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手術ユニットの安全風土に対する包括的ユニット別安全プログラム
手術ユニットの安全風土に対する包括的ユニット別安全プログラム（CUSP）の インパクト Joanne Timmel, R.N., B.S.N.; Paula S. Kent, R.N., M.S.N., M.B.A.; Christine G. Holzmueller, B.L.A.; Lori Pain, R.N., M.S.; Richard D. Schulick, M.D.; Peter J. Pronovost, M.D., Ph.D. 背景：チームワークとミスから学ぶという風土は、患者の安全を改善するため の不可欠な要因であるとして認識されている。いずれの要素も包括的ユニット別 安全プログラム（CUSP）の一貫であり、このプログラムは ICU 環境においては安 全を向上させてきたが、他の入院環境においてはいまだ評価が行われていない。 方法：CUSP は 2008 年 2 月の初めに、患者の安全ナースとドクター間の協力体制、 ユニット内での安全を改善するために、ある教育病院の 18 床の外科病棟におい て実施された。このユニットでは最大８つの診療科から、日に 3-6 人の患者を受 け入れている。 結果：スタッフは、安全脅威を減らし風土を改善するために、いくつかの介入 措置を実施した。ドクターとの接触を増やすため、このユニットに入ってくる患 者は診療科別にコホート収容された。コミュニケーションとケアの日々の目標の コーディネーションを改善するため、チームを中心とした目標シートが実施され た。2006 年､2007 年から 2008 年にかけて、６つの風土構成分野のうち５分野に おいて大きな改善を示した。2006 年にはナースの離職率は 27%であったが、2007 年、2008 年では０％にまで削減された。 結論：安全プログラムの実施後、外科ユニットにおいて、安全状態、チームワ ーク状態、ナース離職率において改善がみられた。CUSP プロセスの一貫として、 スタッフは安全脅威を記述し、それからチームとしていくつかの介入策を策定し 実施した。CUSP は医療組織が風土を改善しミスから学ぶためのしっかりと構造 化されたプログラムであるが、柔軟性も十分に持ち合わせており、各ユニットで 自分たちにとってもっとも重要であると思われるリスクに焦点をあてることがで きる。このプログラムを医療システムを通じて広く使用することで、ほぼ間違い なく患者の安全をかなり改善させることができる。 患者の安全を改善するためには、安全風土をつくることが不可欠である。ジョイントコミッショ ンは、病院が定期的に安全風土を測定し改善を行うことを求めている。しかしながら、安全風土 には、効果的コミュニケーションやチームワークから安全を脅かすものやその防止のための対策 まで、広い範囲の因子が網羅されている。風土を効果的に改善するプログラム例はあまりない。 トヨタ自動車の成功の秘訣についてたずねられたとき渡辺社長は、チームワークとミスから学ぶ という風土こそが鍵となる要因であると答えている。これらは医療においても同様に重要である。 10 年以上前になるが、Institute of Medicine はミスの分析から多くのことを学ぶことができ ると言っている。その後の有害事象の研究では、チームワークがうまくいっていないことは共通 の起用要因であると報告している。したがって、効果的なチームワークというものが、患者に提 供されるケアの質や安全性を改善するための実行可能な方法として表面化したのである。 ひとつの病院においても、各ユニット間で安全風土には大きなばらつきがあることを示すエビデ ンスが累積している。風土はユニットごとに異なり、ケアはユニットレベルで行われるため、こ のレベルにおいて介入措置を講ずることが重要である。包括的ユニット別安全プログラム （CUSP）は、ユニット内での安全風土のもととなるさまざまな要素を改善するべく設計されてい る。このプログラムは病院内のさまざまなユニットで実施することができ、複数のユニットにま たがるような安全脅威については、複数の CUSP チームが協力してあたることができる。