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肺癌の診断と PET/CT 検査 ～ どこまで役に立つか
肺癌の診断と PET/CT 検査 ～ どこまで役に立つか 社会医療法人大道会 森之宮クリニック （PET 画像診断センター）所長 高 見 元 敞 初めに 肺癌に限りませんが、がんの診断でもっとも大事なこ とは、がんの広がりや転移の有無を知ることです。 が んの大きさや広がりがどの程度なのか、あるいはリンパ 節やそれ以外の臓器への転移がどれほどなのかを知る ことを、「病期診断」といいます。これは、がんを治療す るに際しての最も基本となる情報です。また、がんを治 療した後の「再発」は、がんを患った人にとって、きわめ て大きな問題です。再発は局所だけにおきるのではな く、リンパ節や遠隔臓器に生じる場合もあります。どこに 肺がんの新しい診断手段としての ＰＥＴ／ＣＴ がんの診療に際しては、ＣＴ、ＭＲＩ、超音波、内視鏡など の画像検査が基本となります。この画像診断の領域に、 颯爽と登場してきたのがこれから述べるポジトロン断層 撮影（ＰＥＴ）です。その原理については、他の専門書に譲 りますが（註を参照）、このＰＥＴ検査と、最新のＣＴとを 組み合わせた「ＰＥＴ／ＣＴ」が画像診断に応用されたこ ＰＥＴ／ＣＴ による肺癌の病期診断 肺癌は、その広がりの程度にしたがって、I 期、Ⅱ期、 Ⅲ期、Ⅳ期にわかれます。数字が大きいほど癌が進 んでいることを意味します。病期（ステージともいい ます）がⅠ期といえば、肺癌の初期の段階を示し、病 期がⅣであればきわめて進んだ肺癌を意味します。 （やや専門的な話をしますと、病期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲは病巣 の大 きさやリンパ節 転 移 の組 み合 わせでそれぞれ がＡとＢに分 けられますがやや複 雑 なので、その詳 細は省略します）。その、ステージを決めるのにＰＥＴ ／ＣＴは大いに役立つのです。 病 期 によって肺 がんの 治 療 方 針 が大 きく 異 なりま す。 肺 癌 の場 合 、病 期 Ⅰであれば、局 所 だけを切 除 すれば良く、場合によっては胸を開かずに内視鏡で 切除することもできます。リンパ節に転移した病期Ⅱ 以上になると肺の周りのリンパ節などを根こそぎ取 り去る手術（それをリンパ節郭清といいます）が必要 になります。 さらに進んで病期Ⅳになると手術の対象 にはなりません。 ここでは、小さな病期Ⅰの肺癌と、病変がやや大 きな病期Ⅱの肺癌、さらに遠隔転移をきたしたⅣ期 再発するかは、がんの種類やがんが発生した場所によ ってかなり異なります。再発をいかに早く見つけるかは、 がんを治療するに当たっての大きな課題といえます。 ここでは、まず、肺癌の病期診断や、がんの再発を知 るための新しい手段としてのＰＥＴ／ＣＴ検査を取り上げ ますが、さらに、肺以外の「予想外の場所に発生してい るがん」を探し出すためのＰＥＴ／ＣＴの役割についても 述べます。 とで、がんの診断は大きく飛躍しました。 ＰＥＴ／ＣＴは、いまや肺癌の診療になくてはならぬも のになってきたと言えます。それらの画像診断に、血液 検査でチェックできる腫瘍マーカーのデータが加わり、 最終的には生検などによる病理診断が治療の決め手と なるわけです。 の肺 癌が、ＰＥＴ／ＣＴの画 像 上 でどのように見える かを示します（図１，２，３）。 図１病期Ⅰの肺癌 図3 A 肺癌 図２ 病期Ⅱの肺癌 病期Ⅳの進行肺癌 原発 Ｂ 肺転移 部位 Ｃ 肺門リンパ節転移 Ｄ 脳転移 1 肺がんの再発診断と ＰＥＴ／ＣＴ これまでに述べたように、一旦がんの治療が終わっ んの手術後にＰＥＴ／ＣＴ検査を行い、再発の有無を広い ても、がんから解放されたわけではありません。