Step1 Step2 Step3 お 客 さ ま 控 お 申 込 控

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S
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F
F
O K Y A K U S A M A
R I A
おお客申さ込ま控控
<代理店・扱者各位>
<お客さまへのお願い>
Ａ４片面印刷の場合は
留められているホチキスは 証券番号
必ずホチキス留め願います。 外さないでください。
021
あいおいニッセイ同和損保
F310002618
お客さま控
お申込控
印刷連番
F46
明細番号
098
ページ
自動車保険申込控
1/ 2
平成２７年１０月３０日
始期日
作成日：平成２７年 ８月 １日 ２０時１８分
（兼契約明細書）
000 AAA 020 994
603 Ｄ
あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 宛
J118 02 1 ― A1
ごご
注意
注 意
記載内容を確認し、Step1∼Step4および保険契約者確認欄のご確認欄にチェックのうえ、2枚目（または右下）の申込人（保険契約者）
※
・ 印の項目は、ご契約に際して当社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので
十分にご確認ください。また、 印の項目は大切な項目です。訂正時には、申込人（保険契約者）の訂正署名（または訂正印）をお願いします。
・この保険では、ご契約後にご連絡いただくべき事項（通知事項）があり、「重要事項のご説明」に記載しています。
・ 印の項目にご記入のない場合は申込人（保険契約者）と同じです。
＊
【契約お手続日時】 平成２７年８月１日 ２０時２１分
【お手続された場所】 お手続された方のご自宅
申込人（保険契約者）の住所・氏名や記名被保険者等は、以下の内容でよろしいですか？
申込人︵保険契約者︶
Step1
〒 150-0013
住所
電話番号
ﾄｳｷﾖｳﾄ ｼﾌﾞﾔｸ ｴﾋﾞｽ 11-1-1
（カナ）
東京都 渋谷区 恵比寿 １丁目 ＜ご注意＞
１−１−１ （カナ）
団体扱の場合のみ、必ずご記入ください。
保険契約者と
団体との関係
※＊住所 〒
ご署名は ご署名欄に お願いします。
所属団体名・企業名
職場名
（ ） 確認不要です 個人・法人
記名被保険者
（カナ）
※＊氏名
（カナ）
生年月日
個人
法人
※ 個人
S 50年 1 月
生年
月日
免許証番号
はい いいえ
ご確認欄
確認しました
ご契約のお車
※＊
（カナ）
車両所有者
保管場所 ZVW30-111111
L
kw
※用途車種
H 27年 7月 自家用普通乗用車 （ 11 ）
新車割引
※ レンタカー（ ） ※ 教習車 （ ）
対象 料率クラス
車両 対人･自損 対物 傷害
（ ）（ ）（ ）（ ）
改造車・型式不明車等の場合、
（注）所有権留保条項付売
買契約の場合は買主、１年
以上を期間とする貸借契約
の場合は借主をいいます。
所有権留保・ 車検満了日
リース
平成
年
日
日常・レジャー使用
月
※ 使用目的
事業専用車
＊車両所有者と
保険契約者との関係（ ） 確認不要です （始期日時点）
5
仕様
排気量をご記入ください。
団体扱で、車両所有者が保険契約者と異なる場合のみ、必ずご記入ください。
Step3
※初度登録
※ 車台番号
）※定格出力
割引・割増など
※ ワンサポ項目 契約有無
無
事故有無
契約回数
5
）
有）
※ ＣＮＧ車
（ ）
はい いいえ
ご確認欄
確認しました
身体障害者輸送車 そ の 他 コード
4
※ 福祉車両
装備・装置等
（
による割引※イモビライザー割引
（
有
◇「重要事項のご説明」に記載の保険料の割引等が正しく適用されているかご確認ください。
総付保台数：ノンフリート９台以下 4
付属機械 保険金額 装 置 名称
先進環境 ※ ハイブリッド車 ※ 電気自動車
対策車割引 （
）
（
）
年間走行距離 耐損傷性・
