証明書発行申込書 学籍様式15－1号（新 1998.4.8)

○この証明書発行申込書は，証明書発行のために，本人確認の目的として使用します。
◎住所・氏名の変更等を本学校友データに反映させることに同意する場合は☑をお願いします。→
証明書（和文・英文）発行申込書
学籍様式１５－１号
年
(ふりがな)
在学時
氏 名
生
月
年
月
日
日
（西暦）
（※現姓：
）
年
月
日生
※在籍時の氏名から改姓している場合，戸籍抄本または戸籍個人事項証明書の提出が
必要となります。
英字
氏 名
性
英文証明書申込者のみ記入
別
年
年
月入学・再入学
月卒業・退学・除籍
〒
一部
二部
男 ・ 女
学部
学科
短期大学
科
学生番号
年
－
厳重に封をすることが必要な場合に厳封します
□ 厳封を希望しない
連絡可能電話番号（携帯等）：
□ 証明書一通ずつ厳封を希望する
使用目的
□ 証明書をまとめて厳封を希望する
氏
名
住
所
代理人※
本人との関係
〒
－
℡
代理人が申し込む場合，委任状（書式自由）と本人及び代理人の身分証明書のコピーを提出してください。
証明書種類
手数料
在学証明書
200 円
通
卒業見込証明書
200 円
通
卒業証明書
300 円
通
成績証明書
退学・除籍証明書
発行枚数
在 200 円
卒 300 円
300 円
その他
英
文
通
通
卒業見込証明書
300 円
通
卒業証明書
400 円
通
在 300 円
卒 400 円
400 円
その他
事
務
記
入
欄
考
通
300 円
退学・除籍証明書
備
通
在学証明書
成績証明書
合
番
厳封の希望有無（該当するものに☑）
現住所
和
文
組
計
通
通
通
通
金額
※
特殊な証明書を申し込む場合は、「その他」の欄に記入してください。
※
教職・資格課程関係の各種証明書は資格課程事務室で取り扱います。
本人確認
証明書受渡し方法
□顔写真付き身分証明書１枚
□ 窓口発行
□写真無し身分証明書２枚
□ 郵送
※氏名及び（生年月日また住所）が確認できる物
□ 証明書自動発行機
円
取扱者
備
考