リンパ 範囲にわたって検討することは、とても重要なのです。 節転移があった病期Ⅱ以上の肺がんでは、仮に十分な 図４ 肺癌（Ｔ２）の術後再発 手術ができたと考えられた場合でも、その何パーセント かは数年後に再発が起きます。 再発はどこに起こってくるかわかりませんから、治療 のあと、計画的にＰＥＴ／ＣＴ検査をすれば、ある程度早 いうちに再発を知り、適切な処置を講じることができま Ｃ 肺転移 す。ここでは、肺癌の術後に無症状の骨転移が PET で発 Ａ 肺癌 術前の原発 見された症例を提示します（図４）。 巣 肺がんの転移は、リンパ節だけでなく、手術した肺の 反対側の肺や、脳・骨・肝臓などいろいろなところに起こ Ｂ 骨転移 ってきます（図３参照）。したがって病期がⅡ以上の肺が Ｄ 鎖骨上転移 想定外のがんを見つける（肺癌のＰＥＴ／ＣＴに際して 偶然見つかった多臓器のがん） ＰＥＴ／ＣＴの大きなメリットのひとつが多発するがん のがんがみつかったとき、既に存在していたのかもしれ の発見です。人の体は複雑ですし、がんの原因はさまざ ません。 最初のがんの治療に際して、気がつかなかっ まですから、中高年に達した人に、同時にいくつもの癌 ただけです。そのような、隠れていたがんを、ＰＥＴ／ＣＴ が発生していてもおかしくありません。 で少しでも早く見つけることも大事です。医療の世界に ひとつのがんの治療が終わったのち、数年してからま は、まだまだ盲点があるのです。 た別の癌が発見されることがあります（それを異時性 多重がんにはさまざまな組み合わせがありますが、 の“多重がん”または“重複がん”と呼びます）。よく調べ ここでは、肺がんのＰＥＴ検査に際して同時に見つかった、 てみると、異時性多重がんといわれるものの中には、第 いわば想定外のがんについて、いくつかの事例を紹介 一のがんの後から別のがんができたのではなく、第一 します。このような例は、決して少なくありません。 a) 肺癌の病期診断に際して乳癌が見つかった症例 （図５Ａ,Ｂ,Ｃ） ： 70 歳台の主婦。まず左肺癌が見つか り、病期診断の目的でＰＥＴ／ＣＴが行われました。そ の結果、予想外の乳癌が発見され、肺癌と乳癌の手 術を同時に行うことができました。 図 5 肺癌と同時に発見された転移を伴う乳癌 Ａ 左肺癌 b) 検診目的のＣＴで肺癌が発見され、その病期診断 に際してＰＥＴ／ＣＴで下咽頭癌と結腸癌が発見され た症例（図６Ａ,Ｂ,Ｃ） ： 喫煙歴のある５０歳台の男性。 肺癌、咽頭癌、結腸癌はいずれも無症状でした。肺癌 は切除され、下咽頭癌に対しては化学放射線療法、結 腸癌は内視鏡的切除が行われました。 ＰＥＴ／ＣＴを施行したことにより、いずれのがんも手 遅れになることなく、適切な治療が迅速に行われた症 例です。 肺癌に対するＰＥＴ／ＣＴは、上記以外にも、たとえば Ｂ 左乳癌 Ｃ リンパ節転移 図 6 肺癌と同時に PET/CT で発見された下咽頭癌、結腸癌 Ａ 右肺癌 Ｂ 下咽頭癌 Ｃ 下行結腸癌 小細胞癌に対する化学療法の効果判定や、悪性胸膜中 皮腫の広がりの診断など、さまざまな領域に応用され 始めています。 これからも、さらに広い範囲で利用さ れることが期待されます。 （註）：ＰＥＴは positron emission tomography の略で、悪性腫瘍の活発なブドウ糖代謝を反映した全身の画像検査 です。ブドウ糖に類似したフルオロデオキシグルコース （ＦＤＧ） をフッ素 （１８Ｆ） で標識した薬剤を静脈内に注射し、 その体内分布から、 悪性腫瘍の位置を描出するものです。 