、
マス目に関係なくご記入ください。
年
月 2.昭和
（〒 − ）
3.平成
※ビル・マンション名・部屋番号までご記入ください。
料金プラン・各種コード一覧
表から選択のうえ、
ご記入くだ
さい。
料金プラン・各種コード
一覧表から選択のうえ、
ご記入ください。
3
安心ケータイ
サ ポ ート
プラス
1.申込む
4
安心アクセス
0．
LTE NET★
1.EZ WIN
／IS NET
5
安心セキュリティ
パ ッ ク
0.申込む
6
LTE NET
for DATA★
0.申込む
8
9
（LTE/VoLTEのみ）
インターネッ
ト接続サービス
をご利用の場合は、必ず
ご記入ください。
電 話きほん
パ ッ ク
7
10
「au通信サービスご利
用にあたって」
に記載の
「LTE／VoLTEサービス
ご利用について」
を確認
し、
同意します。
au
スマート
パス
1.申込む
セレクト
パック／
その他
11
ご署名
割引サービス
パケット通信料
定額サービス
2
M
コンテンツサービス
料金プラン・各種コード
一 覧 表からご希 望 の
料 金プランを選 択 の
うえ、
ご記入ください。
ご連絡先（ LTE同意欄
3.平成
リサイクル依頼
2.昭和
都道
府県
） −
1
オプション
サービス
12
0.申込む
エクストラ
オプション
（LTE/VoLTEのみ）
0.申込む
13
翌月適用をご希望の場合のみ○してください。
X.翌月適用
毎月最終日は翌月適用となります。
★WiMAX 2＋対応のスマートフォン・タブレットをご利用の場合は、当該オプションをお申し込みいただくことで、
WiMAX 2＋のデータ通信もご利用いただけます。
au
スマート
バリュー
「ａｕ通信サービスご利用にあたって」
に記載の
「ａｕスマートバリューの提供に係わるお客さま情報の取扱い
について」
を確認、
承諾のうえ申し込みます。
なお、
ａｕスマートバリュー
（ルーター割引固定代替）
については、
固定通信サービスがエリア内となった場合は固定通信サービスを契約することに同意のうえ申し込みます。
auスマートバリュー
ルーター割引
【A】 ルーター固定代替【D】
「分け合い」
コース ご氏名
15
事業者コード
14
生年月日
ご氏名
生年月日
ご自宅電話
番号と同じ
利用ポイント
大正 昭和 平成
円
（税込）
年 月 日
大正 昭和 平成
年 月 日
セット 割
お申込み au携帯電話番号
区分
固定／au携帯電話番号
auスマートバリュー
mine
au携帯電話番号／新規申込書番号
16
1.スマホセット割
生年月日
フリガナ
現在の クレジット
お支払い方法 カード カード番号
フリガナ
割引
毎月割 月数
（最大）
Q
24
36
月々
割引額
上記以外
円／月
（税込）
（内訳）
auスマートパス
加入時の割引額
高データ容量プラン
加入時の割引額
周辺機器
製造番号
円
（税込）
書類
提示日
au購入
サポート
平成 年 月 日
特にお申し出がない限り、
「希望
希望する しない」
になります。ただし、au携帯
希望しない 電話を法人名義でご契約の
場合は「希望する」になります。
印
円
周辺機器には
（税込）ご利用できません。
※購入代金にのみ充当できるポイントを付与することに
より、本体価格から割引します。
確認者
（フルネーム）
本人確認 パケット料金説明
重要事項説明
支払方法設定
同意確認
1.同意者来店により
対面同意確認
2.同 意 者 来 店では
ないため、架電に
より同意確認
受 付 店
受付店チェック
KDDIへFAX→お客さま控
周辺機器
利用ポイント
即時P
割引※
記号・番号
本人
確認欄
クーポン
番号
区分コード
※auスマートパス未加入時または
円／月
廃止の場合は、減算されます。
（税込）
※高データ容量プラン未加入時
円／月 もしくは低データ容量プランへ
（税込） 変更された場合は、減算されます。
ＴＥＬ 0 − −
担当者
漁協
月
私は、
本申込書における手続きについて、
その手続きに係わる通信サービスの契約者全員からの委任に基づきこれを行います。
なお、
その手続きについて契約者より異議申し立てがあった場合は、 ご誓約者名
私と各契約者との間で一切を解決し、
貴社、
関係する通信事業者および受付店に対し、
何らご迷惑をお掛けいたしません。
農協
年
＊＊ - ＊＊＊＊ -
-
引き落し
金融機関
組合
-
口座振替
金庫
お支 払い方
法の確認の
ため、必ずご
記入ください。
紙請求書
-
印
ご署 名
-
お支払い者
氏名
（口座・カード）
銀行
印
有効期限
ご請求先
のお客さま
氏名
カード番号
誓約欄
ご署 名
口座振替
クレジットカード
ご契約者名
固定／au携帯
申込む
申込まない
電話番号
を一つにまとめて請求する
「一括請求/KDDIまとめて請求」
を申し込みます。
一 括 請 求 ／ 「KDDIまとめて請求」に係る取扱い規約、本申込書に記載の「請求の統合にあたって」に同意・承諾し、本請求書送付先となる方宛に、本申し込みのサービスの利用料金等（通話明細をお申し込みの場合は、通話明細書を含む）
KDDIまとめて
大正 昭和 平成
ID／
請求を
Eメール