千km 修理性割引
割引・割増、前契約の情報等は以下の内容でよろしいですか？他の保険契約、過去の事故歴もあわせてご確認ください。
６Ｓ等級 事故有係数適用期間 ０年
（ ９％割引）
人
台
およびこれらの方が営む事業に従事中の従業員で最も若い方をいいます。
品川 ３００ さ ７８９９ ZVW30
免許証の有効期限
記名被保険者と
生年
最も若い 1：同じ 2：異なる
→ 月日
年
月
日(
才)
運 転 者 「最も若い運転者」とは、記名被保険者、その配偶者、それらの方の同居の親族
※車両登録地・
※排気量
内線
ご契約のお車を使用する方の人数
所有する自動車の台数
記名被保険者および
その同居の親族について
◇【タフ・クルマの保険の場合】お車の使用目的が正しいかご確認ください。
※ 登録番号
※ 改造車・
（
型式不明車等
連絡先
H 30 年 2 月
ゴールド
＊
性別
配偶者 1日( 40才)
ご契約のお車の情報等は、以下の内容でよろしいですか？
フ゜リウス 運転者の
運転者
限定 運転者本人・配偶者限定 年令条件 ３５才以上補償 Ｓｔｅｐ１の記載内容に関わらずＳｔｅｐ４での選択内容が優先されるため訂正不要です。
※ 車名
S 50 年 1 月 1 日( 40 才)
所属コード
※ 免許証の色
運転免許証
指定運転者
団体扱で、記名被保険者が保険契約者と異なる場合のみ、必ずご記入ください。
Step2
個人
社員番号
※
＊ 記名被保険者と
保険契約者との関係（ ） 確認不要です （始期日時点）
※
携帯
電話番号
iPad、Android端末では、PDF画面が出ません。
恵比寿 太郎 性別
様
家族人数
ｴﾋﾞｽ ﾀﾛｳ
氏名
※ 型式
はい いいえ
ご確認欄
確認しました
◇【タフ・クルマの保険の場合】記名被保険者の運転免許証の色が正しいかご確認ください。
73
その他の項目
名 称
コード
内 容
前
特記事項
※
前契約(過去13か月以内に満期を迎えたか、解約・解除されたご契約)、中断証明書 ※
(記名被保険者や車両所有者が、前契約または中断 ３等級ダウン事故（対人・自損を含む） 件 <前契約の始期日が平成24年10月1日以降、かつ、前契約会社が事故有係数適用期間を採用して
が発行されたご契約はありますか？
契
証明書が発行されたご契約と同一の場合のほか、記名被保険者の配偶者、｢記名被保険者また ３等級ダウン事故（その他）
はその配偶者｣の同居の親族等となる場合も含めるときがあります。)
等級すえおき事故 約
これらがない場合、セカンドカー割引の適用条件を満たす11等級以上の他のご契約
上記のうち等級プロテクト特約に
） 有の場合 → 会社名
コード（ ） より等級すえおきとなった事故 がありますか？ （ 証券番号
始期日 平成 年 月 日
満期日(解約・解除日) 平成 年 月 日
件
いない場合のみ>
前々契約（前契約の前契約）以前のご契約の保険会社・共済と前契約のご契約の保険会社・
共済は同一ですか？ （ はい・いいえ ）
件
・｢前々契約以前のご契約｣は、過去13か月以内に満期を迎えたか、解約・解除された契約に限ります。
件 ※ 他の保険契約
このご契約以外に、ご契約のお車が同一で保険期間が重複する他の自動車保険または自動車
共済がありますか？
（ ） 会社名
当初の満期日 平成 年 月 日
※ 過去1年間に保険会社から普通保険約款・特約により解除されたことがありますか？
（ ）
記名被保険者年令別料率区分 ４０∼４９才 継続手続特約セットなし（Ｔ０５）：Ｎ 添付書類：車検証等（新規取得） 部店
課支社
WAK63
代理店・
扱者／
仲立人
KL6X
受付
区分
純新規 金融法二 金融業務 あいＸいＮＤＸＸＸＸ
ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ 明細
台数
台
フリー Ａ
コード
サブコード
名称 178
ﾖｺﾊﾏ
フリーコード
ｹﾝｼﾕｳ
名称 067
Ｂ
Ｃ
代理店サブ
コード 065
00001
代理店フリー
A0001
コード 066
新中区分
同時付保
申込No.
