幸手市デマンド交通利用者登録申請書

幸手市デマンド交通利用者登録申請書
※１枚の申請書で６名様まで登録できます。書ききれない場合は、この用紙をコピーして使用してください。
※太枠内は必ずご記入ください。
住所
340−0
〒
電話番号（ご自宅）
幸手市
ふりがな
氏 名
性別
生年月日
男
・
女
男
・
女
男
・
女
男
・
女
男
・
女
男
・
女
明・大・昭・平
携帯電話番号
年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
【運転手に知っておいてもらいたい事項】
◆自宅以外を乗降場所にする場合
ご自宅前への車両の進入が難し
い場合等により、ご自宅以外を乗
降場所にされる方は、右の枠内に
待ち合わせ場所となる地点の地図
を記入してください。
【地図記入例】
公園
■
○
○：自宅 ■：乗降場所 【地図記入欄】 ○：自宅 ■：乗降場所
特記事項
幸手市デマンド交通利用者登録申請書（記入例）
※１枚の申請書で６名様まで登録できます。書ききれない場合は、この用紙をコピーして使用してください。
※太枠内は必ずご記入ください。
〒 340−0
住所
114
電話番号（ご自宅）
幸手市東４−６−８
ふりがな
氏 名
性別
４３−１１１１
生年月日
年齢に関係なく、利用される可能性の
ある方全員の登録が必要です。
男 明・大・昭・平
・
幸手 太郎
女 ２０年 7月 １日
さって さちこ
男 明・大・昭・平
・
幸手 さち子
女 ２５年 10月 １日
男 明・大・昭・平
予約内容の確認、運行中止や到着時刻に
・
女
大幅な変更がある場合に使用します。
男 明・大・昭・平
・
女
男 明・大・昭・平
・
女
男 明・大・昭・平
・
女
携帯電話番号
特記事項
さって たろう
090-1234-5678
080-8765-4321
身体障害者
１級
運賃④⑤に該当する方
（Ｐ３ 「デマンド交通の概要」の
運賃の欄でご確認ください。）
は、ご記入ください。
【運転手に知っておいてもらいたい事項】
幸手さち子は車椅子を利用しています。リフト付車両をお願いします。
また、介助者も同乗します。
登録申請書の提出方法
● 窓口提出の場合
市役所市民協働課 または 幸手市デマンド交通予約センター にて受付します。
● 郵送の場合
幸手市デマンド交通予約センター に送付してください。
宛先 ： 〒３４０−０１２１
幸手市大字上吉羽１０６４−４
株式会社東埼玉観光バス内
※ 登録の完了は、はがきでお知らせします。