しかも、 このプログラムでは効果的なチームの重要性が強調されており、安全への取り組みの後押しをし てもらうべくユニットごとに上級の病院幹部とパートナーシップを組み、瑕疵を調査し瑕疵から 学ぶための現実的ツールを使えるようにスタッフのトレーニングを行い、チームワークとコミュ ニケーションを改善するためのツールを提供している。CUSP はしっかりした構造のプログラム であるため、病院リーダー達は安全向上のための戦略としてこれを用いることができる一方、柔 軟性も持ち合わせているため、各ユニットの状況や具体的問題に適用させることができる。 CUSP は ICU での安全の向上に用いられてきたが、そのインパクトは ICU 外では正式には評価さ れていない。本文では、成人外科癌ユニットにおいて、(1)職場でスタッフが感じている安全基 準と行動である安全状況、(2)チームワーク状況に対するインパクト、またスタッフが医療ミス から学ぶ能力に対するインパクトについての評価を報告する。 方法 調査環境 CUSP による介入措置は、ジョンズホプキンス病院の安全風土を全般的に評価し改善するため、 全館イニシャチブに導入された。このイニシャチブは 2005 年に開始したものであり、安全に対 する考え方アンケート（SAQ）を用いた毎年の風土のアセスメントが含まれていた。この病院イ ニシャチブには、170 を超える臨床エリアやユニットが参加している。これらすべての部署で病 院のミス報告システムが用いられており、多くは一定レベルの CUSP を策定している。CUSP イニ シャチブは 2008 年 2 月に、18 床の外科ユニット（W4C ユニット）において実施された。このユ ニットでは、形成外科、胃腸手術、内分泌腺手術、整形、癌外科、耳鼻科手術、乳癌、外相の８ つの診療科で入院する患者のケアを行っている。平均的ベッド占有率は 17-18 床であり、平均で、 日に 3-6 人の患者が新たに受け入れられている。 師長は、安全を向上させるというコミットメントと、チームワークとコミュニケーションを改善 したいという希望のもとに、CUSP チームを編成することを決めた。ケアの質の改善、患者の流 れの改善、ナースとドクター間の協力体制の改善が関心事項であったため、癌外科から CUSP チ ーム参画ドクターが募られた。 介入 CUSP の進展。CUSP は 2001 年にジョンズホプキンス病院の２つの ICU において、８つのステップ からなるプログラムとしてパイロット試験された。担当研究者は、CUSP を日々の業務プロセス に組み入れようと、前線スタッフと取り組むうちに、同プログラムは６ステップのプログラムへ と進化した。介入措置を実施し、記録しその結果を共有することは、スタッフの安全懸念の明確 化のステップに含有されるものであり、風土評価プロセスを記述するにはひとつのステップのみ でよいと考えられた。しかも、同氏は、医療従事者や病院は瑕疵から回復することはあっても、 瑕疵から学ぶ頻度は低いことを発見し、チームワークやコミュニケーションにも欠陥があること を知っていた。したがって、同氏は、瑕疵から学びチームワークとコミュニケーションを改善す るための現実的でありながらも堅牢なツールを策定し、CUSP のステップとして追加した。 CUSP プロセスは 2008 年の秋に改定され、血流感染インターベンションとパッケージ化されて全 米的プログラムとして開始された。CUSP パイロット試験時には、ジョンズホプキンスで病院で は風土の測定はしていなかったので、プログラムのインパクトを知るために CUSP 実施前ステッ プと CUSP 実施後ステップが必要となった。風土評価は現在ではルーチンで行われており、CUSP のステップとしてはもはや必要ではなくなっている。表１に現在の６ステップからなる CUSP を 示す。 W4C ユニットにおける CUSP の実施。CUSP 実施に先駆け、当該外科ユニットでは CUSP 活動開始の ために学際的なチームを編成し、ユニットの業務システム職種別の役割や責任、安全とチームワ ークの受け取られ方に関するより多角的で包括的な観点を得た。