ご自宅電話
年 月 日
番号と同じ アドレス
販売店
使用欄
16.08
6/16
I
ご住 所
1.大正
MNP予約番号
1.大正
年 月 日
料金プラン
インターネット
接続サービス
カードは、
ご契約住所に送付いたします。
0.申込む
アルファベット大文字（名・姓間のスペースを必ず含む、最大17文字）
をご記入ください。
6/14
E
6/9
1.男性
2.女性
日
月
6/1
性 別
生年月日
フリガナ
au
WALLET
カード カード
名義
2.データシェア＋データチャージ
江井
生年月日
L
現在契約している電話会社のご契約者名および生年月日をご記入ください。
M ＭＮＰ予約番号 現在契約している電話会社で取得したＭＮＰ予約番号をご記入ください。
（個人）お勤め先・
（法人）連絡先電話番号
2.お勤め先
年 月 日
特 記 事 項
L 移転元ご契約者名、生年月日
H
1.データチャージ
印
フリガナ
ご利用料金のお支払い方法
現在契約している電話会社で使用されている電話番号をご記入ください。
G
ご氏 名
J
ポイント充当
K 携帯電話番号
C
（個人のみ）
ご自宅電話番号
1.ご自宅
アップグレード
プログラム
3.平成
□ ご利用者情報 「au通信サ−ビスご利用にあたって」の「利用者情報の登録について」を確認し署名します。 □ 法人ご来店者
（ご契約代理人）
ケ月
2.携帯電話・PHS番号ポータビリティ（MNP）のお申し込みについて
ご契約者区分
F
「生年月日
（月日）
」、
「1234」、 データシェア／
「1111
（全て同じ番号）
」
データチャージ
などはご使用いただけません。（LTE/VoLTEのみ）
続柄
家族割／法人割／
【未成年者契約 親権者同意欄】
・ ご契約者が未成年の場合は、未成年者契約親権者の同意が必要となります。
「親権者
情報」に をご記入のうえ、親権者の自筆にてご記入・ご捺印ください。
・ 成人契約で、
未成年の方が使用する場合は、
「ご利用者情報」もご記入ください。
※未成年者のご契約でインターネット接続サービスをご利用の場合は、安心アクセス
（ を必ずご記入ください。
7）
【ご利用者情報】
・ ご契約者と携帯電話のご利用者が異なる場合は、
「ご利用者情報」に をご記入
のうえ、
ご氏名および生年月日をご記入ください。
※ご利用者の対象は、個人かつ家族割の対象の範囲内と限らせていただきます。
【法人ご来店者（ご契約代理人）】
・ 法人名義でご契約の場合、
または「スマイルハート割引」加入対象者の場合でご契約
者本人がご来店いただけない場合は、
「法人ご来店者（ご契約代理人）」に をご記入
のうえ、
ご氏名・住所・生年月日をご記入ください。
2.法人
2.昭和
お勤め先名
au携帯
電話番号
お申込み区分
au ID統合
ご契約者名
J 未成年者契約 親権者同意欄／ご利用者情報／法人ご来店者（ご契約代理人）
D
「au通信サ−ビスご利用にあたっ フリ
て」の「未成年者のご契約につい ガナ
て」に基づき、親権者を代表して
署名します。
は、ご契約者と同じ場合は記入不要です。
ご希望の場合は、
「 0.申込む」に○をご記入のうえ、カード名義をご記入ください。
※カード名義はアルファベット大文字で、名・姓間のスペースを必ず含む最大17文字と
なります。17文字を超える場合は、名をイニシャルにしてご記入ください。
都道
府県
−
〒 移 転 元
I au WALLETカード
1.個人
1.大正
※ビル・マンション名・部屋番号までご記入ください。
MNP手続欄
データチャージをお申し込みの方は「1」、データシェアをお申し込みの方は「2」に
○をご記入ください。
0.申込む
郵送キットは、
ご契約住所に送付いたします。
年
□ 親権者情報
G au ID統合 「0」につづけて、au IDをまとめたいau携帯電話番号をご記入ください。
（LTE／VoLTEのみ）
H データシェア／データチャージ
B印
生年月日
な番号となりますので、
お忘れにならないようご注意ください。
「生年月日（月日）」、
「1234」、
「1111（全て同じ番号）」など第三者に推
測されやすい番号はご使用いただけません。
（名）
A
ご住所
（現住所）
暗証番号
F 暗証番号 お客さまセンターやweb等での各種手続き時、本人確認するための重要
江井
号」
を必ずご記入ください。
＊1 ご自宅電話番号が
「au→自宅割」の対象電話番号となります。
・法人名義でご契約の場合は
「
（法人）
連絡先電話番号」欄へご記入ください。
（姓）
ご契約
者 名
ご 連 絡 先
「ご自宅電話番号＊1」
または
「お勤め先電話番
E 電話番号 ・ 個人名義でご契約の場合は、
au買い方
セ レ クト
郵送下取り
フリガナ
ご 契 約 者
郵便番号および現住所を都道府県からビル・マンション名・部屋番号までもれ
なくご記入ください。
11. シンプルコース 個別信用購入
99. なし
（持ち込み） あっせん契約
ICCID
製造番号
久保崎 久保崎 久保崎 久保崎
K
名称／色
個人名義でご契約の場合は、必ずご記入ください。
1. LTE／VoLTE
2. WIN
P. LTEデータプリペイド
契約種別
携帯電話番号
ID. NO.
