ウイルス性肝炎進行防止対策 （肝炎治療特別促進事業） 申 請 額 支払

様式８
ウイルス性肝炎進行防止対策
（肝炎治療特別促進事業）
北海道知事
治療費償還払申請書
様
平成
郵便番号
及び住所
すて印
申 請 者
〒
月
日
フリガナ※１
氏
印
○
名
電話番号
受領方法
年
－
（
１ 口座振込
）
２ 隔地払（郵便局）
店
金融機関名
振込口座
※２
口 座 番 号
普通
当座
貯蓄
店番号
※１ フリガナを必ず記載してください。
平成
年
月分を次のとおり申請します。
２ 振込口座は申請者の口座としてください。
なお、この申請に関して不明な点がある場合、北海道（受付機関である札幌市、小樽市、函館市及び旭
川市を含む）が、直接、医療機関へ照会を行うことに 【 １．同意します。 ２．同意しません。 】
申 請 額
円
支払決定額
円
フリガナ
受 給 者 番 号
申 請 者
との続柄
受給者
氏 名
被用者（協・組・船・共）
国 保 （ 一 般 ）・ 国 保 （ 退 職 ）
後期高齢者・その他（
）
保険の種類
医療機関自己
負担限度額
医療受給者証の
有効期間の始期
Ａ ウイルス性肝炎進行防止対策
（肝炎治療特別促進事業）
の医療費の内訳（医療機関証明欄）
内
入院
総医療費(10 割)
(円・単位)
訳
窓口支払額
(円)
平成
円
年
月
日から
Ｂ 査 定 欄
道制度置き換え 一部負担金(円)
高額療養費
(円) □国制度
査 定 額
算出額
入院 箇所
□道制度
(円)
(円) 外来 箇所
※選択する方にレ
医 療 費
医 療 費
外来
調剤薬局
合
計
受診者（
）に係る平成
年
月分の
ウイルス性肝炎進 行防止対 策（肝炎治療特別 促進事業）
医療給付事業に係る医療費は上記のとおりであることを証明します。
平成
年
月
高額療養費算出
①
＋ (
－
) ×１％＝
②
－
＝
注：１ 太枠の中をすべて記載してください。
8 9 10 11 12 13 14
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
称
代表者名
保健所収受印欄
15 16 17 18 19 20 21
日
医療機関等 所 在 地
名
1 2 3 4 5 6 7
＊診療（調剤）日に○を
つけてください。
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備
円
円
考
２ 対象となる医療は、医療受給者証の表面に記載された疾病に対する抗ウイルス療法に限られます。
【裏面をご覧ください。
】
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