しかも、これはナース、外科医、 レジデント医、その他スタッフの間の協力関係とチームワークのお手本ともなった。このチーム は師長がリーダーとなり、上級外科医が CUSP チャンピョンとして参加し、ジョンズホプキンス 病院の患者安全部門から CUSP コーチに参加してもらい、また病院の上級エグゼキュティブも参 加した。病院の患者安全部門がエグゼキュティブを選択し、師長とその選択について討議し、師 長の方で同部門の推奨するエグゼキュティブを受け入れた。 CUSP チームは月に１回ユニットスタッフをミーティングを行ったが、このミーティングには直 接のケアを行うナース、外科医、レジデント医、ナースプラクティショナー、ユニット事務員、 看護助手が通常含まれており、ソーシャルワーカー、ユニットの薬剤師、ユニット牧師にも招待 された。ミーティングは CUSP コーチ、ユニットチャンピョン、上級エグゼキュティブが中心と なって進め、１時間ほどのものであった。 安全の科学トレーニング（ステップ１）が CUSP イニシャチブ開始の第一弾としても行われ、 2007 年 11 月に全スタッフ参加のチームミーティングでオフサイトで実施された。トレーニング プログラム終了時には、前線スタッフは、次に患者に害がでるとしたら、どのようにして危害が でると思うか、その害をどのようにして防ぐことができるか、という２つの質問から成る安全評 価調査（ステップ２）を受けた。 コーチはナースチャンピョンと協力してスタッフの調査回答の分別や、その他のデータの収集を 行い、当該外科ユニットにおける安全危害の特定の一助とした。こうしたデータには、病院で年 に一度行われる風土評価調査のスコア、センチネルイベント、病院のオンラインミス報告システ ムからの情報等であった。これらデータがチーム全体に提示され、同ユニットで患者に対しもっ とも大きなリスクとなる安全脅威についてのグループコンセンサスを得た。グループとして、チ ームメンバーは安全問題の優先順位付けや選択を行い、行動計画を策定し、介入処置を実施した （ステップ３）。安全問題の優先順位付けにはグループコンセンサスによる順位付けを行った。 最後に、CUSP チームは月にひとつの瑕疵から学ぶように指導された（ステップ４）。学ぶとは、 何が起きたのか、なぜ起こったのか、この事象を今後防止するには何ができるか、それがうまく いったかどうかどうして知ることができるか、という質問に答えられることであると定義された。 チームは毎月の CUSP ミーティングで瑕疵調査の結果に目を通し、またチームワークとコミュニ ケーションの改善のため、毎日の目標フォーム等のさまざまなツールも実施するよう奨励された。 毎月のミーティングでは、全参加者が安全な患者ケア提供への障壁や、どのツールが一番有用に なるか、その実施のベストな方法について討議した。意思決定においては、ナースチャンピョン と前線スタッフの意見がもっとも重きをおかれた。 CUSP 関連活動の経時的流れを表２に示した。 従属変数 主な従属変数は、SAQ からのチームワーク状況と安全状況のスコアであった。これらの変数は患 者への危害防止において重要であり、CUSP はこれらの改善を目指しており、その改善をめざし た具体的介入措置が W4C ユニットで実施されたため、これらを主たる従属変数とした。二次的な 従属変数としては、SAQ から得た、やる気、ストレスの認識、職場条件、経営幹部の感じ方、ユ ニット幹部の感じ方のスコアと、ナースの離職率であった。ジョンズホプキンズ病院では、検証 済みであり心理学的に堅牢な SAQ を用いて病院全体で安全風土の評価が行われている。36 の質 問からなるアンケート調査であり、安全状況、チームワーク状況、仕事の満足度、経営幹部の感 じ方、ユニット幹部の感じ方、ストレスの認識、職場条件という、安全風土の７つの構成分野に ついてスタッフの感じ方を評価する。回答は 1-5 点のリッカート尺度（強く賛成、少し賛成、中 立、少し反対、強く反対）と「該当せず（NA）」を用いてなされる。 ユニットの前線スタッフの代表的サンプルとするには、60%の回答率が必要であった。回答バイ アスのリスクを減らすため、アンケート調査研究においては、60%の回答率が一般に最低の閾値 として受け入れられている。 