１．
電話番号付 ４．
YOU選番号
２．
電話番号無 6．
MNP
３．
取り寄せ
区 分
日
auお客様
コード
ボールペンで強くご記入ください。
D ご住所
申 込 書 番 号
お申し込み日 平成
必ずご捺印ください。
C 生年月日
ご記入例
（兼 お客さま控）
日
付
B ご印鑑
ａｕ通信サービス契約申込書
株式会社 行
au
（WIN）
通信サービス契約約款、
au
（LTE）
通信サービス契
約約款、au通信サービスご利用にあたって、個別信用購入
あっせん契約（分割払い）
にあたっての内容を承諾のうえ、
申し込みます。
作業者
契約申込書
●Ｙ
3.各種サービスのお申し込みについて
＊1 WiMAX 2＋対応ルーター
＊2 PHOTO-U、PHOTO-U TV、あんしんGPS等
部分に○がある場合は、必ずご記入ください。 ○：対象サービス、ー：対象外サービス、▲：自動適用サービス
（記入不要）
＊1
データ
デュアル タブレット シングル プリペイド
VoLTE
WIN
特定
デュアル シングル 機器
＊2
・
「au通信サービスご利用にあたって」に記載の「LTE／VoLTEサービスご利用について」の内容に同意いただいたうえで、
ご署名ください。
・法人名義でご契約の場合は、
登記簿上の名称
（法人名）
をご記入ください。
○
○
○
○
○
ー
ー
ー
2 料金プラン
○
○
○
▲
○
○
○
○
3 割引サービス
○
○＊3 ○＊3,4 ー
○
○
4 インターネット接続サービス
○
○
ー
▲
○
○
ー
ー
LTE／VoLTEをご契約の方は「0」、WINデュアルをご契約の方は「1」をお申し込みください。
5 パケット通信料定額サービス
○
ー
ー
ー
○
○
ー
ー
料金プランに応じたパケット通信料定額サービスを、
料金プラン・各種コード一覧表から選択のうえ、
ご記入ください。
○
ー
○
○＊5
○
ー
新たにau携帯電話をご購入の場合は、必ずご記入ください。
＊5 iPad、iPhoneはお申し込みできません。
ー
ー
○
○
ー
・インターネット接続サービスをご利用の場合は、
料金プラン・各種コード一覧表から選択のうえ、
必ずご記入ください。
ー ・ ご契約者またはご利用者が未成年の方で、
「申込まない」を選択される場合は、
「フィルタリングサービス不要申出
書」へのご記入が必要となります。
ー
ー
○
○＊6
ー
ー
＊6 iPad、iPhoneはお申し込みできません。
＊7 WiMAX 2＋対応ルーターをご契約の場合は、お申し込み不要です。
7
安心アクセス
（青少年フィルタリング）
8 安心セキュリティパック
○＊5 ○＊5
○
○
○＊6 ○＊6
料金プラン・各種コード一覧表から選択のうえ、必ずご記入ください。
○＊3 ○＊3
料金プランに応じた割引サービスを、料金プラン・各種コード一覧表から選択のうえ、
ご記入ください。
＊3「1.誰でも割／誰でも割シングル／誰でも割シングル（特定機器）」のみお申し込みできます。
＊4 誰でも割シングルは、
「WiMAX 2+フラット for DATA EX
（2年）
」、
「WiMAX 2+フラット for DATA
（2年a）
」、
「WiMAX 2+フラット for DATA
（4年）
」
との併用はできません。
○
○＊7
▲
○
ー
ー
ー
10 電話きほんパック
○
ー
ー
ー
○
○
ー
ー
11 コンテンツサービス
○
○
ー
ー
○
○
ー
ー
対応機種は、auホームページをご確認ください。
＊8「52.テザリングオプション」のみお申し込みできます。
＊9「52.テザリングオプション」を適用いたします。
12 オプションサービス
○
○＊8
ー
▲＊9
○
○
ー
ー
13 エクストラオプション
○
○
○
ー
○
ー
ー
ー
ー
14
auスマート
バリュー
○＊10
○＊10 ○
auスマート
バリュー
mine
○＊10 ー
○＊10
○＊10 ー
○＊10 ー
ー
ー
○
○
ー
法人割
○
ー
ー
ー
○
○
ー
ポイント充当
○
○
○
○
○
○
○
スマホセット割
ー
○
ー
ー
ー
ー
ー
スマホセット割をお申し込みの方は「1」につづけて、au携帯電話番号または新規申込書番号をご記入ください。
ー
4.ご利用料金のお支払い方法について
以下の記入例をご参照のうえ、
ご記入ください。
※au携帯電話／KDDIサービスの各契約のご契約者名が異なる場合は、
Q を必ずご記入ください。
誓約欄（ ）
既にお持ちのau携帯電話／KDDIサービスと請求をまとめる場合
江井
江井
現在のお支払い方法の確認のため
いずれかご記入ください。
P
新たにお支払い方法を設定される場合
P 紙請求書
紙請求書をご希望の場合は、
「希望する」