部門
自己
契約
特定 分担パターン 振替先 075
契約 Y01
引受承認番号
継続回目
回
送状課支社
販売企画
このたびは、当社にご用命を賜り、まことにありがとうございます。本控は、保険証券・保険契約継続証をお手元にお届けするまでの間、
領収証番号
022 平成
ご契約の内容確認にご利用いただくためのものですので、大切に保管してください。今後とも、皆様のご愛顧と
領収日(カード利用日)
年
月
日
(取引管理No.) F99
ご信頼におこたえできますよう一層の努力をしてまいりますので、末永くお引き立てくださいますようお願いします。
記事欄
分担％前年
どおり
スリップ
区分 Y03
ＴＳコード
担当者印
備考欄
後送
なし
１
２
４−６３４３２４０１
T S _ O F F
Q R _ N O P R I N T
O K Y A K U S A M A
R I A
おお 客申 さ込 ま控 控
<代理店・扱者各位>
<お客さまへのお願い>
Ａ４片面印刷の場合は
留められているホチキスは 証券番号
必ずホチキス留め願います。 外さないでください。
(登録番号)
お客さま控
お申込控
明細番号
印刷連番
ページ
品川 ３００ さ ７８９９ 確認しました
◇補償が重複する可能性のある特約をセットした他のご契約の有無をご確認いただき、特約のセット要否をご確認ください。
補償内容（保険金額等）
ご契約内容
タフ・クルマの保険（個人総合）
運
転
者
の
限
定
運転者本人・配偶者限定 年令条件：３５才以上補償 運 転 者 年 令 条 件
（１名につき） ○ 無制限 対 人 賠 償
対人臨時費用 対 歩 行 者 等 傷 害（注） ○ 補償あり 対 物 賠 償 /免責金額（１事故につき） ○ 無制限 ／免責なし
対 物 超 過 修 理 費 用 ○ 補償あり 補 償 範 囲
ご契約のお車搭乗中のみ補償
（１名につき） ○ ５０００万円
人
身
傷
害
自立支援費用 （無保険車傷害 ２億円） 傷
害
一
時
金 × 補償なし 搭 乗 者 傷 害 （死亡・後遺） 保 険 金 額 × 補償なし 医 療 保 険 金 （１名につき） × 補償なし ご契約タイプ
一般補償 保 険 金 額
車
両
保
険 免 責 金 額 ○ ２６０万円
事故１回目 免責なし
２回目以降 １０万円
新
車
特
約 × 補償なし 全
損
時
諸
費
用 ○ 補償あり 事故・故障付随費用 ○ 補償あり そ の 他 の 補 償 弁 護 士 費 用 等 ○ 補償あり ﾛ ｰ ﾄ ﾞ ｱ ｼ ｽ ﾀ ﾝ ｽ ｻ ｰ ﾋ ﾞ ｽ ○ ご利用いただけます サ ー ビ ス ・ 特 約 運 搬 ・ 搬 送 費 用 ○ 運搬・搬送費用補償あり 保
険
種
Ｄ
おケガの補償 お車の補償
対人賠償責任保険で補償されない相手過失部分の損害についても補償する特約です。
の賠償
相手へ
合計保険料
総合計保険料
初回保険料
類
レンタカー日額 １００００円 日常生活弁護士 その他の補償・特約
（セットされる補償・特約名称を表示 します）
2/ 2
４−６３４３２４０１
補償内容、保険期間、保険料の払込方法等は、以下の内容でよろしいですか？
Step4
(注)
F310002618
１７６，８２０円 以下の特約をセットする場合、補償内容が同様のご契約が
他にあると補償が重複することがあります。
弁護士費用等 日常生活弁護士 保険期間 平成２７年１０月３０日 午後 ４時から 平成２８年１０月３０日 午後 ４時まで １年間 一 時 払 団体扱 ・ 集団扱 払込方法
保険契約者確認欄
継続手続特約
T57
Step1∼Step4の内容がすべてご希望にそった内容になっていることを再度ご確認いただくとともに、
「重要事項のご説明」（クーリングオフに関する説明を含む）について、ご確認いただきましたか？
1
確認しました
申込人（保険契約者）は、「重要事項のご説明」（クーリングオフに関する説明を含む）を受け取り、希望にそった契約
2
申 込 人 内容であることを確認するとともに、個人情報の取扱いに同意のうえ、保険種類欄記載の普通保険約款・特約が適用され
証券・約款発送要否確認欄
（保険契約者） る保険契約を申し込みます。 ★
保険証券・保険契約継続証やご契約のしお
り（普通保険約款・特約）のお届けに代え
て、ホームページでの閲覧（ｅｃｏ保険証
券・Ｗｅｂ約款）をご希望されますか？ 申込日
平成２７年８月１日
お手続された方
恵比寿 太郎
様
〇
ｅｃｏ保険証券・Ｗｅｂ約款を希望します ３ Ｗｅｂ約款のみ希望します １ 機械印字
有
訂正・変更
募集人氏名
募集人ＩＤ T78
募集人名
岡 ＸＸ
１ ０ ３ ０ １ ５ ４ １ ６ ９
岡 ＸＸ T15
いずれも希望しません ２ 電話
募集
代理人と
代理人手続時 本人の続柄 代理権委任確認日
ＮＬＩ ＮＬＩ企業コード
代理権確認
平成 年 月 日
ＮＬＩ支社支部コード１
ＮＬＩ計上年月 平成 年 月
協業
法人格コード
ＮＬＩ支社支部コード２