アンケート調査前の少なくとも連続した４週間に、W4C ユニットに 50%以上の時間を勤めたスタ ッフ全員を対象に調査が行われた。参加するかしないかはスタッフの自発的意思にまかせた。中 央看護管理部でルーチンに収集しているナース離職率は、年間に離職したナースのフルタイム換 算の割合として定義された。2007 年と 2008 年のデータが報告された。W4C ユニットではスタッ フ人数が少ないため、離職率データはまとめられ、毎年一度報告される。 統計分析 スタッフの安全評価調査からの回答は、安全問題のタイプ別（コミュニケーション、投薬ミス、 装置と物品、手技、転倒）に分類された。各カテゴリーの回答割合は、各カテゴリーの合計回答 数を集計し全回答数で割ることにより得た。安全状況とチームワーク状況の個別のスコアを報告 する。主要な従属変数は、W4C ユニットのスタッフのうちで、安全状況にポジティブ回答をした 割合と、チームワーク状況にポジティブ回答をした割合であった。見積もりのため、５点システ ムのリッカート尺度を成否回答に転換した（１か２＝ネガティブスコア、３＝中立、４か５＝ポ ジティブスコア）。安全状況とチームワーク状況のスコアは、各分野中の質問回答の平均をとる ことにより計算した（各分野につきひとつの質問が否定的な問い方になっている）。ポジティブ スコアを出した回答者の割合として、ユニットレベルの結果を計算した。風土スコアは 2006 年、 2007 年、2008 年につき報告され、全体のスコアと各質問のスコアが出された。W4C ユニットの 風土の傾向を確立するため、CUSP 実施前の２年分の風土について報告した。SAQ は 2008 年 6 月 に行われたが、これは安全の科学トレーニングを伴って CUSP が開始された７ヶ月後であった。 比較のため、同時期の各風土構成分野についての病院全体（臨床エリア数 144）のスコアも報告 した。T-検定を用いて経時的な変化を提示した。 結果 表３にスタッフの評価調査の結果と、CUSP チームによって討議された行動計画と設定された目 標を示す。コミュニケーションの問題として分類された問題が、回答の大半（39%）を閉めてい た。スタッフは、数多くの診療科の患者が W4C ユニットに入室してるため、ケアプランについて 複数のコミュニケーションの問題と混乱を引き起こしており、また退院計画も不十分となり、患 者の状態が悪化した時にドクターの介入を得にくいことが主な懸念事項であると答えている。 CUSP チームの推奨目標は、スタッフどおし、また患者とのコミュニケーションを改善し、ケア の継続性を向上させることであった。 その後の介入措置 コミュニケーション、コーディネーション、ケアの継続性を改善するために W4C ユニットのスタ ッフの講じた介入措置をまとめた。こうした介入措置は、スタッフ評価やミスからの学習のプロ セスを通じて明確化された安全脅威に基づくものである。 パイロット試験フェーズ I。表４に示すように、以下に記載する３つの介入措置が策定され、 2008 年 5 月に実施された（フェーズ１パイロット試験）。 患者ラウンド中の、新たに作成された毎日の目標シートの使用 キャメロンブルーサービスで入院してきた手術患者の W４C への優先コホート収容 キャメロンブルーサービスの朝のラウンドに夜勤のチャージナースが参加開始 ラウンドに参加するナースは毎日の目標シートを持参した。このシートにはキャメロンブルーの 患者とナースの特定した懸念事項が記載されている。ラウンド中は、ナースはその日のケアプラ ンと退院前の目標の欄に記入をする。夜勤のナースは日勤のナースとともに目標に目を通し、日 勤ナースは、この情報を書面また口頭のシフトレポートに含めた。 キャメロンブルー患者のコホート収容の実施促進のため、ナースチャンピョンとスタッフナース がキャメロンブルーのスタッフや主治医とミーティングを行い、W4C ユニットでのキャメロンブ ルー患者のコホート収容について討議した。外科のナース幹部が CUSP チームミーティングに出 席し、キャメロンブルー患者のコホート収容のパイロット試験を後押しすることに合意した。