に「○」をご記入ください。
いずれかご記入
ください。
N
P
O
N 口座振替
口座振替でのお支払いをご希望の場合は口座振替に チェックを入れ、
本申込書最終頁の預金口座振替依頼書にご記入・ご捺印ください。
※お手続き完了までに1∼2ヶ月かかる場合があります。
O クレジットカード
クレジットカードでのお支払いをご希望の場合はクレジットカードに チェックを入れ、必要事項をもれなくご記入
ください（有効期限欄の年・月がクレジットカード記載と逆になっておりますのでご注意ください）。
※ご本人以外の名義のクレジットカードはご使用いただけません。
5.誓約欄について
Q 誓約欄
一括請求／KDDIまとめて請求にお申し込みで、本申込書のご契約者と一括請求／KDDIまとめて請求のご契約者が異なる場合は、
ご契約者全員の同意を得たうえで、本申込書のご契約者が
ご署名・ご捺印ください。
6/17
ー
6/16
○
【「家族割／法人割」をお申し込みの場合】
・
「0」につづけて、サービス中のau携帯電話番号または新規申込書番号およびご氏名をご記入ください。
・既存の家族割／法人割グループに追加される場合
ー
→既存の家族割／法人割グループのいずれか1つの「au携帯電話番号」をご記入ください。
・
「家族割／法人割」をお申し込みされていない回線と新たに家族割をお申し込みの場合
→現在ご利用中の「au携帯電話番号」をご記入ください。
・新規加入回線どうしで「家族割／法人割」をお申し込みの場合
→いずれか1つの契約申込書の「申込書番号」
（必ず同じもの）
を全ての契約申込書にご記入ください。
・
「分け合い」対象の無料通話付プランをお申し込みの方で
「分け合い」
コースをご希望の場合は 分け合いコース に
ー 「○」
をご記入ください。お申し込みいただいた回線のみ
「分け合い」
コースとなります。
・家族割の加入を前提に、既にご契約中の家族割回線が保有するポイントがご利用いただけます。使用する
ポイントをご記入ください。
【ポイント充当のみの場合】
・「1」につづけて、サービス中のau携帯電話番号およびご名義、使用するポイントをご記入ください。
・法人名義でご契約の場合
→一括請求の加入を前提に既にご契約中の一括請求の保有ポイントがご利用いただけます。
○
・LTEタブレット／シングル／データプリペイド、
WINシングル、
特定機器をご契約の場合
→au携帯電話番号に記入されたご契約者（一括請求の場合は請求単位）が保有されているポイントがご利用いただけます。
※ご契約者本人名義に限ります。
6/1
家族割
【auスマートバリュー／auスマートバリュー（ルーター割引）／auスマートバリュー（ルーター割引固定代替）をお申し込みの場合】
・ご希望の割引内容いずれか１つを〇でお選びいただき、固定電話番号／au携帯電話番号およびご氏名などをご記入ください。
・固定通信サービスに
「電話」のご契約がない場合は、
固定通信事業者に届出の連絡先電話番号をご記入ください。
・固定電話番号／固定通信事業者に届出の連絡先電話番号が「ご自宅電話番号」
と同じ場合は、 チェックのみ入れてください。
・auスマートバリューをご希望の場合は、
固定通信サービスの「事業者コード」を料金プラン・各種コード一覧表から
選択のうえ、
必ずご記入ください。
ー 【auスマートバリュー mineをお申し込みの場合】
・au スマートバリュー mineに〇をご記入のうえ、
au携帯電話番号または新規申込書番号をご記入ください。
＊10「auスマートバリュー」
と
「auスマートバリュー mine」は重複してのお申し込みはできません。
久保崎 久保崎 久保崎
16 セット割
○＊10 ○ ○＊10 ー
日
付
家族割／
15 法人割／
ポイント充当
auスマート
バリュー
VoLTEをご契約の方で「電話きほんパック（v）」をご希望の場合は、オプションサ ービス「44.割込通話」
「45.ボイスパーティー」を必ずお申し込みください。
CS6
○
K
9 LTE NET for DATA
2016年8月版 契約申込書 2枚目オモテ
1 LTE同意欄
6 安心ケータイサポートプラス
●Ｃ
●Ｋ
ご記入に関するご注意
作業者
LTE
記入欄
●Ｍ
ご記 入にあたっての 注 意 事 項
・申込書をご記入の際は下記の記入例を参照のうえ、
ご記入ください。
・誤読されやすい文字
（下記の の文字）
が含まれている場合は、
特にお気をつけください。
・記入内容を訂正する場合は、訂正箇所に二重線をひいてください。
左上・左下が 右上が
飛び出す 飛び出す
大文字の
「B」
と
数字の
「8」
●Ｋ
【ID／Eメールアドレス欄 記入例】
＜LTE（デュアル）/VoLTE＞
＜LTE（タブレット）
＞
LTE
VoLTE
