【ICカードですか定期券申込書】

【ICカードですか定期券申込書】
お客様ご記入欄
お申込み日
平成　年　月　日
フリガナ　新規　・　継続　・　登録内容変更
年齢
お名前　性別　男　・　女
生年月日（西暦）　年　月　日
TEL　（　）　-　ご住所　〒
市
町
番地
郡
村
■　お勤め先　■通学先（通学については学校印。印のないものについては、間近の旧券または生徒手帳）
学校印
メールアドレス（情報提供ご希望の方）
定期の種類
乗車区間
乗車バス停　⇔　降車バス停
通学
通勤
⇔
１　・　３　・　６　ヶ月
通勤障がい者
使用開始日
年　月　日　から
円
（Ｃ）　SFへのチャージ金額
受け取り場所
（希望する受け渡し場所を指定下さい）
○を記入
日時
箇所
1　ジェイアール四国バス　高知支店　年　月　日　時頃
2　バス車内
年　月　日　便
※受け取りの際は、身分証明書が必要です。なお現金でのお引換となりますのでご了承ください。
ジェイアール四国バス記入欄
カード番号
（A)定期運賃
（B)デポジット
（保証金）
（A)+（B)+（Ｃ）収受額合計
ＤＥ
取扱窓口
ジェイアール四国バス
高知支店
円
担当者名
円
円
印
【個人情報の保護について】
お申し込時に提供される個人情報は、ICカードですかのサービスのご提供、ジェイアール四国バスが商品・
サービスのご案内及びグループ内のマーケティングに限定し利用する事に同意するものとします。
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関する基本方針、個人情報管理規程）により定めるものとします。