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お電話にて受付しております。
サプライオーダーシート FAX:03-5615-3139 デンタルアフターサービス株式会社 品 名 レセプト用紙 手書用 PC用 請求書 (東京都対応の み) 領収証 処方箋 11000 11001 オーバーレイ用(白紙・バリエのみ対応) 販売単位 税込価格 1箱(1000枚入) ¥5,940 御注文数 箱 1セット(500枚入×2) ¥1,338 セット 11101 カルテ用紙(社保本人 黒1号) 1冊(100枚入) ¥400 冊 11102 カルテ用紙(社保本人 黒2号) 1冊(100枚入) ¥400 冊 11103 カルテ用紙(社保家族 赤1号) 1冊(100枚入) ¥400 冊 11104 カルテ用紙(社保家族 赤2号) 1冊(100枚入) ¥400 冊 11105 カルテ用紙(国保 緑1号) 1冊(100枚入) ¥400 冊 11106 カルテ用紙(国保 緑2号) 1冊(100枚入) ¥400 冊 11401 カルテ用紙(社保本人 黒1号) 1冊(100枚入) ¥563 冊 11402 カルテ用紙(社保本人 黒2号) 1冊(100枚入) ¥563 冊 11403 カルテ用紙(社保家族 赤1号) 1冊(100枚入) ¥563 冊 11404 カルテ用紙(社保家族 赤2号) 1冊(100枚入) ¥563 冊 11405 カルテ用紙(国保 緑1号) 1冊(100枚入) ¥563 冊 11406 カルテ用紙(国保 緑2号) 1冊(100枚入) ¥563 冊 11110 診療報酬請求書(社保 黒) 1セット(各20枚) ¥584 冊 11111 診療報酬請求書(国保 黄) 1冊(50枚入) ¥432 冊 11112 診療報酬総括請求書(国保 緑) 1冊(20枚入) ¥432 冊 11113 後期高齢者医療請求書 (2008年4月新規追加) 1束(50枚入) ¥432 冊 12003 白紙領収証 B6 (182mm×128mm) 1束(500枚入) ¥648 束 12004 白紙領収証 A5 (210mm×148mm) 1束(500枚入) ¥648 束 12005 白紙領収証 A4 (ミシン目入 無地) 1束(100枚入) ¥870 束 12006 白紙領収証 A4 (ミシン目入 上段青色) 1束(100枚入) ¥1,014 束 12100 処方箋 1束(500枚入) ¥4,320 束 通常価格より 5%値引!! 品 名 PC用 販売単位 税込価格 11501 カルテ用紙(社保本人 黒1号) 3冊セット 1セット(100枚×3冊入) ¥1,603 御注文数 セット 11502 カルテ用紙(社保本人 黒2号) 3冊セット 1セット(100枚×3冊入) ¥1,603 セット 11503 カルテ用紙(社保家族 赤1号) 3冊セット 1セット(100枚×3冊入) ¥1,603 セット 11504 カルテ用紙(社保家族 赤2号) 3冊セット 1セット(100枚×3冊入) ¥1,603 セット 11505 カルテ用紙(国保 緑1号) 3冊セット 1セット(100枚×3冊入) ¥1,603 セット 11506 カルテ用紙(国保 緑2号) 3冊セット 1セット(100枚×3冊入) ¥1,603 セット 医院様の医療機関コード・医療機関名称を印刷したレセプト提出用CD-Rです。 品 名 レセプト用CD 13000 医療機関コード・名称入りCD-R(ケース付き) 販売単位 税込価格 1セット(30枚) ¥4,200 御注文数 セット ※送料は別途請求させていただきます。 御注文日付 月 日 医院様名: TEL: 配送希望日(関東圏内は翌日以降、それ以外の地域は翌々日以降の日をご記入下さい) 配達希望日 月 日 ( 午前中・12時-14時・14時-16時・16時-18時・18時-20時・20時-21時 ) 平日の16:00迄の御注文に関しては、当日発送をしております。 時間を指定されていない場合は、翌日の午前中着で出荷手続をさせて頂いておりますが、遠方のお客様へは翌々日着になります。 交通事情により若干遅れることもございますので予め御了承下さい。 ※改正等のお知らせを □メールで希望する ( @ ※改正時に変更となった用紙の自動発送(各1)を □希望する □希望しない ) ※上記以外の商品を御注文される場合は、お電話にて受付しております。(TEL:03-5615-3138) 御注文ありがとうございました。この用紙はコピーをしてお使いください。 (2015年6月改定)