スマートフォン ケータイ
LTEフラット for Tab（i）
BD
LTEフラット for Tab
BE
LTEフラット for Tab（L）
PA
V4
V6
＊1
スーパーカケホ＋データ定額３
M5
R4
スーパーカケホ＋データ定額５＊1
AY
F1
スーパーカケホ＋データ定額８＊1
AR
F2
WiMAX 2＋フラット for DATA EX＊5
スーパーカケホ＋データ定額１０＊1
AW
F3
WiMAX 2＋フラット for DATA＊5
BJ
スーパーカケホ＋データ定額１３＊1
AX
F4
＊6
WiMAX 2＋フラット for DATA EX（2年）
WE
カケホ＋データ定額２＊1
C8
M6
VP
＊6
WiMAX 2＋フラット for DATA（2年a）
WC
カケホ＋データ定額３＊1
E7
M7
VS
＊6
WiMAX 2＋フラット for DATA（4年）
カケホ＋データ定額５＊1
E8
M8
VT
カケホ＋データ定額８＊1
E9
M9
VU
カケホ＋データ定額１０＊1
L8
R1
VV
カケホ＋データ定額１３＊1
L9
R2
VW
LTEプランS＋LTEダブル定額＊1＊2
WH
スーパーカケホ＋データ定額1
＊3
カケホ
（VK）
＜LTE（シングル）
＞＊4
VO
シニアプラン＊1＊2
VK
ジュニアスマートフォンプラン＊1＊2
R8
V7
mamorino Watchプラン＊1＊2
V2
AA
LTEプラン
VA
LTEプラン＋通話ワイド24
AB
VB
LTEプラン＋au通話定額24
AD
VD
LTEプラン＋通話ワイド24＋au通話定額24
AC
VC
CS6
＊1
K
＊1 パケット通信料定額サービスのお申し込みは不要
です。
＊2 お申し込み条件があります。
＊3 データ定額サービス以外のパケット通信料定額
サービスをお申し込みの場合に、お選びください。
＊4 WiMAX 2＋対応ルーター
＊5 「auスマートバリュー
（ルーター割引）
」、
「auスマート
バリュー
（ルーター割引固定代替）
」
をお申し込みの
場合は、
必ずご記入ください。
＊6 「auスマートバリュー mine」をお申し込みの場合
は、いずれかをご記入ください。
＊7 PHOTO-U、PHOTO-U TV、あんしんGPS等
●Ｍ
●Ｃ
料 金プラン・各種コード一覧表
料金プラン
●Ｙ
2016年8月版 契約申込書 2枚目ウラ
【フリガナ欄 記入例】
例えば
書き始めを 縦棒の最後は
丸める
下へ飛び出す
数字の
「6」
と
小文字の
「b」
WD
BL
＜WIN（デュアル）
＞
＊1
カケホ（ケータイ・データ付）
R5
＊1
カケホ（ケータイ）
R6
プランZシンプル
J9
＊1
プランEシンプル
69
プランSSシンプル
59
プランSシンプル
58
＜WIN（シングル）
＞
HWD13、DATA08W、DATA01、DATA02
W I Nシングルフラット W i M A X（シンプル）＊5
VKプラン
VN
VKプランS
VM
VKプランM
VL
J5
DATA07、DATA06、DATA05、W05K、W06K
W I Nシングル 定 額（シンプル ）
89
＜特定機器＊7＞
作業者
ビデオパス
2
誰でも割／誰でも割シングル／誰でも割シングル（特定機器）
1
うた パ ス
3
スマイルハート割引
4
ブック パ ス
4
ディズ ニ ー パ ス
6
セ レ クト パック
9
＊9
■安心アクセス
（青少年フィルタリング）
カ ス タ マ イ ズ コ ー ス（ 有 料 ）
0
接続先限定コース
1
特 定 カ テ ゴリ 制 限 コ ー ス
2
お 留 守 番 サ ービスE X
31
フィル タリン グ 機 能 搭 載 機 種 を 利 用
8
三 者 通 話 サ ービス
33
ア プリ 型 フィル タ を 設 定
9
迷 惑 電 話 撃 退 サ ービス
34
申 込まない
X
待 ちうた
39
割 込 通 話 ＊10
44
■パケット通信料定額サービス
ボ イ ス パ ー ティー ＊10
45
＜LTE（デュアル）/VoLTE＞
a u 国 際 通 話 定 額 ＊11
46
テ ザリン グ オ プ ション ＊11
52
a u ス マ ート サ ポ ート
54
■オプションサービス
VoLTE
スマートフォン ケータイ
17
26
ダブル 定 額（ V K ）
29
従 量プラン
31
＜WIN＞
ダ ブ ル 定 額 ス ー パ ー ラ イト
04
I S フ ラット
05
■家族割／法人割／ポイント充当
家族割／法人割
0
ポ イ ント 充 当
1
@nifty
01
DTI
05
ケイ・オプティコム
10
a uひかり（ J ）提 携プロバイダ
14
A S A H Iネット
02
So-net
06
ケーブルテレビ
11