最 後に、ナースチャンピョンは夜勤の看護スタッフとミーティングを行い、朝のラウンドへの参加 について彼らの賛同を確保した。 パイロット試験フェーズ II。パイロット試験のフェーズ II（2008 年 11 月）では、フェーズ I の活動をいくつか修正し、以下のような新たな活動を追加した。 毎日の目標シートを改定し、より構造化されたチェックリストのフォーマットを採用し た。 できるだけ夜勤ナース全員に朝のラウンドに参加させた。 自分自身のケアについてのディスカッションに患者も参加できるように、ラウンドはベ ッドサイドで行われた。 最終目標と予期される退院日を、病室の白板に書き出した（表４）。 キャメロンブルーチームが、午前や午後のラウンドの開始時間をスタッフに通知するよ うになった。 2008 年 12 月から現在。W4C ユニットは今でも活発に CUSP を活用しており、コミュニケーション、 チームワーク、患者のコーディネーションと管理を改善している。たとえば、CUSP チームは病 院の疼痛管理チームと継続的なミーティングを行い、患者の疼痛問題について取り組んでいる （表４）。 風土の改善とナース離職率 SAQ スコア。図１に W4C ユニットの SAQ の分野別スコアを示す。2008 年におけるすべての分野は、 ストレスの認識をのぞいて、統計的に優位な改善をみている。2006 年と 2008 年の病院全体のス コアを比べると、チームワーク状況で 65%から 71%へ、安全状況で 61%から 69%へ、仕事の満足度 で 61%から 66%へ、病院幹部の考え方で 39%から 47%へ、ユニット幹部の考え方で 62%から 68%へ、 職場条件で 48%から 55%へ、ストレスの認識で 45%から 46%への改善が見られている。ストレスの 認識をのぞいて、すべての分野の改善は統計的に優位であった。SAQ の全体的な回答率は 2006 年に 89%であったのが 2007 年と 2008 年には 100%になっている。回答者はナースと支援スタッフ であった。ドクターについては部門の調査の一貫とされ、ドクターの回答をキャメロンブルー科 に結びつけることはできなかった（匿名調査のため）。 安全状況とチーム状況のスコア。表５に安全状況とチームワーク状況の、３年間の分野別スコア を示す。６つあるチームワーク分野の質問のうち５つと、安全分野の７つの質問のうち６つにつ いて、2006 年から 2007 年、2008 年への改善がみられた。 ナース離職率。2007 年にはフルタイム換算で 12 名中３名が病院から退職したが（離職率 27%）、 2008 年と 2009 年では 16 名の離職率は 0%であった。 考察 今回の調査では、手術患者のユニットを対象に CUSP を実施したところ、安全とチームワークに おいて改善がみられた。前線スタッフのチームワークが改善したという意識は 10%ポイントの向 上し、安全については 23%ポイント向上した。患者の安全を向上させるにはこうした状況を改善 しミスから学ぶようにすることが不可欠であるが、これらの目標を達成するためとることのでき る対策はあまりない。CUSP イニシャチブでは、ICU での安全風土を改善しミスからの学習能力を 高めた経緯があるが、ICU 以外では評価されていなかった。 上記したように、CUSP プロセスのステップ２で、スタッフは独自に重要な安全脅威について明 確化し、チームとして協力していくつかのリスク削減のための介入措置を策定実施した。CUSP はこうした経験をユニットの全員が享受しこれらの問題を解決するための土台を提供したのであ った。手術患者のユニットでは、通常ドクターチームは日勤時間の大半をオペ室ですごし、ナー スが話しかけられる状況にいないことが多い。W4C ユニットの CUSP チームは毎日の目標シート の ICU 版を応用して、チームベースの患者ツールとし、ユニットベースのドクターチームのいな い状況の改善の一助とした。このツールを通じて、ナースとドクター間のコミュニケーションと 協力体制が改善し、毎日のケアプランがより効果的になり、患者を退院にむけてより効率的に導 けるようになった。スタッフの安全評価でもキャメロンブルー科の患者が５つあるユニットのど こに入院するかわからないことについて、時間の非効率な使い方と患者の安全が損なわれること が挙げられた。