実績報告書および請求書 (PDF:102KB)

㊞
様式第 5 号(第 9 条関係)
大分市雨水貯留施設設置実績報告書
平成
大分市長
年
月
日
殿
補助事業者
住
所
ふり
がな
氏
名
㊞
電話番号
（
）
雨水貯留施設の設置が完了したので、大分市雨水貯留施設設置補助金交付要綱
第９条の規定により報告します。
補助事業者住所
（設置場所）
受付番号
平成
年
月
日
交付決定
(変更交付決定)
通知書番号
平成
年
月
日
設置完了日
平成
下
年
営
第
号
第
号
月
購入価格又は
工事価格
※
現地確認
日
円
平成
年
月
日
備考
１．領収書の写し及び雨水貯留施設設置後の写真を添付すること。
２．※印のある欄には記載しないこと。
㊞
記入例
様式第 5 号(第 9 条関係)
捨印をお願いします
平成
大分市長
年
月
日
殿
補助事業者
住
所
大分市城崎町○丁目○番○号
ふり
がな
おお
いた
た
ろう
氏
名
大
分
太
郎
電話番号
㊞
０９７（○○○）○○○○
雨水貯留施設の設置が完了したので、大分市雨水貯留施設設置補助金交付要綱
第９条の規定により報告します。
補助事業者住所
（設置場所）
大分市城崎町○丁目○番○号
受付番号
平成○○年
○月
○日
交付決定
(変更交付決定)
通知書番号
平成○○年
○月
○日
設置完了日
現地確認
営
○
号
第
○○○
号
平成○○年○○月○○日
購入価格又は
工事価格
※
下
第
○○，○○○
平成
年
月
円
日
備考
１．領収書の写し及び雨水貯留施設設置後の写真を添付すること。
２．※印のある欄には記載しないこと。
※
の中だけ記入していただければ結構です。
※領収書の写しについては、発行年月日・申請者名・領収印（社印）
・購入（設置）金額・
購入製品の名称（タンク・付属品等）が確認できないレシートは受付できません。
※設置後の写真については、申請時と同じ場所・同じ方向から撮影したもの。
※必ず領収書の金額が申請時の金額と一致していること
申請書と同じ印鑑を使用して下さい
大分市雨水貯留施設設置実績報告書
㊞
様式第 7 号(第 12 条関係)
大分市雨水貯留施設設置補助金請求書
平成
大分市長
年
月
日
殿
補助事業者
住
所
ふり
がな
氏
名
㊞
電話番号
（
）
平成
年
月
日付 下営第
号
大分市雨水貯留施設設置補助
金確定通知書により確定した補助金交付について、大分市雨水貯留施設設置補助金
交付要綱第１２条の規定により、次のとおり請求します。
０
請求金額
振込指定口座
０
銀行・信用金庫
信用組合・労働金庫
農業協同組合
金融機関名
預金種目
０
普通
・
当座
・
貯蓄
円
本店
支店
出張所
・その他
口座番号
口
座
名
義
（フリガナ）
氏
名
※備考
１．補助金額は、大分市雨水貯留施設設置補助金確定通知書に記載された金額を
記入すること。
２．金融機関名及び預金種目の欄は、記入のうえで該当するものに○印で囲むこと。
３．口座名義は請求書と同一であること。
㊞
記入例
様式第 7 号(第 12 条関係)
捨印をお願いします
平成
大分市長
年
月
日
殿
補助事業者
住
所
大分市城崎町○丁目○番○号
ふり
がな
おお
いた
た
ろう
氏
名
大
分
太
郎
電話番号
㊞
０９７（○○○）○○○○
年
月
日付 下営第
号 大分市雨水貯留施設設置補助
平成
金確定通知書により確定した補助金交付について、大分市雨水貯留施設設置補助金交
付要綱第１２条の規定により、次のとおり請求します。
０
請求金額
金融機関名
預金種目
振込指定口座
口座番号
口
座
名
義
（フリガナ）
氏
名
○○○
普通
０
０
銀行・信用金庫
信用組合・労働金庫
農業協同組合
・
当座
・
貯蓄
円
本店
○○○ 支店
出張所
・
その他
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
オオイタ
タロウ
大
太
分
郎
※備考
１．補助金額は、大分市雨水貯留施設設置補助金確定通知書に記載された金額を
記入すること。
２．金融機関名及び預金種目の欄は、記入のうえで該当するものに○印で囲むこと。
３．口座名義は請求書と同一であること。
※
の中だけ記入していただければ結構です。
申請書と同じ印鑑を使用して下さい
大分市雨水貯留施設設置補助金請求書