エネルギア・コミュニケーションズ
15
au one net
03
a uひかり ちゅら
08
@ T C O M（アットティーコム）
12
九 州 通 信ネットワーク
16
BIGLOBE
04
中部テレコミュニケーション
09
STNet
13
マンションI S P
17
運転免許証／運転経歴証明書
01
療育手帳
04
健康保険証
08
パスポート
（日本国旅券）
02
精神障がい者保健福祉手帳
05
在留カード／特別永住者証明書
09
身体障がい者手帳
03
個人番号カード／住民基本台帳カード
07
6/16
0
6/1
誰でも割ライト
L T Eフラット
本人確認書類区分コード
（KDDI使用）
K6
■コンテンツサービス
■割引サービス
LTE
ａｕスマートバリュー
事業者コードについて
K5
あ んしんG P Sプラン
久保崎 久保崎
＊8 お申し込み条件があります。
＊9 インターネット接続サービスをご利用の場合は必
ずご記入ください。成人契約で、未成年の方がご利
用の場合は、
「ご利用者情報」
もご記入ください。
＊10 VoLTEをご契約の場合のみお申し込みいただけます。
＊11 LTE／VoLTEをご契約の場合のみお申し込みい
ただけます。
K1
P H O T O - U T Vプラン
日
付
＊8
各種コード
P H O T O - Uプラン
●緑
ａｕ通信サービス契約申込書
株式会社 行
au
（WIN）
通信サービス契約約款、
au
（LTE）
通信サービス契
約約款、au通信サービスご利用にあたって、個別信用購入
あっせん契約
（分割払い）
にあたっての内容を承諾のうえ、
申し込みます。
●ｳｽ緑
（兼 お客さま控）
●オリーブ
●オレンジ
●ｳｽ赤
申 込 書 番 号
記入日 お申し込み日 平成
年
月 1. LTE／VoLTE
2. WIN
P. LTEデータプリペイド
契約種別
11. シンプルコース 個別信用購入
99. なし
（持ち込み） あっせん契約
携帯電話番号
ICCID
au買い方
セ レ クト
名称／色
製造番号
郵送下取り
−
ご 連 絡 先
〒 ご住所
（現住所）
1.個人
2.法人
1.大正
2.昭和
アップグレード
プログラム
性 別
法人角印
都道
府県
生年月日
印
0.申込む
郵送キットは、
ご契約住所に送付いたします。
ご契約者区分
（名）
ご契約
者 名 会社名
ご 契 約 者
3.平成
1.男性
2.女性
年
月
日
（個人のみ）
ご自宅電話番号
（個人）お勤め先・
（法人）連絡先電話番号
1.ご自宅
2.お勤め先
フリガナ
※ビル・マンション名・部屋番号までご記入ください。
会社住所
お勤め先名
1.データチャージ
2.データシェア＋データチャージ
アルファベット大文字（名・姓間のスペースを必ず含む、最大17文字）
をご記入ください。
✓
□ ご利用者情報 「au通信サ−ビスご利用にあたって」の「利用者情報の登録について」を確認し署名します。 □ 法人ご来店者
（ご契約代理人）
印
㊞
ご担当者個人名
割引サービス
料金プラン・各種コード一覧
表から選択のうえ、
ご記入くだ
さい。
安心ケータイ
サ ポ ート
プラス
1.申込む
安心アクセス
安心セキュリティ
パ ッ ク
0.申込む
LTE NET
for DATA★
0.申込む
au
スマート
パス
（LTE/VoLTEのみ）
オプション
サービス
セレクト
パック／
その他
電 話きほん
パ ッ ク
会社名
0.申込む
エクストラ
オプション
（LTE/VoLTEのみ）
0.申込む
翌月適用をご希望の場合のみ○してください。
X.翌月適用
毎月最終日は翌月適用となります。
★WiMAX 2＋対応のスマートフォン・タブレットをご利用の場合は、
当該オプションをお申し込みいただくことで、WiMAX 2＋のデータ通信もご利用いただけます。
「ａｕ通信サービスご利用にあたって」
に記載の
「ａｕスマートバリューの提供に係わるお客さま情報の取扱い
について」
を確認、
承諾のうえ申し込みます。
なお、
ａｕスマートバリュー
（ルーター割引固定代替）
については、
固定通信サービスがエリア内となった場合は固定通信サービスを契約することに同意のうえ申し込みます。
ルーター割引
【A】 ルーター固定代替【D】
auスマートバリュー
mine
ご氏名
生年月日
ご自宅電話
番号と同じ
生年月日
利用ポイント
大正 昭和 平成
年 月 日
年 月 日
au携帯電話番号／新規申込書番号
1.スマホセット割
フリガナ
現在の クレジット
お支払い方法 カード カード番号
フリガナ
私は、
本申込書における手続きについて、
その手続きに係わる通信サービスの契約者全員からの委任に基づきこれを行います。
なお、