したがって、キャメロンブルー患者をひとつのユニットのコホート収容すること で、ラウンドのタイムリーな実施やナースからドクターへのアクセスの改善があった。さらに、 学際的なラウンドとすることで、ナースが懸念事項について発言し、患者の管理についての明確 化を求め、ベッドサイドのケア提供者としての自治を得るための土台が築かれた。これらの介入 措置すべてにより、職種間の非効率な協力体制やコーディネーションの原因となる上下関係が緩 和された。 2007 年から 2008 年にかけてナースの離職率の減少もみられ、これは 2008 年の CUSP 実施と同時 期であった。文献レビューにおいて、MacDavitt らは、認識されているスタッフ人数、協力体制、 そしてコミュニケーションが、ナースの離職率に影響を与えること、また上司からサポートがあ ると感じていることが仕事の満足度に影響を与えることを報告している。チームワーク状況、職 場条件、ユニット幹部の考え方、やる気において改善が観察され、MacDavitt の報告を裏付けて いる。簡単に推論することはできないが、今回の調査の結果は前向きなものであり、ICU におけ る CUSP のインパクトとあわせると、W4C ユニットの安全状況とチームワーク状況、またナース 離職率に対する CUSP 効果のエビデンスが提供されているといえる。 CUSP の改善措置にはエグゼキュティブとのパートナーシップが含まれているが、これは風土改 善に影響を与えた可能性が高い。エグゼキュティブの参加するラウンドの風土に与える前向きな インパクトに関連する文献はいや増すばかりである。エビデンスによると、エグゼキュティブに よる訪問頻度が高いほど、風土の改善もあることが示されている。実際、エグゼキュティブによ る訪問の数と関連して、同程度の改善があるように思われる。CUSP では、病院の上級エグゼキ ュティブが W4C ユニットのスタッフと月に一回ミーティングを行い、改善チームの一員となって いた。スタッフの持つ懸念に項に耳を傾け、ミスから学ぶ手伝いをし、安全脅威の優先順位を設 定し、スタッフに必要な変化を起こすよう奨励し、改善作業に必要な資源を提供した。たとえば、 同エグゼキュティブは独自に病院幹部にかけあい、患者のコホート収容についての支援を得、多 くの移動型コンピューターのバッテリーの交換等、資源確保に助力した。しかも、タイムリーに コンピューターのバッテリーを交換するためのシステムが策定され実施されるにいたったのであ る。このように、CUSP により、エグゼキュティブラウンドに対してより構造化され積極的なア プローチを行うことができる。チームの取り組みを前向きに支援する上級リーダー、安全問題に ついてフォローアップするプロセス、エグゼキュティブとユニットのスタッフの信頼関係の構築 が組み合わさって、このプログラムが成功した可能性は高い。エグゼキュティブは通常ひとつの ユニットで９ヶ月から 12 ヶ月担当し、その後別のユニットの担当に移り、その後は部門幹部が エグゼッキュティブの役割を果たしていく。 CUSP は十分に構造化されており、医療施設が風土を改善しミスから学ぶ対策を提供してくれる 一方で、各ユニットがそれぞれがもっとも重要だと感じるリスクに焦点をあわせられる柔軟性も 十分に持ち合わせている。施設は評価調査でスコアの低いユニットや、ハイリスクと思われるユ ニットを選択し、こうしたユニットにおいて CUSP チームを実施していくことが可能である。リ スクから回復するだけでなく（たとえば、なくなった物品をトラッキングを行い見つけ出すこと 等）、CUSP では、スタッフがミスから学べるようになるようトレーニングを行う（たとえば、 物品がユニット在庫からなくなり患者に必要なときに見つからないというリスクを削減する）。 今回の調査には限界もある。まず、臨床転機については測定しなかった。今回の主たる従属変数 はチームワーク状況と安全状況であった。しかし、風土についても広範囲にわたって検証し、臨 床転機との相関づけがされている。第二に、ひとつのユニットだけのデータを報告していること がある。