フォークリフト運転技能講習受講申込書

第（　）回
受講Ｎｏ
フォークリフト運転技能講習受講申込書
受講希望日 平成　年　月　日　から
□ フリガナ
□ 氏
名
男
・
女
印　□ 本籍地
(　)都・道・府・県/国
昭和　・平成
生年月日
年　月　日
満年齢
才
* 本籍記載の住民票,パスポート,在留カード,.外国人証明等が必要
〒　－　□ 現住所
電　話 －　－
会社名
〒　－　□ 連絡先
（勤務先
等）
領収証の宛名
ＦＡＸ －　－
電　話 －　－
ＦＡＸ －　－
・本人氏名　・その他[　]
□　受講コース　＊　印に　○をつけてください　教本は、原則　【 貸出 】　とします。
受　講　条　件
コース
1
2
3
4
35Ｈ
31Ｈ
15Ｈ
11Ｈ
受講料 【写真代、他を含む】
＊　41,000円(内税　\3,037）
＊　37,000円(内税　\2,740）
自動車免許証がない方
免許 普通・中型・大型・特殊（限定）有の方
＊ 11h、15ｈコースは、2014/11月より、廃止 ＊
□　入金方法に○を付けてください。◎ 銀行振込の方のみ
/　/
振込先： 群馬銀行 高崎西支店
銀行振込
アドキス　入金予定日
入金方法
現金支払
普通預金　０７７０４８６
注）振り込み手数料はお客様負担です。受講当日、振込証明書をご持参下さい。
□　上記の通り、受講申込み致します。
平成　年　月　日
講習科目の一部免除申請書
伊勢崎 フォークリフトセンター 長　殿
３１Ｈコースを選択した方のみ
下記の免許がありますので講習科目の一部免除を申請します。
受講者氏名
平成　年　月　日
伊勢崎フォークリフトセンター長 殿
印
免許証番号 第
号
免許証の種類 普通・中型・大型・大型特殊（限定なし）
（該当項目に○）
免許・特別教育証コピー添付欄（表）
免許・特別教育証コピー添付欄（裏）
氏名住所などの変更後、受講申込時の記載事項
と
運転免許証が異なる場合は、免許証の裏面をこ
備　考 1.太線枠内を黒・紺のボールペンでご記入下さい。
2. 受講初日は、筆記具、印鑑、申込原本(センターで記入 可）、運転免許証、 『本籍記載の住民票、または
有効期限有りのパスポート』 、海外の方は、『　在留カード、外国人証明等｝』、を、ご持参下さい。
3.お申込に当り、虚偽申告は違法となり、修了証が無効になりますのでご注意下さい。
4.お客様の個人情報は、講習及び修了証発行などの業務に限り利用させて頂きます。 実施管理者 受付者
【　その他、お問合せは、当センター迄ご連絡下さい　】
伊勢崎フォークリフトセンター　アドキス【adkith】
群馬県伊勢崎市曲沢町５４３番地２
携帯ＴＥＬ：０８０－６６８０－４６５４　ＴＥＬ　/　ＦＡＸ：０２７－３８６－８０８６
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