その手続きについて契約者より異議申し立てがあった場合は、 ご誓約者名
会社名
誓約欄 私と各契約者との間で一切を解決し、貴社、関係する通信事業者および受付店に対し、何らご迷惑をお掛けいたしません。
割引
毎月割 月数
（最大）
24
36
月々
割引額
上記以外
高データ容量プラン
加入時の割引額
本人
確認欄
クーポン
番号
周辺機器
製造番号
円
（税込）
書類
提示日
au購入
サポート
平成 年 月 日
特にお申し出がない限り、
「希望
希望する しない」
になります。ただし、au携帯
希望しない 電話を法人名義でご契約の
場合は「希望する」になります。
法人
印 角印
㊞
円
周辺機器には
（税込）ご利用できません。
※購入代金にのみ充当できるポイントを付与することに
より、本体価格から割引します。
確認者
（フルネーム）
本人確認 パケット料金説明
重要事項説明
支払方法設定
同意確認
1.同意者来店により
対面同意確認
2.同 意 者 来 店では
ないため、架電に
より同意確認
受 付 店
受付店チェック
特 記 事 項
KDDIへFAX→お客さま控
周辺機器
利用ポイント
即時P
割引※
記号・番号
※auスマートパス未加入時または
円／月
廃止の場合は、減算されます。
（税込）
※高データ容量プラン未加入時
円／月 もしくは低データ容量プランへ
（税込） 変更された場合は、減算されます。
区分コード
ケ月
円／月
（税込）
（内訳）
auスマートパス
加入時の割引額
ＴＥＬ 0 − −
担当者
漁協
月
農協
年
組合
-
＊＊ - ＊＊＊＊ -
-
引き落し
口座振替
金融機関
金庫
お支 払い方
法の確認の
ため、必ずご
記入ください。
紙請求書
-
印
ご署 名
-
お支払い者
氏名
（口座・カード）
銀行
印
有効期限
ご請求先
のお客さま
氏名
カード番号
口座振替
クレジットカード
生年月日
申込まない
ご署 名
申込む
ご契約者名
固定／au携帯
を一つにまとめて請求する
「一括請求/KDDIまとめて請求」
を申し込みます。
一 括 請 求 ／ 「KDDIまとめて請求」に係る取扱い規約、本申込書に記載の「請求の統合にあたって」に同意・承諾し、本請求書送付先となる方宛に、本申し込みのサービスの利用料金等（通話明細をお申し込みの場合は、通話明細書を含む）
KDDIまとめて
大正 昭和 平成
ID／
請求を
Eメール
ご自宅電話
年 月 日
番号と同じ アドレス
電話番号
ご利用料金のお支払い方法
円
（税込）
大正 昭和 平成
販売店
使用欄
16.08
6/16
「分け合い」
コース ご氏名
セット 割
ポイント充当
家族割／法人割／
お申込み au携帯電話番号
区分
事業者コード
6/14
auスマートバリュー
固定／au携帯電話番号
6/9
au
スマート
バリュー
6/1
インターネッ
ト接続サービス
をご利用の場合は、必ず
ご記入ください。
1.申込む
） −
久保崎 久保崎 久保崎 久保崎
1.EZ WIN
／IS NET
料金プラン・各種コード
一覧表から選択のうえ、
ご記入ください。
「au通信サービスご利
用にあたって」
に記載の
「LTE／VoLTEサービス
ご利用について」
を確認
し、
同意します。
日
付
0．
LTE NET★
パケット通信料
定額サービス
コンテンツサービス
料金プラン・各種コード
一 覧 表からご希 望 の
料 金プランを選 択 の
うえ、
ご記入ください。
ご連絡先（ ご署名
年 月 日
料金プラン
※ビル・マンション名・部屋番号までご記入ください。
ご担当者個人住所
年 月 日
3.平成
都道
府県
LTE同意欄
2.昭和
（〒 − ）
3.平成
リサイクル依頼
1.大正
2.昭和
MNP予約番号
生年月日
ご契約者名
移 転 元
は、ご契約者と同じ場合は記入不要です。
MNP手続欄
フリガナ
1.大正
作業者
ご氏 名
続柄
生年月日
個人印
ご住 所
「au通信サ−ビスご利用にあたっ フリ
て」の「未成年者のご契約につい ガナ
て」に基づき、親権者を代表して
署名します。
インターネット
接続サービス
カードは、
ご契約住所に送付いたします。
0.申込む
au
WALLET
カード カード
名義
CS6
暗証番号
「生年月日
（月日）
」、
「1234」、 データシェア／
「1111
（全て同じ番号）
」
データチャージ
などはご使用いただけません。（LTE/VoLTEのみ）
□ 親権者情報
au携帯
電話番号
お申込み区分
au ID統合
K
ボールペンで強くご記入ください。
フリガナ
（姓）
2016年8月版 契約申込書 3枚目オモテ
auお客様
コード
●K
１．
電話番号付 ４．
YOU選番号
２．
電話番号無 6．
MNP
３．
取り寄せ
区 分
日
ID. NO.
