3階建て直結給水事前協議申請書

様式第２０号
平成
滝沢市水道事業管理者
滝沢市長
年
月
日
殿
申請者 住所
氏名
㊞
３階建て直結給水事前協議申請書
次の建築物に直結給水したいので、滝沢市３階建て直結給水施行基準第４（１）の規定により申請
します。
1.給水装置場所
2.建築物の概要
(1)建築物の名称
(2)建築物の構造及び階数
(3)建築工事の種別
(4)建築物の用途
(5)建築物の内容
階建
①住宅用
②店舗・事務所等
戸
用
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
計
床 面 積
㎡
㎡
㎡
㎡
(6)配水管敷設道路面から
最高水栓等までの高さ
(7)計画一日使用水量
3.滝沢市指定給水装置工事
事業者
途
ｍ
ｍ3
住
所
氏名または名称
主任技術者
連 絡 先
4.添付書類
5.その他参考事項
位 置 図
建築物の設計図
給水装置工事設計図
水理計算書
枚
枚
枚
部