【様式第1号】平成28年度鶴岡市風しん予防接種費用助成申請書（PDF

様式第 1 号（第 6 条関係）
年
鶴 岡 市 長
月
日
様
平成 28 年度 鶴岡市風しん予防接種費用助成申請書
平成 28 年度 鶴岡市風しん予防接種費用助成事業実施要綱第 6 条に基づき、次のとおり申請します。
なお、申請内容について市が保有する個人情報について閲覧・調査すること及び医療機関に問い合わせ
ることに同意します。
≪申請者(同意者)≫
住
所
氏
名
生年月日
鶴岡市
㊞
昭・平
年
月
電話：自宅
≪代理申請≫ 住
所
氏
名
日
（
歳）
／日中連絡先
続柄
＊該当する番号に○をつけてください。
1
妊娠を希望している 21～50 歳(平成 28 年 4 月 1 日時点)の女性
※2
抗体価が不十分であると判定された上記 1 の夫及び同居家族
※3
妊婦(抗体価が不十分である、または妊婦健診風しん検査結果判定前である妊婦)の夫及び同居家族
※2 または 3 の場合 妊娠希望女性(または妊婦)の氏名
2 に該当する方は、妊娠を希望している女性の抗体価が不十分とわかる書類(抗体検査結果)、
3 に該当する方は、妊婦の抗体価が不十分(または検査結果判定前)とわかる書類(母子健康手帳等)
の写しを添付してください。
≪担当課記入欄≫
過去に抗体検査
風しん罹患歴
予防接種履歴(2 回)
妊娠(女性のみ)
有 ・ 無
有 ・ 無 ・ 不明
有 ・ 無 ・ 不明
有 ・ 無
備考
申請に基づき、助成券の発行を認めてよろしいか
決
受理(起案)者
担当者
係長・主査
課長補佐
課長
起案年月日
裁
欄
助成票受付№
接種番号
ｼｽﾃﾑ入力済✔
決裁年月日