●緑
個別信用購入あっせん契約申込書
株式会社 行
●オレンジ
（兼 お客さま控）
「個別信用購入あっせん契約
（分割払い）
にあたって」
および本申込書の
「個別信用購入あっせん契約につい
て
（ご注意）
」
の内容を承諾したうえで申し込みます。
●ｳｽ赤
●Ｋ
申 込 書 番 号
【個人のお客さまへ】必ず確認のうえ を入れてください。
記入日 お申し込み日 平成
年
月 ID. NO.
信用情報機関への情報通知
日
携帯電話番号
契約番号
（姓）
（名）
法人角印
〒 都道
府県
−
ご 連 絡 先
ご 契 約 者
印
ご契約
者 名 会社名
ご住所
（現住所）
1.大正
2.昭和
性 別
生年月日
フリガナ
3.平成
1.男性
2.女性
年
月
日
（個人のみ）
ご自宅電話番号
（個人）お勤め先・
（法人）連絡先電話番号
1.ご自宅
2.お勤め先
フリガナ
※ビル・マンション名・部屋番号までご記入ください。
お勤め先名
会社住所
2.昭和
3.平成
（〒 − ）
都道
府県
※ビル・マンション名・部屋番号までご記入ください。
ご連絡先（ ） −
＜個別信用購入あっせん契約について
（ご注意）
＞
本申込書ならびに
「個別信用購入あっせん契約
（分割払い）
にあたって」
は、契約成立後割賦販売法および特定商取引法に基づく交付書面
となりますので、大切に保管してください。
※
CS6
年 月 日
未成年者の場合は、﹁未成年者契約親権者同意欄﹂
へのご記入が必要となります。
ご氏 名
印
1.大正
ご住 所
生年月日
フリ
ガナ
続柄
親権者同意欄
未成年者契約
私は、携帯電話機の購入にあたって、申込者の親権者等の法定代理人の代表者として、貴社と申込者が個別信用購入あっせん契約約款に基づき契約を締結すること、
および分割支払金の支払い期間途中に分割支払金の残額一括支払いの申し込みを行うことについて、
あらかじめ同意いたします。
2016年8月版 契約申込書 5枚目オモテ
（減感あり） K
私は信用情報機関への個人情報の通知に
ついて同意いたします。
＜問合せ・相談窓口等について＞
お客さまがお申込みされる販売店の名称及び住所、
売買契約等
（携帯電話機等）
についてのお問合せ、
ご相談は本申込書記載の販売店となり
ますのでご連絡ください。
個別信用購入あっせん契約（お支払）
についてのお問合せ、
ご相談及び支払停止の抗弁に関する書面については下記窓口までご連絡
ください。
契約種別
① 現金販売価格
円 支払総額
①=②+③
（税込）
即時P割引※
⑥
分割支払金
円 充当金額
即時P割引※
円 ⑦
（月額）
2 回目以降
（月額）
支払回数
・
円 支払期間
O.O
KDDIへFAX→お客さま控
（ ）
日 平成 年 月 日 〈販売店様へお願い〉
部分の記入欄はもれなくご記入のうえ、
お申し込みください。
左記現金販売価格と同額
⑤
頭 金
円 充当金額
初回
月
商品お引渡し日
12 回
・
14ヶ月
利用ポイント
円
円
（税込）
（税込）
利用ポイント
円
円
（税込）
（税込）
24 回
・
26ヶ月
36 回
・
38ヶ月
お支払方法
% お 支 払 日 au通信サービスのご利用料金のお支払いと同一
※購入代金にのみ充当できるポイントを付与することにより、
本体価格から割引します。
本人
確認欄
記号・番号
実質年率
年
9:00∼20:00
お申し込み日と同日
色
販売店の名称および住所
③
分割支払金
総 額
機種名
お申し込み日と同日
平成
0077-7-111
（無料）
数量
区分コード
②
頭 金
④
分割支払金
個別信用購入
あっせん契約日
特定契約以外
商品
コード
作業者
製造者
ご契約商品
□Apple Inc. □ASUSTeK Computer Inc. □HTC Corporation
□LG Electronics Inc. □MOTOROLA MOBILITY,INC.
□Samsung Electronics Co.,Ltd □ZTE Corporation
□カシオ計算機㈱ □京セラ㈱ □シャープ㈱
□ソニーモバイルコミュニケーションズ㈱ □日本電気㈱
□パンテック・ワイヤレス・ジャパン㈱ □華為技術日本㈱
（ファーウェイ・ジャパン）
□富士通モバイルコミュニケーションズ㈱
□その他
（ ）
157
（無料）
受付時間
販売店住所
販売店名
担当者
T E L
16.08
6/9
〒102-8460
東京都千代田区飯田橋3-10-10ガーデンエアタワー
一般電話から
6/1
KDDI株式会社
au携帯電話から
久保崎 久保崎
住 所
日
付
電話番号
個別信用購入あっせん業者名
問合せ・相談窓口名称