【記入例】調布市シンボルマーク等利用内容変更申請書(PDF文書)

【 別 記 様 式 第 ５ 号 】（ 第 ８ 条 関 係 ）
平成
調布市長
長
友
貴
樹
年
月
日
あて
調布市小島町〇丁目〇―〇
株式会社 ○○
代表 調布 太郎
印
調布市シンボルマーク等利用内容変更申請書
平成〇年〇月〇日付け承認番号〇〇〇〇で承認を受けました調
布市シンボルマーク等の利用について，下記の理由により内容の
変更を申請します。
○ 変 更 内 容 （【 Ａ 】 欄 ，【 Ｂ 】 欄 と も に 変 更 が あ る 部 分 の み 詳 し く 記 載 ）
【Ａ】前回の承認を
受けている申請内容
【Ｂ】変更をする内容
利用目的
イ ベ ン ト の PR
利用するシン
ボルマーク等
の番号
N O.1 シ ン ボ ル マ ー ク
N O.3 市 制 施 行 6 0 周
年ロゴ
N O.1 シ ン ボ ル マ ー ク
N O.3 市 制 施 行 6 0 周 年 ロ ゴ
N O.4 市 制 施 行 6 0 周 年 ロ ゴ
チラシ，ポスター
チラシ，ポスター，ホームページ
各 100 部
各 1000 部
利用申請の対
象 物 の 名 称
（商品名等）
利用申請の対
象物の数量
利 用 申 請 の
対 象 物 の 種
別
商 品 以 外 へ の 利 用
（広告，看板，販促
グッズ，配布物等）
利用場所
調布駅前
調布，布田，国領駅
承認する商品
における，製
造 者 ・ 製 造
地・予定価格
○連絡先
所属部署名
電話番号
e -ma i l ア ド レ
ス
企画課
0 0 0 -0 0 0 -0 0 0 0
職・氏名
FA X 番 号
調布 花子
0 0 0 -0 0 0 -0 0 0 0
〇 〇 〇 ＠ xxx.xxx.xx
○承認を受けた対象物の仕様等を変更する場合は変更内容がわかる記述を添
えた，変更後の資料を添付してください。