ひとり親家庭ホームヘルプサービス依頼書 育児援助（ベビーシッター）

FAX送信後、必ず電話でご連絡ください。
TEL : 3578-2436
16時以降 に到着したFAXは翌日到着扱いとなります。
FAX : 3578-2384
ひとり親家庭ホームヘルプサービス依頼書
育児援助（ベビーシッター）
年　月　日
港区長
下記のとおり、ひとり親家庭ホームヘルプサービス（育児援助）を依頼します。
また、本書記載の情報が、委託業者に提供されることに同意します。
氏名
日中連絡がつく
電話番号
②
①
住所
(マンション名・建物名
もご記入下さい)
（ﾏﾝｼｮﾝ名）
ペット　：　なし　・　あり　→　(　犬　・　猫　・　その他【　】)
利用希望日時
※月をまたがるときは用紙をわけて記入してください。
月分　※日付と曜日がずれていないか、再度ご確認ください。
子の人数 子との待ち合わせ場所
日付・曜日
時間
～
1 月　日（ ）
～
2 月　日（ ）
～
3 月　日（ ）
～
4 月　日（ ）
～
5 月　日（ ）
～
6 月　日（ ）
～
7 月　日（ ）
～
8 月　日（ ）
～
9 月　日（ ）
～
10 月　日（ ）
～
11 月　日（ ）
～
12 月　日（ ）
お子様について
子どもの名前
※22：00以降は個人契約の全額自費となります（港区のサービス対象外）
料金・支払方法などについては直接サービス業者にお問い合わせください
年齢
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
年　月 日
氏名
男・女 ｱﾚﾙｷﾞｰ　有 ・無
子どもの名前
年齢
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
年　月 日
氏名
備考
子どもの名前
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
生年月日
年齢
年　月 日
男・女 ｱﾚﾙｷﾞｰ　有 ・無
・お子様の氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ・年齢・性別・生年月日は必須です
・0歳児のお子様の場合は、月齢（○ヶ月）をご記入下さい
男・女 ｱﾚﾙｷﾞｰ　有 ・無 ・お子様のアレルギーの有無を必ずご記入ください
アレルギーの詳細 ・ 連絡事項がある場合下記にご記入下さい。
１日の目安
起床
朝食
おやつ
昼食
昼寝
おやつ
夕食
時　分頃
時　分頃
時　分頃
時　分頃
時　分頃
時　分頃
時　分頃
就寝
時　分頃
注意事項
・シッターの指名はできません。
・コンロ・IH等を用いた調理は行えません。(電子レンジの温めのみ可)
・日時や条件によっては手配が不可能な場合があります。
・ご利用状況の確認等を目的として訪問させていただく場合があります。
・自己負担金に滞納がある場合は、ご利用いただくことができません。
・利用の終了時には申請者が報告書にサインをして下さい。
・投薬を含め、医療に関する援助はいたしません。
※担当部署利用欄
自己負担金
円