【用紙のセット方法】 定期検査報告書（三十六号の六様式） 建築物概要書

【用紙のセット方法】 ◆定期検査報告書（三十六号の六様式） ◆建築物概要書（別記） ◆換気設備検査結果表（別記第一号） ◆排煙設備検査結果表（別記第二号） ◆非常用の照明装置検査結果表（別記第三号） ◆給水設備及び排水設備検査結果表（別記第四号） ◆法第２８ 条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき 調理室等を
除く。）の換気状況評価表（別表１） ◆換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表（別表２） ◆排煙風量測定記録表（別表３） ◆非常用の照明装置の照度測定表（別表４） ◆関係写真（別添様式） ◆３年までの間に１回行う検査項目の年度別実施状況表 ◆定期検査報告概要書（三十六号の七様式） ※１：「④測定表等」とは、下記の（別表１）～（別表４）をいいます。 （別表１）法第 ２８ 条第 ２ 項又は第３ 項に基づき換気設備が設けられた居室 1 /2
（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）の換気状況評価表 （別表２）換気設備を設けるべき調理室等の換気測定表 （別表３）排煙風量測定記録表 （別表４）非常用の照明装置の照度測定表 （１）報告書 （両面印刷も可）は正・副・写の３部を作成します。報告書の左端２点を
ホチキス止めしてください。 （２）①定期検査報告書の後に、②建築物概要書を添付してください。 （３）③検査結果表は、対象建築設備の用紙のみ添付してください。 （４）④測定表等は、測定等を行った場合のみ該当する用紙を添付してください。 （５）⑤関係写真は、要是正の指摘があった場合（既存不適格を除く）のほか、特記すべ
き事項があった場合に最後に添付してください。 （６）⑥実施状況表は、国土交通大臣が定める検査項目が該当する場合のみ添付してくだ
さい。 （７）報告継続建築物については、継続案内文に記載されている建築物基本番号（１２桁）
及びセンターの前回受付番号（６桁）を建築設備定期検査報告書用紙の第一面の右
上に必ずご記入ください。 （８）この書類は、建築物の棟ごとに３部作成してください。ただし、正本は押印のある
ものとし、副本及び写しは印影のあるコピーでも可です。 （９）案内文及び報告書用紙は、報告期限の１～２ヶ月前に、前回の報告者等に郵送して
おります。 （１０）⑦定期検査報告概要書（両面印刷も可）は、１部を作成し、報告書（正本）とは、
別に添えてください。 （第二面は、要是正の指摘がある設備（既存不適格の判定についても平成２７年４月１日
より記載）について作成してください。 指摘のない場合は、第一面のみ作成してください） 【お問合せ先】 〒１０５－０００３ 東京都港区西新橋１－１５－５ 内幸町ケイズビル２階 定期報告部 ＴＥＬ.０３－３５９１－２４２１ ＦＡＸ.０３－３５９１－２６５６ E‐mail [email protected] 2 /2