CUSP はジョンズホプキンス病院全体で展開されており、風土における改善を認めてい る。第三に、今回の調査デザインでは、CUSP の使用と安全風土の改善に関して平易な推論をた てることはできない。無作為研究の形をとっていれば推論をたてることはできたかもしれないが、 そうした形態は倫理的でも現実的でもなかった。さらに、CUSP は病院全体で展開されており、 この介入措置にいくらかでも触れていないユニットを探すのは困難であったろう。第四に、将来 の患者への危害のリスクがこの介入措置によってどの程度減ったかについては正式な評価は行っ ていない。こうした事象のほとんどは率として測定することはできず、リスクが削減された程度 を測定するための科学的に健全でかつ実施可能なアプローチがない。第五に、ジョンズホプキン ス病院では W4C ユニットのパートナーとなった上級エグゼキュティブが安全と質に関する改善イ ニシャティブを率先しているが、同氏への高い信頼がＷ４Ｃユニットで達成された結果に寄与し た可能性もあり、そうであれば、その結果を他のユニットへと一般化することはできにくい。第 六に、CUSP の各ステップの重要性についてはわれわれはわかっていない。しかしやはり、CUSP は堅牢な理論から情報を得ており、安全、危険、システムを修正して毎日の業務に組み入れると いう方法の、より納得のいくプログラムとして策定されている。第七に、ジョンズホプキンス病 院が行っている他の安全への取り組みと、CUSP の独立のインパクトを分けて評価することがで きない。それでも、この調査期間中に W4C ユニットで具体的に病院全体実施の一貫として行われ ていたのは CUSP のみであった。第八に、われわれのミスからの学習に関する測定尺度は未熟で ある。患者へのリスクが削減された程度を評価し、リスク削減の取り組みを実施する最善のレベ ル（たとえば、ユニットレベル、部門レベル、病院レベル、システムレベル等）を判定するため の効果的で効率的な方法を策定するために、さらなる研究が必要である。 まとめ CUSP の使用は、ストレスの認識をのぞいて、風土のすべての構成分野において改善と関連づけ られた。また、W4C ユニットにおけるナースの離職率も同時に減少した。しかも、ユニットのス タッフが安全脅威を特定し、こうしたリスクを減らしより安全なケアシステムを策定するための 介入措置を実施した。このプログラムを医療施設全体で広く用いることで、患者の安全において かなりの改善がみられるようになることは間違いがない。安全風土の改善と臨床転機や経済転機 との関連を評価するには、さらなる研究が必要である。 表１．CUSP プロセス ステップ １ 表題 安全の科学トレーニング ２ 安全脅威の特定 ３ 上級エグゼキュティブパートナ ーシップ ４ 瑕疵からの学習 ５ 改善ツールの実施 内容 このトレーニングの目標： 安全はシステムの特質であることを理解する 安全デザインの原則を理解する（業務の標準化、チェックリ ストによる独立したチェックシステム、瑕疵からの学習） 安全デザインの原則は専門的作業とチームワークに応用する ことを認識する 多様で独立した意見がある場合に、チームとして賢明な意思 決定ができることを理解する 前線スタッフ全員に以下を問う： 自分のユニットで次に患者危害があるとしたらどのようにし てその危害がおこるのか？ その危害を防ぐにはどうしたらいいか？ 上級エグゼキュティブは、CUSP チームが安全脅威の優先順位付けを行 う手伝いをし、チームが瑕疵から学ぶことの責任を持たせ、介入措置 実施のための資源や政治的後押しを確保する CUSP チームは月に１つの瑕疵から学ぶツールを利用するようトレーニ ングされており、このツールは以下の４つの質問から成っている 何が起きたのか？ なぜ起きたのか？ この事象のリスクを減らすために自分鼻にをしたか？ このリスクを実際に減らせたとどうやってわかるか？ チームワークツールやコミュニケーションツールのうちからニーズに あったツールを選択して用いる 表２．CUSP 活動スケジュールタイムライン（PDF 参照ください） 活動内容 安全の科学教育（CUSP ステップ１） CUSP 実施（ステップ２、ステップ 3-5 のディスカッション） 月ごとのミーティング フェーズ I パイロット試験への準備 パイロット試験フェーズ I 実施 SAQ 実施 パイロット試験フェーズ II 実施 表３．