ただ、炎症との鑑別が難しい場合があり、慎重な診断 が要求されます。 2 肺がんのピンポイント照射 大阪府立成人病センター 副 院 長 西 山 謹 司 人類がアポロ 11 号で初の月面着陸を成し遂げたのは 1969 年の 7 月なので約半世紀も前のことになります。この ように遠く離れた天体にピンポイントでヒトを運ぶ技術を使えば、当時肺がんをピンポイントで照射することも原理的 には可能ではなかったかと思いますが、その実用化にはコンピューター技術と放射線治療装置の進歩が結実する 30 年を待たねばなりませんでした。今では大阪でもいくつもの病院で行われるほどに普及した体幹部定位放射線治療 が、その治療です。この治療は先進的なのですが、これは言い換えると歴史が浅いということで、手術と比較すると 治療を受けた患者さんの数はまだまだ多くはなく、手術に匹敵する効果があると断言できるまでには至っていませ ん。そのため今のところこの治療を受ける患者さんは、高齢や合併症のために手術ができないか手術を拒否した患 者さんに限定されています。手術ができない患者さんは、そもそも手術の結果がないので比較はできませんが、手 術を拒否して定位放射線治療を受けた患者さんについて手術に近い成績が報告されたため、最近手術と体幹部定 位放射線治療を比較する国際的な臨床試験が開始されました。 4 日ほどの短期間で終わってしまうその治療の最大の特徴は患者さんに対する負担の軽さにあります。なにし ろ、手術をしないということで、まず入院の必要がなく、さらに麻酔の薬、手術後に投与される抗生物質などの薬 も必要としません。大阪府立成人病センターでもこの治療を 290 例ほどに行いましたが、負担の軽いこともあり 80 才以上の高齢者が約 40%も占めておられます。この 80 歳以上の肺がんの治癒率は 77%(3 年)で、生きておら れる方(生存率)は肺がん以外で亡くなられる方もおられるので 77%よりも少し低く 67%でした。この数字は 80 歳 未満よりはいくらか低いのですが、80 歳以上の患者さんでもこれだけの結果をあげることができました。今後の 高齢化社会を考えると、この治療の役割はますます大きくなるでしょう。ただ、申しておきたいのはこの治療がで きるのはリンパ節転移のない小さな肺がんだけということです。３㎝までなら十分可能ですし、4-5 ㎝でもできな くはありませんが、このサイズになるとリンパ節に転移していることが多いのでどうしても成績は悪くなります。 最近では食道がんや胃がんでも内視鏡治療で手術と同じくらい治すことができるようになりましたが、これらの 治療も早期のがんでのみ可能です。このことはがんを早期発見する検診の果たす役割がいかに大きいかを示し ています。肺がんでは近年ＣＴ検診で早期診断が可能となり、早期で発見される患者さんが増えてきました。この ような診断の進歩と定位放射線治療のような治療の進歩が車の両輪のように組み合わさって、患者さんの負担 をますます少なくしながら肺がんを完治できる時代の来ることが期待されます。 〈 ステージ 1 の肺がん写真 〉 ■照射前のＣＴ写真 ■３次元原体照射後１年目のＣＴ写真 がんの部位は消しゴムで 矢印のように小さな肺が んが明瞭に現れている。 消したように白っぽくなっ この部に定位照射の前身 ており、がんの結節は消失 している。 最近の定位照 の３次元原体照射が行わ れた。 射はこの３次元原体照射 よりもさらに効果が高い。 …………………………………………………………………………………………………………………………… 〈増える肺がん死〉 全国 男女 男性 女性 大阪 男女 男性 女性 ■平成 23 年度 70,293 人 50,782 人 19,511 人 5,559 人 3,868 人 1,691 人 ■平成 22 年度 69,813 人 50,395 人 19,418 人 5,195 人 3,682 人 1,513 人 …………………………………………………………………………………………………………………………… 3 肺がん手術日記 「私は幸せです」と言ったら「悪魔が嫉妬する不運 に見舞われないように木製品に触る」という英語圏の 言い伝えによって私も木製品を触ります。 2012 年．毎年 10 月にバス型車両の中で撮影する大 衆的な、当然無料の市民対象の検診を受けて 29 日後に市 役所から肺がん疑いと受け取れる電話があり、フィルム を持ってかかりつけ町医へ行くと「地域拠点病院へＣ Ｔ撮影の依頼と予約をする。 」とのことでした。かかり つけ医も知っている幼馴染の医師に相談し、最終判断 と治療をお願いしたい堺市のＫ病院あてに紹介状を書い ていただいたのが、 電話を受けてから 17 日後でした。 Ｋ病院では転移していれば手術は不合理という方 針から、種々検査があり、1 月上旬に 2 月上旬の入院 が決まりました。 （手術は検診から 100 日目です。 ） 手術の朝 10 時頃妻に「行って来るよ」と言って手 術室に入り、麻酔医が私の背中で麻酔の作業中に、向 こうの方で執刀医が筒の長いピストル様道具の最後の 点検をしているらしいのが見えて、戦場に行く武士の 余念のない姿に重ねて頼もしかったです。が、間もな く意識が無くなり、意識が戻ったのは廊下をベッドで 移動しているときです。 右下葉 13mm 腺がん摘出手術の当日とあくる日の夜 までしっかりした記憶と私の日記もないので、その次 の日からの、痰を感じ、寝起きが痛いのを工夫しなが らベッドに腰を掛け排痰する回数をお話して、また、 発熱とロキソプロフェン錠（以後ロキと略す）につい てお話します。ロキは鎮痛が主効果だそうですが、 （歯 私の闘病生活⑭ A.G.（66 歳 男性） 科医の見立てでは私は痛さの感じ方が弱いそうです） 私は副目的の解熱だけに服用しました。 3 日目ロキ朝夕各 1 錠、夜間排痰 17 回。4 日目ロキ 夕 1 錠、夜間排痰 10 回、最長睡眠 90 分と 70 分。5 日目ロキ夕１錠、夜間排痰 2 回連続睡眠 6 時間。6～9 日目ロキ夕１錠。既に排痰必要感じず。ロキはなるべ く服用したくなく、体温が７度を超えても我慢、8 度 に達しそうになると服用すると、良く効いた。たまた ま、発熱始まりが毎夕だが、ロキの効果が 24 時間だ ったのかと素人ながらに思う。10・11 日目はロキ半錠 で効果があった。12 日目退院、このとき余っているロキ を持ち帰ったが服用せず。体温は 7 度 2 分まで上がっ たことがある。14 日目、作業内容を考えながらパート 事務労働再開に出勤した。17 日目まで半日毎に回復（楽 になる）を感じた。次 2 日間、1 日毎に回復を感じた。 22 日目息切れの過度な心配はなくなった。24 日目、 入院などを話していない人には、入院、ましてや肺が ん手術をしたことを悟られない日常生活と社会活動が出 来る。28 日目～、胃が上がってきているように感じ始め たが、36 日目に回復した。46 日目～時々原因不明の カラ咳が出た。数日後に前述の幼馴染の医師に話題に 出すと、 「体位を変えたときでしょう」と言った。正に そのとおりだった。70 日目カラ咳終わり。今、手術後 210 日間の日記を読み返すと 22 日目以後、病後の不便はな にもない。治療結果はさておき定期健診は、この文が、 読んでいる方々には百も承知と存知ますが、その有効性 をお知り合いの方々に勧める助けとなれば幸いです。