楽々散策 レンタル車いす申込書

楽々散策
レンタル車いす申込書
申込日 平成
年
月
日
下記の太枠内の項目に記入してください。
項
目
氏
名
住
所
連 絡 先
希望日時
緊急連絡先
内
〒
-
（自宅）
-
-
（F A X）
-
-
（携帯）
-
-
貸出希望時間
平成
年
月
日
時
分
返却希望時間
平成
年
月
日
時
分
氏
名
（TEL）
-
貸 出 品
貸出日時
容
-
（申込人との関係）
車いす ・
貸
出
日
クッション
・
日傘
時
平成
年
月
日
時
分
返却（予定）日時
平成
年
月
日
時
分
備考欄
レンタル車いすを申し込むにあたり、下記の条件を遵守します。
➀ 車いすを利用する前に、タイヤのパンクの有無やブレーキの故障など安全点検の
確認をし、使用に支障がある場合は、直ちに報告すること。（※）
※ 台車がある場合は交換します。また、その修理代については、請求いたしません。
② 万が一利用中に、使用者及び同行者が事故を起こしたり、怪我をした場合には、
その一切を自己責任とし、治療費及び損害費用の弁償を請求しないこと。➀の安全確認
を怠ったために起こった事故や怪我についても同様とすること。
③ 指定された返却時間までに借りた場所まで返却すること。
④ 危険箇所や不適切な場所で利用しないこと。
⑤ 無謀乗車やその他道路交通法に違反するような行為はしないこと。
⑥ レンタル車いすを利用して営業行為をしたり、第三者への又貸しはしないこと。
⑦ 車いすを故意に汚したり、破損させないこと。故意に汚したり、破損させた場合は、
原状復旧費用もしくは代替品購入費用を負担すること。
伊勢市観光事業課