有 ・無 ちびっ子体験学習in奄美大島参加申込書

受付日
ちびっ子体験学習in奄美大島参加申込書
NO.
平成 年 月 日記入
宇検村シマ時間体験センター
代 表 松 枝 孝 一 殿
参加者の写真
本人の顔がよく分かるもの
であれば可。
（スナップ・スピード写真可）
※申込先着順に受付いたします。
※本会に参加申込書が届いた時点で、正式申込となりますので、
お早めにお送り下さい。
※太線の枠内を完全に記載して下さい。
フリガナ
生年月日
年
参加者氏名
性 別
月
日
男 ・ 女
フリガナ
〒
現 住 所
TEL
FAX
E- mail
学 年
（現在）
学 校 名
〒
保 護 者
（緊急連絡先）
住所・氏名
電話・続柄
TEL
携帯電話
氏名
希望出発地 ・東京羽田空港
・中部国際空港
・大阪伊丹空港
希望帰着地 ・東京羽田空港
（○をつけて下さ ・中部国際空港
い）
・大阪伊丹空港
（○をつけて下さ
い）
FAX
続柄（ ）
・福岡国際空港
・鹿児島空港
・その他（ ）
・福岡国際空港
・鹿児島空港
・その他（ ）
この事業をどのようにして知りましたか
過去に他の事業に参加したことがありますか？
①広報誌（市・町・村） ②新聞 ③会員 ④ホｰムペｰジ ⑤
（兄弟・姉妹）過去参加 ⑥友人紹介 （ さん） ⑦そ
の他 （ ）
有 ・無
事業名（参加年度も記入）
撮影した写真をホームページ・成果物等で公開させて頂い
来年も同様な企画を予定しています。今後、事業に関する情報を ておりますが、許可いただけない場合は、お知らせ下さい。
郵送又はＥメールでお送りしてもよろしいでしょうか？
未記入の場合は許可頂いた物として取り扱わせて頂きま
〈 Yes / NO 〉 ○印
す。
＜許可しない＞○印
【参加のモットー】
１．いろいろな事にチャレンジしよう
２．なかまを大切にしよう
３．あかるくあいさつをしよう
４．自分のことは自分でしよう
人のことは助けてあげよう
５．すなおな自分になろう
わたし（参加者）は参加するにあたり、以上のモットーを守ります。又、私（保護者）は参加に際し、貴センターの趣旨に賛
同し、参加のモットーにある事項について、参加者がよく守るように事前に指導を致します。参加中における緊急事態、事
故、疾病などの際に必要な処置・手当ては、貴センター関係者に委任いたします。
参加者署名
保護者署名
印
健　康　ノ　ー　ト
参加者氏名
ちびっ子体験学習in奄美大島
平成
身　長
本人の続柄
（例：長男）
身　体　状　況
既　往　症
右記の感染症にか
かったことがあります
か
体　重
Ｋｇ
兄弟姉妹の数
（本人を含む）
人
Ｃｍ
強　い　・　ふつう　・　弱　い
乗り物酔い
年
月
日記入
血液型
型
する　・　しない
ある（　）　・　ない
イ
水疱 ハ
イ
瘡 イ ・ エ
イ 風
イ
麻 ハ
ハ
イ
イ
疹 イ ・ エ 疹 イ ・ エ
最近６ヶ月以
内にインフル
エンザに
ハ
イ
・
イ
イ
エ
ある（　）　・　ない
アレルギー
（食事、薬物など）
※　どんな症状が起こりますか？対応は？（自覚症状の有無など。）
ある（　）　・　ない
身体的不自由
※　どのような症状ですか？普段はどのように対応をされていますか？
排　便
１日　回　時頃
期間中にある可能性がある場合、何日頃です
生　理（女子のみ）
平　熱
有　・　無
ある場合 か？
月
℃　熱が（出やすい・出にくい）
脈　拍
／分
かかりやすい症状
具体的な使用方法
いつも使用している
薬はありますか？
日
有　・　無
性格・趣味・特技
連絡事項
治療中の疾患等
（引率する上で特に知っ
ておくべき内容がありま
したらお伝え下さい）
※　参加申込書とあわせて保険証のコピー（Ａ４の用紙）を同封して下さい。