特定された主要な安全問題と行動計画 安全問題カテゴリー（回 答割合） コミュニケーション （39%） 行動計画 目標 １．看護報告シートのケアプランの欄の実施を討 議した ２．少なくとも１つのチームと「リストのチェッ ク」をチャージナースがすることについて討議し た ３．毎日の目標シート作成について討議した ４．ケアの支援のため、ユニット付のドクターか ナースプラクティショナーを置くというパイロッ トプログラムの実施を提案する ５．レジデント医に CUSP ミーティングに出席する よう招待する ６．ドクター・ナース間のシャドウィングについ て討議した ７．毎月のドクター・ナースランチョンを討議し 職種間でのスタッフどおしのコミュニ ケーションを改善し、ケアの継続性を 向上させる た ８．ケアプランについてのコミュニケーション改 善のために少なくとも１つのチームのラウンドに ナースを入れる 投薬ミス（33%） 装置、物品（11%） 手技（11%） 転倒（6%） １．PCA オーダーと IV プッシュを比較して取り組 む必要あり １．隔離カートがない。入室する各スタッフが完 全ガウン着衣をしてプレコーションを遵守すると いう新しい隔離手順に取り組まなければならない 未策定 未策定 W4C ユニットでの投薬ミスを減らす 患者のケアに十分な装置と物品を維持 する 表４．リスク削減のために実施した介入措置（ミスからの学習） 実施日 2008 年 5 月 19 日(パイロット フェーズ I) 2008 年 11 月 10 日（パイロット フェーズ II） 2008 年 12 月か ら現在 介入措置 チーム用の毎日の目標シート W4C ユニットへのキャメロンブルー患者のコホート収容 夜勤チャージナースの朝のラウンド参加 日勤ナースの午後のラウンド参加 病室に白板導入 事前の退院指示書 ポケットベルシステムのための新しいアンテナ設置 レジデント医へのナースからの質問を残しておくための 白板のユニットへの導入 新しいレジデントチーム初日のブレックファースト 疼痛管理チームとのミーティング 手技中のケアについてインターベンショナルラジオロジ ー科とミーティング 接続切れ予防のためにワイヤレスイオンピューターにア ップグレード 安全問題 コミュニケーションが悪い 不鮮明なケア ケアのコーディネーションと管理 が不十分 キャメロンブルーのドクターの不 在 ケアの遅延 コミュニケーションが悪い ナースの自治が未達成 ドクターとナース間のコミュニケ ーションが悪い ユニットにドクターが不在 患者のケア目標が不鮮明 ケアの遅延 コミュニケーションが悪い ケアの遅延 チームワークが悪い ケアのコーディネーションと管理 が悪い ケアの遅延 表５．チームワークと安全のスコア結果 分野 チームワーク状況 質問 この臨床エリアではナースの意見はよく受け入れられている この臨床エリアでは、患者ケアに問題をみつけても言い出しにくい この臨床エリアの意見の対立は適切に解決されている（誰が正しいではなく、何が 患者にとってベストか、という見方） 患者のケアのために他のスタッフからのサポートが得られている ここのスタッフは何か理解できなければ質問しやすい状況にいる ドクターとナースはよくコーディネーションされたチームとして協力している 安全状況 質問 自分がここで患者になったら治療を安心して受けられる この臨床エリアでは投薬ミスは適切に取り扱われている この臨床エリアで患者の安全についての質問をする正しい経路を知っている 2006 年％ 2007 年％ 2008 年％ 68 12 76 84 20 88 86 12 90 52 92 40 75 92 54 90 96 66 58 64 96 66 58 96 90 80 94 自分は自分の業務状況について適切なフィードバックを受けている この臨床エリアではミスを討議するのは難しい 同僚から患者の安全に関する疑念は報告するよう奨励されている この臨床エリアの風土では、他のスタッフのミスから学習しやすい 80 16 92 70 80 26 92 70 94 6 96 76